腸漿肌層膀胱擴大術(shù)治療神經(jīng)原性膀胱的臨床應(yīng)用分析

劉碧健

重慶市合川區(qū)婦幼保健院外科 重慶 401520

神經(jīng)原性膀胱主要指神經(jīng)原膀胱尿道功能出現(xiàn)障礙，包括下尿路功能障礙與括約肌功能障礙，主要由神經(jīng)病變所引起，常見于小兒泌尿外科，致病原因包括先天性脊髓發(fā)育不良、盆腔神經(jīng)損傷等［1］。據(jù)相關(guān)報告顯示，當(dāng)前大部分醫(yī)學(xué)研究者習(xí)慣選用膀胱擴大術(shù)對該疾病進行治療，一方面能夠改善患者的膀胱功能，另一方面，可起到保護腎臟的作用［2］。為進一步分析腸漿肌層膀胱擴大術(shù)治療神經(jīng)原性膀胱患者的臨床效果，我院對近年來收治的20例患兒進行分析，現(xiàn)整理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009-09-2011-09在我院接受治療的40例神經(jīng)源性膀胱患者為研究對象，男26例，女14例；年齡4～16歲，平均（7.6±2.1）歲；其中隱性脊柱斷裂者11例，脊髓脊膜膨出者27例，椎管內(nèi)腫塊切除術(shù)2例。所有納入研究的對象術(shù)前均表現(xiàn)為不同程度的尿失禁，其中30例患者合并大便失禁。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查：手術(shù)前對所有患者行基本的尿常規(guī)、腎功能等實驗室檢查。有泌尿系統(tǒng)感染的患者行抗生素治療，在感染得到控制后，實施手術(shù)治療。使用尿動力學(xué)儀器對患者行尿動力學(xué)檢測，均提示有低順應(yīng)性、小容量的反射亢進型神經(jīng)原膀胱。尿道充盈期可明顯觀察到患兒逼尿肌出現(xiàn)無抑制性收縮反應(yīng)，且排尿期患者逼尿肌無法自主收縮（尿流動力學(xué)檢查結(jié)果如圖1）。并對所有患者實施泌尿超聲及膀胱造影檢測。其中10例提示有雙側(cè)輸尿管擴張及腎積水表現(xiàn)，膀胱殘余尿量在0～155mL，且膀胱壁較粗糙，呈球狀。3例患者單側(cè)有輸尿管擴張表現(xiàn)，余27例膀胱頸區(qū)域明顯低于其雙側(cè)閉孔上端的連接部分，且其乙狀結(jié)腸與直腸彎曲于盆腔內(nèi)部，經(jīng)檢測提示其盆底肌肉松弛現(xiàn)象比較明顯。

圖1 尿流動力學(xué)檢查結(jié)果

1.2.2 手術(shù)方法：對所有患者實施去黏膜回腸漿肌層膀胱擴大術(shù)。從患者距回盲部分25cm左右處取其回腸30cm左右，作環(huán)形切口，保留腸漿肌層黏膜，分離黏膜與基層下端部分，除去黏膜層，切斷腸管部分黏膜與其黏膜下層。制作筒狀去黏膜肌層補片，并進行縫合處理。從其膀胱中端部分將膀胱體切開，取部分病理組織進行檢查。將制作好的補片迅速縫合于患者膀胱切開處。對盆底松弛患者則同時實施雙側(cè)盆底懸吊術(shù)。從其股骨小轉(zhuǎn)子止點處切斷其骼腰肌鍵部分，充分暴露雙側(cè)骼腰肌，同時注意切勿損傷骼腰肌附近神經(jīng)及血管，將其遠(yuǎn)端置入盆腔內(nèi)部，并將雙側(cè)止點與膀胱直腸窩部分的會陰體進行縫合，提高患者的盆底肌。術(shù)后對所有患者實施擴尿道訓(xùn)練。

1.3 評價指標(biāo) 對所有患者隨訪調(diào)查2a。調(diào)查內(nèi)容包括：（1）患兒的主觀癥狀表現(xiàn)，選用尿失禁調(diào)查量表［3］進行評分。（2）尿流動力學(xué)情況，實施尿流動力學(xué)檢查，評估手術(shù)治療的效果。（3）行泌尿超聲及造影檢查，評價患者的術(shù)后恢復(fù)情況。（4）實驗室常規(guī)檢測，記錄患者并發(fā)癥產(chǎn)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進行分析和處理，計數(shù)資料以率（%）表示，組間對比進行χ2檢驗；計量資料采?。ā纒）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后尿流動力學(xué)檢測結(jié)果對比 術(shù)后所有患者膀胱順應(yīng)性、最大容量相較手術(shù)前有明顯上升，術(shù)后充盈期患者末逼尿肌壓較手術(shù)前有所降低，手術(shù)前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）見表1。

表1 患者手術(shù)前后尿流動力學(xué)檢測結(jié)果對比 （±s）

表1 患者手術(shù)前后尿流動力學(xué)檢測結(jié)果對比 （±s）

時間 n 最大膀胱容量（L） 順應(yīng)性（L／kPa） 充盈末逼尿肌壓（kPa）手術(shù)前40 0.133±0.057 0.036±0.015 4.862±2.282手術(shù)后40 0.256±0.055 0.102±0.033 2.402±0.795 t值- 4.128 6.746 4.217 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 手術(shù)前后患者尿失禁評分對比 手術(shù)后患者尿失禁評分為（7.7±2.4）分，顯著低于手術(shù)前尿失禁評分（18.2±1.1）分，手術(shù)前后對比差異顯著（t＝14.698，P＜0.05）。

2.3 手術(shù)治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況 40例患者經(jīng)手術(shù)治療后，尿失禁癥狀基本消失15例（37.5%），其中21例（52.5%）臨床中癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，4例（10.0%）癥狀無明顯緩解，與術(shù)前相比，患者恢復(fù)情況明顯好轉(zhuǎn)。其中4例術(shù)后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染并發(fā)癥，在給予抗生素治療后，癥狀得到明顯控制。

3 討論

膀胱擴大術(shù)屬于當(dāng)前臨床上常用的治療逼尿肌反射型神經(jīng)原性膀胱的手術(shù)方法。一般手術(shù)材料包括乙狀結(jié)腸、回腸、胃等［6］，由于在空腸狀態(tài)下，患者排空速度較快，較易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，引起酸中毒現(xiàn)象，因此不可將其作為制備膀胱補片的材料。有相關(guān)文獻報告提示，通過在動物實驗中應(yīng)用腸管及腸漿肌層擴大膀胱，其收縮性能較優(yōu)，與人體正常膀胱的收縮性基本一致。同時也有大量研究證實，針對低順應(yīng)性、小容量的神經(jīng)原性膀胱患者選用腸漿肌層擴張術(shù)治療，能夠有效改善患者的臨床癥狀，解除其膀胱障礙［7］。但原始的膀胱擴大術(shù)中主要將胃腸道作為材料，術(shù)后患者膀胱內(nèi)可能殘留消化道的黏膜，可能誘發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，導(dǎo)致患者水電解質(zhì)失衡。因此，必須應(yīng)用彈性較好的自體組織作為膀胱擴張術(shù)的材料。適量移植患者腸漿肌層部分的組織，將其漿肌層的回腸用作手術(shù)補片，能夠達到保守治療的效果，同時可充分保留患者腸道平滑肌的順應(yīng)性，確保補片能夠具備較優(yōu)的血液供應(yīng)效果。且由于漿肌層回腸補片與患者的膀胱神經(jīng)相似，因此，可作為理想的膀胱擴大材料。

總之，一般行膀胱擴大術(shù)的基本要求為確保接受手術(shù)治療后患者的膀胱儲尿功能能夠得到改善或恢復(fù)正常。主要遵循恢復(fù)患者膀胱低內(nèi)壓、高容量的基本原則。在本組研究中，通過對所有患者行腸漿肌層膀胱擴大術(shù)后，相較手術(shù)前，患者的最大膀胱容量與順應(yīng)性明顯提升，且充盈期末逼尿肌壓顯著降低，有效解除了患者的痙攣性收縮表現(xiàn)，實現(xiàn)了高壓低容的要求。同時也進一步證實，在神經(jīng)原性膀胱患者中選用腸漿肌層膀胱擴大術(shù)，治療效果較優(yōu)，且并發(fā)癥少，值得推廣。

［1］林建群，詹淑君，蔡雋燕，等.乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù)治療神經(jīng)源性低順應(yīng)性膀胱的療效［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（15）：2 390-2 392.

［2］李佳怡，薛蔚，黃翼然，等.膀胱擴大術(shù)治療神經(jīng)源性小容量低順應(yīng)性膀胱［J］.臨床泌尿外科雜志，2010，25（12）：954-957.

［3］方烈奎，張澤鍵，楊江根，等.乙狀結(jié)腸膀胱擴大成形術(shù)治療氯胺酮所致膀胱攣縮［J］.中華泌尿外科雜志，2010，31（7）：471-474.

［4］遠(yuǎn)麗，徐青，廖利民，等.乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù)后脊髓損傷患者的排便狀況變化［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（12）：842-844.

［5］原艷麗，范應(yīng)中，張謙，等.神經(jīng)源性膀胱患兒回腸漿肌層膀胱擴大術(shù)后長期隨訪［J］.實用兒科臨床雜志，2011，26（2）：146-147.