CT灌注成像聯(lián)合數字減影血管造影在頸內動脈系統(tǒng)腦梗死中的診斷價值

黃 勝

重慶奉節(jié)縣人民醫(yī)院放射科 奉節(jié) 404600

腦梗死是中老年人常見疾患，占腦卒中的70%～80%以上，又以頸內動脈系統(tǒng)梗死常見，由于頸內動脈供應幕上腦組織，發(fā)生梗死會導致患者出現(xiàn)嚴重的臨床后果［1］。因此，采用合理的檢查方法早期發(fā)現(xiàn)病變是采取積極治療措施的基礎。CT灌注成像是一種CT功能成像，可反應組織血流灌注狀態(tài)。數字減影血管成像是血管檢查的金標準，能夠動態(tài)觀察血管的形態(tài)及血流狀態(tài)［2］。本文通過分析60例頸內動脈系統(tǒng)腦梗死患者影像學資料，探討CT灌注成像聯(lián)合數字減影血管造影在頸內動脈系統(tǒng)腦梗死中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012-01-2014-01我院神經內科診治的頸內動脈系統(tǒng)腦梗死患者60例為研究對象，男36例，女24例，年齡35～74歲，平均（63.7±9.6）歲。納入標準：初次發(fā)病，發(fā)病至入院時間≤12h；根據臨床表現(xiàn)及影像學檢查確診，符合急性腦梗死診斷標準［3］；影像學檢查顯示腦內明確的病灶，均位于頸內動脈供血區(qū)；臨床資料完整；符合知情同意原則；經院倫理委員會批準。排除標準：惡性腫瘤；急性炎癥；脫髓鞘病變；腦血管畸形；嚴重肝、腎臟功能不全；凝血功能障礙；碘造影劑過敏；不能配合研究者；死亡病例。

1.2 臨床表現(xiàn) 60例患者中，存在肢體運動及感覺障礙36例，言語不清8例，失語7例，視覺功能異常5例，存在意識障礙4例。

1.3 研究方法 檢查前向患者及其家屬介紹CT灌注及血管造影檢查方法及注意事項，并行碘過敏試驗。

1.3.1 CT灌注掃描：首先經外周靜脈建立靜脈通道。螺旋CT檢查設備選擇PHILIPS 64排Brilliance CT，首先行顱腦平掃，而后行CT灌注掃描。掃描參數如下：電壓80kV，電流150mAs，層厚5.0mm，矩陣512×512，共16層。經外周靜脈注射含碘造影劑80mL（歐乃派克影，370mg I／mL），采用高壓注射器，團注，速度4mL／s。掃描自注射造影劑同時開始，曝光次數13次，總掃描時間52s。

將CT數據傳輸至后處理工作站，采用全腦灌注分析軟件及AXIOM Artis dTA Detector System分析CT數據，測量腦梗死病變及對側正常組織相關參數，包括血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時間（MTT）。

1.3.2 血管造影檢查：檢查設備選用西門子數字減影X光機，檢查前禁飲食至少4h?；颊唧w位取仰臥位，腹股溝常規(guī)消毒后于下方2cm左右股動脈處行局麻做Seldinger穿刺，隨后置入5F鞘，將pigtail導管通過鞘置入主動脈弓，以15～20mL／s速度注射30mL造影劑首先主動脈弓進行造影，再以單彎導管或獵人頭導管依次檢查雙側頸總動脈、頸內動脈及大腦前中動脈。血管狹窄程度診斷標準：輕度狹窄（0～29%）、中度狹窄（30%～69%）、重度狹窄（70%～99%）及完全閉塞（100%）。

1.4 觀察指標 觀察頸內動脈系統(tǒng)腦梗死患者CT灌注成像及數字減影血管造影特征，分析腦內病變與責任動脈影像學表現(xiàn)的相關性。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件包，計量資料以均數±標準差（±s）表示，選擇t檢驗，計數資料以率（%）表示，選擇χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CT平掃及CT灌注成像特征 60例患者中，CT平掃顯示47例存在明確的腦內病變，呈斑點狀、斑片狀或大片狀低密度，邊界模糊。另13例CT未顯示明確病灶。60例患者CT灌注圖像均顯示明顯異常。肉眼觀察，病變部位與對側存在顯著差異。經量化分析，與健側比較，腦梗死病變區(qū)CBV、CBF均顯著降低，MTT顯著升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各ROI主要CT灌注參數比較 （±s）

表1 各ROI主要CT灌注參數比較 （±s）

注：與對照區(qū)相比，aP＜0.05，與半暗帶區(qū)相比，bP＜0.05

部位 CBV（ml／100g）CBF（ml／100g·min）MTT（s）腦梗死區(qū) 2.42±0.78b11.38 ±3.62 ab17.63 ±4.34 ab健側對照區(qū)2.75±0.91 63.28±13.45 4.65±1.23

2.2 數字減影血管造影特征 60例患者中，存在動脈狹窄52例（86.7%），其中單發(fā)15例，多發(fā)37例，共顯示狹窄180處。具體分布：頸總動脈15處（8.3%），頸內動脈顱外段20處（11.1%），頸內動脈顱內段35處（19.4%），大腦中動脈70處（38.9%）大腦前動脈502處（27.8%）；以大腦中動脈狹窄比例最高，其次為大腦前動脈，頸總動脈比例最低。

2.3 CT灌注成像與數字減影血管造影結果的關系 60例患者中，45例（75.0%）患者CT灌注成像病灶區(qū)與數字減影血管造影顯示責任血管相一致，7例（11.7%）CT灌注成像病灶區(qū)與數字減影血管造影病變血管不一致，8例（13.3%）未顯影血管異常。

3 討論

頸內動脈由頸總動脈發(fā)出，在顱內分為大腦前動脈及大腦中動脈，供應幕上除丘腦、胼胝體壓部、枕葉及部分顳葉之外的大部分腦組織，如發(fā)生血流減少或降低，會引起腦組織缺血缺氧，導致腦梗死等嚴重臨床后果。由于常規(guī)顱腦CT平掃對6h內的急性缺血性腦卒中不敏感，CT圖像多表現(xiàn)為無明顯異常，漏診率很高［4］。

CT灌注成像是一種CT功能成像，可反應掃描部位組織的血流灌注情況。研究認為，其對組織血流灌注情況的顯示具有較高的可靠性，與病理學研究具有較好的一致性［5］。CT灌注成像的原理為經靜脈團注含碘造影劑后，通過對感興趣區(qū)多次的連續(xù)動態(tài)掃描，CT灌注成像能夠獲得感興趣區(qū)內每一像素的血流灌注情況，并能通過后處理得到其時間-密度曲線（TDC），計算出CBV、CBF、MTT等血流動力學參數［6-7］。在腦梗死的診斷中，CT灌注成像能夠清晰顯示腦梗死病變的存在，重建圖像中，肉眼觀即可顯示病變區(qū)灌注異常。經量化分析，更能夠顯示病變部位血流灌注參數的異常。與常規(guī)CT平掃比較其優(yōu)勢明顯，首先，可早期顯示病變的存在，病變的部位、數量及大體形態(tài)特征。其次，可量化顯示血流灌注參數的變化，具有客觀性。本研究中，60例患者CT灌注圖像均顯示明顯異常，與健側比較，腦梗死病變區(qū)CBV、CBF均顯著降低，MTT顯著升高，說明CT灌注圖像對腦梗死患者血流灌注異常十分敏感，且可客觀、準確的顯示其特征。研究認為，常規(guī)影像學檢查只能從形態(tài)學角度顯示病變，但CT灌注成像能夠從病理生理學角度反應病變組織功能改變。也有學者研究發(fā)現(xiàn)，在腦缺血發(fā)生的30min內，CT灌注成像即可顯示腦組織灌注的異常。

數字減影血管造影的原理為在注入造影劑前、后分別對病變部位攝取X線圖像，經計算機后處理系統(tǒng)對圖像進行減影處理，減除重疊的組織信息，即可得到掃描范圍內感興趣血管的圖像［8-9］。其優(yōu)勢在于圖像清晰，對比度高，可多方位、多角度動態(tài)觀察。對血管腔內病變的顯示最為清晰，并可介導行血管內介入治療，使血管再通［10］。目前，數字減影血管造影是各部位血管檢查的金標準。本文共52例（86.7%）患者存在動脈狹窄，以大腦中動脈狹窄比例最高，頸總動脈比例最低。對兩種檢查結果進行綜合分析，結果顯示45例（75.0%）CT灌注成像病灶區(qū)與數字減影血管造影顯示責任血管相一致。提示兩種檢查方法具有很高的一致性，綜合兩種檢查結果，不但可以早期發(fā)現(xiàn)腦內病變的存在，并可顯示責任血管，有助于指導臨床診療。

綜上所述，頸內動脈系統(tǒng)腦梗死十分常見，應用CT灌注成像能夠早期發(fā)現(xiàn)腦內病變的存在，并可行量化分析。數字減影血管造影則可清晰顯示責任血管，兩者聯(lián)合應用可優(yōu)勢互補，從而指導臨床診療。

［1］殷云志，陳燕浩，金朝林，等.CT動脈成像在頸動脈斑塊特征與缺血性腦血管病風險因素相關性的分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2013，29（10）：1 616-1 618.

［2］劉新峰.急性腦梗死的靜脈溶栓與血管內再通治療［J］.中華神經科雜志，2013，46（11）：721-724.

［3］孫旭文，高曉玉，李冰，等.單側頸內動脈嚴重狹窄或閉塞患者的側支循環(huán)開放及其與腦梗死的關系［J］.中華神經科雜志，2012，45（7）：498-499.

［4］楊帆，時惠平，史文倩，等.全腦CT灌注聯(lián)合血管成像在評價短暫性腦缺血發(fā)作中的應用［J］.中華放射學雜志，2013，47（11）：988-992.

［5］旃培艷，張臨洪，徐武平，等.短暫性腦缺血發(fā)作后短期腦卒中的危險因素及腦動脈狹窄的特點［J］.中國老年學雜志，2013，33（24）：6 265-6 266.

［6］暴黨振，王鶴，暴煥英，等.小覆蓋范圍CT灌注成像對急性大腦中動脈供血區(qū)腦卒中的評價［J］.中華老年心腦血管病雜志，2012，14（4）：411-413.

［7］Finlayson O，John V，Yeung R，et al.Interobserver agreement of ASPECT score distribution for noncontrast CT，CT angiography，and CT perfusion in acute stroke［J］.Stroke，2013，44（1）：234-236.

［8］林小慧，劉開祥，齊立，等.不同年齡組腦梗死患者腦動脈狹窄分布的DSA分析［J］.腦與神經疾病雜志，2012，20（3）：198-200.

［9］殷志峰，瞿寶進，焦德讓，等.缺血性腦血管病DSA分析［J］.介入放射學雜志，2012，21（6）：451-455.

［10］徐方元，陳爽，關穎，等.多層螺旋CT腦灌注成像與血管成像聯(lián)合評價頸動脈狹窄性短暫性腦缺血發(fā)作［J］.中國醫(yī)學影像技術，2011，27（7）：1 370-1 373.