影響基底節(jié)腦出血預(yù)后因素分析

張海軍 黃利娜 劉關(guān)政 張圣旭 曹培超 鄭光明 李革軍

河南開(kāi)封市第一人民醫(yī)院 開(kāi)封 475000

1 資料和方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 所納入病例均為基底節(jié)腦出血患者，病因均為高血壓引起，并排除外傷或動(dòng)脈瘤等其他因素，并經(jīng)過(guò)頭顱CT確診。其中男172例，女114例；年齡20～90歲，平均（54±12）歲；均為急性起病。出血量按多田公式計(jì)算，出血量（mL）＝π／6×血腫最大長(zhǎng)軸（cm）×血腫短軸（cm）×CT血腫層面數(shù)（層厚1cm）。

1.2 預(yù)后 將預(yù)后分為4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈指臨床癥狀全部消失，不遺留任何運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙；好轉(zhuǎn)為患者的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙明顯好轉(zhuǎn)，可遺留部分運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙；未愈指出院時(shí)患者的臨床癥狀和體征與人院時(shí)比較無(wú)明顯改善和（或）加重，包括少數(shù)放棄治療而自動(dòng)出院的患者；死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況 286例基底節(jié)腦出血患者，入院后手術(shù)患者226例，保守治療60例，所有患者給予脫水降顱壓、活化腦細(xì)胞藥物預(yù)防腦血管痙攣、控制血壓平穩(wěn)，預(yù)防和控制肺部感染、并發(fā)癥防治等治療措施，持續(xù)觀察30d為預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判時(shí)間，痊愈和好轉(zhuǎn)為預(yù)后良好，未愈和死亡為預(yù)后不良。

2.2 影響預(yù)后的主要因素 患者預(yù)后與病人的年齡高低、GCS評(píng)分高低、血腫大小、中線移位、瞳孔變化、環(huán)池受壓，入院血糖及白細(xì)胞數(shù)、治療方式有關(guān)，該幾項(xiàng)參數(shù)P值均＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但性別及入院時(shí)體溫，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1、2。

3 討論

判斷基底節(jié)腦出血的預(yù)后影響因素甚多，除了常規(guī)性別，年齡高低，GCS計(jì)分高低、血腫量大小、中線移位情況、瞳孔變化及意識(shí)狀態(tài)，入院時(shí)血糖情況及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等均對(duì)患者預(yù)后起著重要作用。（1）統(tǒng)計(jì)顯示年齡大小與患者病死率關(guān)系密切，高齡患者，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，與高齡患者的重要臟器功能及并發(fā)癥等有關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道稱［1］年齡是腦出血短期預(yù)后和遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素。（2）1974年Teasdale提出了腦外傷昏迷評(píng)分（GCS）法，是目前被公認(rèn)的評(píng)估患者傷情及預(yù)后較科學(xué)的方法，該評(píng)分也適用于基底節(jié)區(qū)腦出血，GCS評(píng)分也能較準(zhǔn)確反映基底節(jié)腦出血患者的病情，也是判斷基底節(jié)腦出血患者預(yù)后的重要指標(biāo)。另Daniel等［2］也提出GCS評(píng)分跟高血壓腦出血的病死率密切相關(guān)，因此GCS評(píng)分可作為基底節(jié)區(qū)腦出血預(yù)后評(píng)估的獨(dú)立因素。在本研究中，GCS評(píng)分＜8分與GCS評(píng)分＞8分的患者進(jìn)行比較，病死率顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），GCS評(píng)分愈低，病死率愈高。（3）中線移位和環(huán)池受壓對(duì)預(yù)后影響也較大，由于基底節(jié)區(qū)血腫機(jī)械性壓迫鄰近重要腦組織，合并繼發(fā)性腦水腫出現(xiàn)，可引起腦干繼發(fā)損害。本研究中，較重患者，尤其是中線結(jié)構(gòu)移位明顯，環(huán)池受壓較明顯患者，病死率較高。與中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位、環(huán)池受壓不明顯患者比較，差異有顯著意義（P＜0.01），尤其環(huán)池雙側(cè)受壓，其病死率更高。（4）血腫量大小及是否破入腦室，被認(rèn)為是明顯影響基底節(jié)區(qū)腦出血預(yù)后的重要影響因素。Nilsson等［3］報(bào)道，血腫量＞60mL患者的病死率是血腫量＜30mL患者的3.6倍。因此認(rèn)為血腫量的大小能直接影響預(yù)后，血腫量越大，中線結(jié)構(gòu)移位越明顯，病死率越高。另基底節(jié)腦出血破入腦室較為常見(jiàn)，破入腦室后影響腦脊液的循環(huán)，易引起急性梗阻性腦積水或腦血管痙攣，顱內(nèi)壓增高，影響患者預(yù)后，有研究表明［4］腦出血破入腦室是影響患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立因素。出血破入腦室患者與未破入腦室患者相比，病死率明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（5）中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及血糖水平，對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血預(yù)后較明顯影響，顱內(nèi)壓升高可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使血漿皮質(zhì)醇和兒茶酚胺明顯增高，引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，汪立平等［5］觀察認(rèn)為外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與腦出血血腫大小有顯著相關(guān)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)越高，病死率越高。腦出血后血糖升高是一種應(yīng)激反應(yīng)，血糖＞7.8mmol／L是預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素，血糖每升高1mmol／L就會(huì)顯著增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前不同白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血糖患者的預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，基底節(jié)區(qū)腦出血外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血糖水平與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血糖值越高，患者預(yù)后越差。（6）基底節(jié)腦出血手術(shù)治療我院常用為開(kāi)顱血腫清除術(shù)和以鉆顱或輔以溶解酶引流為代表的微創(chuàng)血腫清除術(shù)，有病例報(bào)道認(rèn)為開(kāi)顱手術(shù)治療并不優(yōu)于鉆顱外引流手術(shù)，但對(duì)于腦血腫體積較大并形成腦疝的年輕患者，開(kāi)顱血腫清除可能是挽救生命的一個(gè)有效方法。有報(bào)道［6］，觀察了3 986例高血壓腦出血患者該報(bào)道研究認(rèn)為微創(chuàng)血腫清除技術(shù)療效較內(nèi)科治療和開(kāi)顱血腫清除術(shù)要好。我院通過(guò)對(duì)236例基底節(jié)區(qū)出血量在20～30mL患者進(jìn)行經(jīng)額微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)和保守治療比較，顯示經(jīng)額鉆顱引流術(shù)組好轉(zhuǎn)率明顯優(yōu)于保守組，病殘率明顯小于保守組，經(jīng)過(guò)鉆孔血腫外引流微創(chuàng)手術(shù)治療，能顯著改善少量基底節(jié)區(qū)腦出血患者的預(yù)后。對(duì)于出血形成腦疝者，及時(shí)開(kāi)顱血腫清除加去骨瓣減壓能明顯提高患者生存率及減少致殘率，及時(shí)選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及治療方法，是提高基底節(jié)出血患者預(yù)后的關(guān)鍵。

本文通過(guò)我院基底節(jié)腦出血患者影響預(yù)后的幾種常見(jiàn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，明確了對(duì)基底節(jié)腦出血后出現(xiàn)的一些病理生理變化對(duì)患者預(yù)后意義，本研究可通過(guò)這些參數(shù)早期預(yù)判患者的預(yù)后，并提倡出血后產(chǎn)生繼發(fā)性病理生理?yè)p害前積極鉆孔或開(kāi)顱手術(shù)及相關(guān)治療，可明顯降低患者病死率及病殘率，使一些患者獲益，可以指導(dǎo)我們合理有效的科學(xué)治療，可提高患者生存率及改善預(yù)后有重要的意義。

表1 各種參數(shù)與預(yù)后的關(guān)系

表2 各種參數(shù)與預(yù)后的關(guān)系

［1］Roquer J，Rodríguez Campello A，Gomis M，et al.Previous antiplatelettherapy is an independent predictor of 30-day mortality after spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage［J］.J Neurol，2005，252（4）：412-416.

［2］Daniel AG，Gustavo P，Mario DN.Predicting Mortality in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage can Modification to Original Score Improve the Prediction J［J］.Stroke，2006，37（4）：1 038-1 044.

［3］Nilsson OG，Lindgren A，Brandt L，et a1.Prediction of death in patients with primary intracerebral hemorrhage：aprospective study of a defined population［J］.J Neurosurg，2002，97（3）：531-536.

［4］Togha M，Bakhtavar K.Factors associated with in-hospital mortality following intracerebral hemorrhage：a three-year study in Tehran［J］.BMC Neurol，2004，4（1）：9.

［5］汪立平，包仕堯，王運(yùn)良.高血壓腦出血急性期白細(xì)胞反應(yīng)及臨床意義［J］.河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2003，6（5）：11-12.

［6］陳勇，覃川，楊秀江，等.中少量高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療的療效分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（14）：1 419-1 421.