吞咽功能訓(xùn)練操應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者的效果觀察

詹小理，張 垣 ，陳麗莉

（1.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州325000；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

※康復(fù)護(hù)理

吞咽功能訓(xùn)練操應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者的效果觀察

詹小理1，張 垣2，陳麗莉1

（1.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州325000；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為22%～65%[1]，吞咽障礙易導(dǎo)致患者飲水嗆咳、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良及脫水等并發(fā)癥，需盡早恢復(fù)患者的攝取—吞咽功能，以補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)和水分預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。吞咽障礙目前尚無特效的藥物治療，吞咽功能訓(xùn)練已成為吞咽障礙治療的最主要手段，而且訓(xùn)練越早期效果越好，早期訓(xùn)練能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性或修復(fù)能力，并可防止口腔及咽部肌群廢用性萎縮[2]。吞咽功能訓(xùn)練操是對(duì)吞咽功能障礙患者進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范化的吞咽器官運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，使遭到破壞的運(yùn)動(dòng)反射弧在良好條件刺激下重新建立起來，從而使原來喪失的運(yùn)動(dòng)功能重新獲得運(yùn)動(dòng)的能力，加速吞咽肌力的恢復(fù)[3]。我院對(duì)腦卒中吞咽障礙患者編制吞咽功能訓(xùn)練操進(jìn)行規(guī)范化訓(xùn)練，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年5月—2014年6月選取我院康復(fù)科腦卒中吞咽障礙患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；（2）有飲水嗆咳、進(jìn)食困難等表現(xiàn)，吞咽反射存在；（3）意識(shí)清楚，伴有不同程度的吞咽障礙及運(yùn)動(dòng)障礙，能配合護(hù)士進(jìn)行吞咽訓(xùn)練；（4）生命體征穩(wěn)定，無聽力障礙，無嚴(yán)重癡呆、精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并中重度認(rèn)知障礙或失語癥；（2）并發(fā)心肌梗死或合并嚴(yán)重肝腎功能障礙。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取腦卒中吞咽障礙患者80例，按就診先后順序進(jìn)行編號(hào)，單數(shù)為觀察組，雙數(shù)為對(duì)照組，每組各40例。對(duì)照組年齡（64.8±7.0）歲，男23例，女17例；受教育程度：大專及以上5例，高中或中專12例，初中及以下23例；疾病類型：腦出血15例，腦梗死25例；采用Gugging吞咽功能評(píng)估表(Gugging Swallowing Screen，GUSS)評(píng)估患者吞咽障礙程度[4]，吞咽功能得分（11.0±1.2）分。 觀察組年齡（65.5±6.7）歲，男 21 例，女 19 例；受教育程度：大專及以上3例，高中或中專13例，初中及以下24例；疾病類型：腦出血18例，腦梗死22例；吞咽功能得分（11.8±1.0）分。兩組患者年齡、性別、受教育程度、疾病類型、吞咽障礙程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 由責(zé)任護(hù)士及康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行個(gè)體階段性常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，于入院后第2天開始訓(xùn)練，具體步驟包括5方面[5]（1）張口運(yùn)動(dòng)：囑患者盡量張口包裹，然后放松；（2）唇運(yùn)動(dòng)：包括閉唇、上臺(tái)唇角、撅嘴運(yùn)動(dòng)；（3）舌運(yùn)動(dòng)：康復(fù)師用紗布患者舌頭，牽拉舌頭向各方向進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并指導(dǎo)患者向上、下、左、右、前、后各方向的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；（4）發(fā)音訓(xùn)練：先進(jìn)行單音、單字訓(xùn)練，讓患者從“你、我、他”開始每字每次2遍，通過張、閉口訓(xùn)練，聲門開閉能促使口唇、肌肉運(yùn)動(dòng)和增強(qiáng)聲門的閉鎖功能；（5）使用冰水棉簽刺激軟腭、咽后壁及舌根，同時(shí)囑患者配合練習(xí)吞咽動(dòng)作。每天訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練30 min，持續(xù)訓(xùn)練2周。

1.2.2 觀察組 由責(zé)任護(hù)士及康復(fù)師組成授課小組成員，對(duì)患者授課后進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練操鍛煉。成立授課小組成員，授課小組成員有4名，主治醫(yī)生和副主任醫(yī)師各1名，主管護(hù)師2名，小組成員均在康復(fù)科工作8年以上。授課地點(diǎn)為康復(fù)訓(xùn)練中心示教室，授課內(nèi)容包括吞咽困難的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防、康復(fù)及自我護(hù)理等知識(shí)，吞咽障礙并發(fā)癥的預(yù)防知識(shí)教育,吞咽訓(xùn)練的重要性,吞咽訓(xùn)練的方法及注意事項(xiàng)，并指導(dǎo)家屬如何協(xié)助患者進(jìn)行鍛煉。制定吞咽功能訓(xùn)練操，經(jīng)康復(fù)師共同商討后將吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練操編為4節(jié)[6]，患者入院當(dāng)天采用Gugging吞咽功能評(píng)估表進(jìn)行吞咽功能評(píng)分記錄，于入院后第2天開始吞咽功能訓(xùn)練操，每天訓(xùn)練2次，每次30 min，持續(xù)訓(xùn)練2周。每次訓(xùn)練時(shí)播放廣播體操作為背景音樂，由授課小組成員帶領(lǐng)患者隨廣播節(jié)奏一起訓(xùn)練，具體方法如下[6]。第1節(jié)頰肌訓(xùn)練：（1）將口張開至最大，維持4節(jié)拍再放松；（2）將下頜分別移至左右邊，各維持4節(jié)拍；（3）閉嘴鼓腮，再做空氣快速在左右面頰內(nèi)活動(dòng)，各維持4節(jié)拍；（4）輕柔按摩咬肌維持8節(jié)拍。第2節(jié)舌肌訓(xùn)練：（1）將舌頭盡量伸出口外，再盡量縮回，各維持4節(jié)拍；（2）伸出舌頭，用壓舌板壓著舌尖對(duì)抗力維持8節(jié)拍；（3）舌尖伸向左唇角，與壓舌板抗力維持8節(jié)拍；（4）舌尖伸向右唇角，與壓舌板抗力維持8節(jié)拍。第3節(jié)咽喉肌訓(xùn)練：（1）經(jīng)鼻咽深吸氣后維持閉氣4節(jié)拍,再緩慢呼氣維持4節(jié)拍；（2）再次經(jīng)鼻咽深吸氣后維持閉氣4節(jié)拍，再緩慢呼氣維持4節(jié)拍；（3）深吸氣后維持閉氣4節(jié)拍，突然喊“啊”4節(jié)拍;（4）深吸氣后維持閉氣4節(jié)拍，再用力咳嗽4節(jié)拍。第4節(jié)呼吸機(jī)訓(xùn)練：（1）用鼻吸氣時(shí)腹部膨脹維持4節(jié)拍，以口呼氣腹部凹陷維持 4節(jié)拍；（2）以鼻吸氣，縮唇發(fā)“f”，總維持 8節(jié)拍；（3）再次以鼻吸氣，縮唇發(fā)“f”，總維持 8 節(jié)拍；（4）雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)和屏氣，再突然松手呼氣發(fā)聲，總維持8節(jié)拍；每4節(jié)吞咽功能訓(xùn)練操完成后，休息5 min，再重復(fù)4節(jié)動(dòng)作。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能訓(xùn)練依從性評(píng)定 由康復(fù)科授課小組成員自行設(shè)計(jì)問卷評(píng)價(jià)功能鍛煉依從性，參照腦卒中患者功能鍛煉指南[7]，問卷包括吞咽功能參與訓(xùn)練依從性（7個(gè)條目）、效果監(jiān)測(cè)依從性（3個(gè)條目）、主動(dòng)學(xué)習(xí)依從性 （3個(gè)條目），共3個(gè)維度13條項(xiàng)目，每個(gè)條目采用1～3級(jí)評(píng)分，按照完全依從、部分依從、不依從分別給予賦值l～3分。每個(gè)維度得分之和為總分，分值越高說明吞咽功能訓(xùn)練依從性越高。入院2周末，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練依從性評(píng)定，依從率=（依從性實(shí)際得分/依從性理論最高分×100%）。該量表的內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.809，該問卷信效度較好，說明該問卷能較好地反映腦卒中患者吞咽功能的依從水平。由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者吞咽功能訓(xùn)練2周末進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3.2 吞咽障礙程度評(píng)定 采用吞咽功能評(píng)估表，其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4，8]：由直接吞咽測(cè)試和間接吞咽測(cè)試2部分組成，直接吞咽測(cè)試共5分，包括保持警惕、主動(dòng)咳嗽和吞咽口水的初步檢查；間接吞咽測(cè)試共15分，包括液體、半固體和固體食物的吞咽情況；總計(jì)20分，依次進(jìn)行，前一步測(cè)試不滿5分的則不再進(jìn)行下一步。吞咽功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]：20分為無吞咽障礙；15～19分為輕微吞咽障礙；10～14分為中度吞咽障礙；0～9分為嚴(yán)重吞咽障礙。由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者入院時(shí)和吞咽功能訓(xùn)練2周末分別對(duì)患者進(jìn)行測(cè)試。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用±S表示，計(jì)量資料兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能訓(xùn)練依從性的比較 吞咽功能訓(xùn)練2周末觀察組吞咽功能參與訓(xùn)練依從性、效果監(jiān)測(cè)依從性、主動(dòng)學(xué)習(xí)依從性得分高于對(duì)照組（P＜0.01），觀察組吞咽功能訓(xùn)練依從率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者2周末吞咽功能訓(xùn)練依從性的比較

2.2 兩組患者吞咽障礙程度的比較 吞咽功能訓(xùn)練2周末觀察組吞咽障礙程度低于對(duì)照組（U=2.588，P=0.010），觀察組吞咽功能得分高于對(duì)照組 （t=13.904，P=0.000），見表 2。

表2 兩組患者2周末吞咽障礙程度的比較

3 討論

3.1 吞咽功能訓(xùn)練操可提高患者吞咽功能訓(xùn)練依從性 吞咽功能訓(xùn)練操通過唇、舌、咀嚼肌等吞咽肌肉群的運(yùn)動(dòng)控制，以強(qiáng)化肌群的力量和協(xié)調(diào)性，從而改善吞咽的生理功能；進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練可改善屏氣時(shí)聲帶閉鎖功能，清除咽部殘留食物，并有利于排除痰夜，防止吸入性肺炎[9]。吞咽功能訓(xùn)練操授課人員通過組織患者學(xué)習(xí)吞咽困難的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防、康復(fù)及自我護(hù)理等知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的治療信心，提高吞咽功能訓(xùn)練的認(rèn)知水平和自我效能水平，進(jìn)一步提高患者吞咽功能訓(xùn)練的依從性[10]。本研究結(jié)果顯示，吞咽功能訓(xùn)練2周末觀察組患者的吞咽功能參與訓(xùn)練依從性、效果監(jiān)測(cè)依從性、主動(dòng)學(xué)習(xí)依從性得分高于對(duì)照組 （P＜0.01），觀察組吞咽功能訓(xùn)練依從率高于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因，吞咽功能訓(xùn)練操由醫(yī)護(hù)人員帶領(lǐng)患者隨廣播節(jié)奏一起訓(xùn)練，使患者感到受尊重和溫暖，患者在輕松愉快的壞境中，主動(dòng)隨著廣播節(jié)奏接受功能訓(xùn)練，建立親密的、伙伴式護(hù)患關(guān)系，而護(hù)患關(guān)系的不同對(duì)患者功能訓(xùn)練的依從性影響很大，伙伴式護(hù)患關(guān)系的患者功能訓(xùn)練的依從性明顯高于指導(dǎo)式的護(hù)患關(guān)系[11]。

3.2 吞咽功能訓(xùn)練操減輕患者吞咽障礙程度 腦卒中患者發(fā)生吞咽功能障礙的主要原因是隨意性舌肌運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間延遲，與吞咽相關(guān)的肌肉協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)功能降低[12]。有研究報(bào)道進(jìn)食訓(xùn)練及吞咽功能的訓(xùn)練能有效優(yōu)化腦組織的殘余細(xì)胞功能，使在正常情況下未發(fā)揮作用的神經(jīng)亞細(xì)胞發(fā)揮代償功能，恢復(fù)并建立腦組織殘余細(xì)胞的功能和反饋通路,舌肌及吞咽肌群運(yùn)動(dòng)能力的訓(xùn)練可提高吞咽反射功能的靈活性，并能有效防止吞咽肌群發(fā)生廢用性萎縮[13]。由于腦卒中疾病本身對(duì)患者帶來的各種功能障礙，易導(dǎo)致患者參與訓(xùn)練的積極性和能力下降，而鍛煉依從行為的下降也將會(huì)反過來使患者身體健康狀況的進(jìn)一步惡化。讓患者以積極的態(tài)度進(jìn)行口、舌、喉、面部、呼吸等各肌群訓(xùn)練，才能有效地提高各相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng)的靈活性和協(xié)調(diào)性，更有利于患者吞咽功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，吞咽功能訓(xùn)練2周末，觀察組吞咽障礙程度低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組吞咽功能得分高于對(duì)照組（P＜0.01）。究其原因，吞咽功能訓(xùn)練操通過早期反復(fù)地訓(xùn)練口腔的舌肌和咽喉部的環(huán)咽肌，使參與吞咽肌肉群的協(xié)調(diào)性和靈活性有所改善，同時(shí)恢復(fù)和重建大腦皮質(zhì)對(duì)吞咽反射功能的控制[14]。

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Effect of Swallowing Function Exercise on Stroke Patients with Swallowing Disorder

ZHAN Xiao-li1,ZHANG Yuan2,CHEN Li-li1

目的探討吞咽功能訓(xùn)練操在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果。方法選取我科腦卒中吞咽障礙患者80例，按就診先后順序進(jìn)行編號(hào)，單數(shù)為觀察組，雙數(shù)為對(duì)照組，每組各40例。對(duì)照組給予個(gè)體階段性常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，觀察組給予吞咽功能訓(xùn)練操，觀察比較兩組患者吞咽功能訓(xùn)練依從性及吞咽障礙程度。結(jié)果吞咽功能訓(xùn)練2周末，觀察組吞咽功能參與訓(xùn)練依從性、效果監(jiān)測(cè)依從性、主動(dòng)學(xué)習(xí)依從性得分高于對(duì)照組（P<0.01），觀察組吞咽功能訓(xùn)練依從率高于對(duì)照組（P<0.05）。吞咽功能訓(xùn)練2周末，觀察組吞咽障礙程度低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組吞咽功能得分高于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論吞咽功能訓(xùn)練操能提高患者吞咽功能訓(xùn)練依從性，減輕患者吞咽障礙程度。

腦卒中患者；吞咽障礙；吞咽功能訓(xùn)練操；依從性

R473.54

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.059

2014-08-01

溫州市衛(wèi)生局計(jì)劃項(xiàng)目（2013B16）

詹小理（1979-），女，浙江溫州人，大專學(xué)歷，護(hù)師。

陳麗莉（1965-），女，浙江溫州人，碩士，主任護(hù)師，護(hù)理部主任。

方玉桂 謝文鴻]