降低食管癌根治手術患者全麻蘇醒期導管脫出率的品管圈實踐

史永霞 ，王賢裕 ，林 燕 ，劉虹梅 ，原 野 ，熊良志

（湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院 a.中心手術室；b.麻醉科；c.胸外科，湖北 十堰 442000）

【護理管理】

降低食管癌根治手術患者全麻蘇醒期導管脫出率的品管圈實踐

史永霞a，王賢裕b，林 燕a，劉虹梅a，原 野c，熊良志b

（湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院 a.中心手術室；b.麻醉科；c.胸外科，湖北 十堰 442000）

目的觀察實施品管圈在降低食管癌根治手術患者全麻蘇醒期導管脫出率的作用。方法成立品管圈，對食管癌根治手術患者全麻蘇醒期導管脫出進行原因分析，制定相應措施并實施，進行效果觀察。結果食管癌根治手術患者全麻蘇醒期導管脫出率由活動前的2.3%下降到活動后的0.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論開展品管圈活動降低了食管癌根治手術患者全麻蘇醒期導管脫出率。

食管癌；導管脫出；麻醉恢復期；品管圈

為保證安全和后續(xù)治療的有效進行，食管癌根治手術患者術畢時體內(nèi)常需留置各種導管。全麻蘇醒期患者常因疼痛、導管刺激等發(fā)生躁動[1-2]，或其他原因而導致各種導管的脫出或自行拔除等各種并發(fā)癥[2-3]，導管的意外脫出可增加患者痛苦、影響手術效果和成敗、甚至危及患者生命安全。氣管導管如脫出會導致患者喉痙攣、窒息[3];胃管和營養(yǎng)管脫出可導致吻合口瘺的發(fā)生,并喪失早期腸內(nèi)營養(yǎng)通道[4],重新置管難度、損傷吻合口的風險均很大，甚至需要重新開胸置入，大大增加了患者痛苦、醫(yī)療風險和醫(yī)療糾紛發(fā)生率；胸腹腔引流管如脫出則無法對術后滲血進行觀察和引流，不利于患者安全和創(chuàng)傷愈合；導尿管如脫出無法觀察尿量，并可引起尿潴留。為降低該類患者全麻蘇醒期導管脫出率，提高醫(yī)療和護理質(zhì)量，我院成立了品管圈 (quality control circle,QCC）小組，開展品管圈實踐，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 成立QCC小組 先發(fā)動宣傳，然后采取自愿參與原則成立QCC小組，并開會討論按照民主集中制原則將圈名定為“一心圈”，意為手術室護士和麻醉科、胸外科醫(yī)生團結一心共同為降低食管癌根治手術患者全麻蘇醒期導管脫出率而努力。圈員共12名，包括3名主任醫(yī)師，2名副主任醫(yī)師，2名副主任護師，1名主治醫(yī)師，2名主管護師，2名護師。由領導和協(xié)調(diào)能力較強的手術室護士長和麻醉科主任分別擔任圈長和副圈長，全面負責圈內(nèi)活動，并推選產(chǎn)生秘書1名，各成員進行合理分工。

1.2 選定主題 全體圈員應用頭腦風暴方法，結合食管癌根治手術患者的各種具體情況、圈員的反饋意見，羅列出工作中發(fā)現(xiàn)的所有問題，按照相似性總結出多個主題。圈員對其進行討論分析，依據(jù)重要性、迫切性、可行性、圈能力 4 個方面采用“5、3、1”評分對各主題進行評分投票[5]，最終選定平均分最高（17分）的項目為活動主題：降低食管癌根治手術患者全麻蘇醒期導管脫出率，其4個方面平均評分分別為 4.8、4.5、4.0、3.7 分。

1.3 現(xiàn)狀把握 設計食管癌根治手術患者全麻蘇醒期導管脫出不良事件登記表，內(nèi)容包括：導管留置數(shù)量和種類、脫出導管的種類及脫出原因、以及脫出后的處理方法和效果。由手術室護士和麻醉醫(yī)生填寫。選擇2013年5—9月在我院行食管癌根治術的78例患者為活動前組，2014年1—5月行食管癌根治術的83例患者為活動后組，兩組患者納入統(tǒng)計的留置導管主要包括：氣管導管、營養(yǎng)管、胃管、胸（腹）腔引流管、頸內(nèi)靜脈導管、導尿管。匯總統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)78例活動前組患者全麻蘇醒期導管共發(fā)生11例次脫出，留管總數(shù)474例次,脫出率（導管脫出例次/留管總數(shù)）為2.3%。運用柏拉圖分析數(shù)據(jù)，結合品管圈“80/20”法則[6]，發(fā)現(xiàn)患者躁動劇烈、導管固定不牢固、肢體束縛不完善3項累計百分比為81.8%，導管脫出主要原因確定此3項為改善重點。食管癌根治術患者全麻蘇醒期導管脫出的具體原因見表1。

表1 食管癌根治術患者全麻蘇醒期導管脫出原因分析

1.4 設定目標 目標值=現(xiàn)狀值－改善值=現(xiàn)狀值－現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力[6]。圈能力為 3.7÷5.0×100%=74.0%，由表1得出改善重點比例為81.8%，則本次活動目標值=2.3%－2.3%×81.8%×74.0%=0.9%，即“一心圈”活動的目標是使全麻蘇醒期導管脫出率由2.3%至少降低至0.9%。

1.5 原因分析 活動前11例次導管脫出具體情況為：因患者躁動劇烈導致氣管導管、胸腔引流管、營養(yǎng)管和胃管各脫出1例次，共計4例次；因導管固定不牢固導致頸內(nèi)靜脈導管、胃管和胸腔引流管各脫出1次，共計3例次；因肢體束縛不完善導致氣管導管和導尿管各脫出1例次，共計2例次；因醫(yī)護人員人力不足導致導尿管脫出1例次；因導管擺放不合理導致胸腔引流管脫出1例次。全體圈員針對上述導管脫出具體情況進行討論，利用魚骨圖對改善重點進行根本原因分析，并按照“80/20”原則確定要因[5]。認為患者躁動劇烈的主要原因為：麻醉蘇醒質(zhì)量欠佳，主要表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛不完善、蘇醒欠平穩(wěn)、出現(xiàn)躁動征象時觀察和處理不及時；留置的導管對患者刺激過大；患者的個體差異。導管固定不牢固的主要原因為：導管固定方法欠佳、醫(yī)護人員重視不夠。肢體束縛不完善的主要原因為：肢體束縛方法存在缺陷、護士思想重視不夠。后對上述原因進行再次調(diào)查，最終確定4個真因為：麻醉蘇醒質(zhì)量欠佳；留置的導管對患者刺激過大；導管固定方法欠佳；肢體束縛方法存在缺陷。

1.6 對策制定和實施 針對上述4個真因，所有圈員廣泛查詢并收集相關資料，使用頭腦風暴，集思廣益，制定了對策，并對其可行性、有效性、經(jīng)濟性及圈能力等進行評價，共擬定4個對策進行改善，并遵循PDCA工作程序進行對策實施與效果核查。

1.6.1 改善麻醉蘇醒質(zhì)量 針對導致麻醉蘇醒質(zhì)量欠佳的3個主要原因和現(xiàn)狀，制定了以下措施：（1）患者手術中使用8～10 g/kg足夠劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥芬太尼，并于麻醉誘導前靜脈給予選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑帕瑞昔布40 mg進行超前鎮(zhèn)痛，于關胸前靜脈注射新型阿片類鎮(zhèn)痛藥地佐辛0.1 mg/kg，保證患者完善的鎮(zhèn)痛。（2）使用新型鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物右美托咪定，患者在麻醉誘導前15 min靜脈注射右美托咪定 0.5 g/kg，然后以 0.4 g/（kg·h）劑量持續(xù)靜脈輸注至關胸前，以保證患者良好平穩(wěn)的麻醉蘇醒。（3）蘇醒期密切觀察患者躁動征象，稍有躁動加劇立即靜脈單次給予丙泊酚0.5 mg/kg防治。

1.6.2 減輕留置導管對患者刺激 主要采取以下對策：（1）術前對患者進行各種導管刺激癥狀、導管重要性等相關知識宣教。（2）導尿管上涂抹利多卡因凝膠，置管動作輕柔。（3）插雙腔氣管導管前對會厭和氣管進行充分表面麻醉，且插管時動作輕柔，減輕對患者的刺激強度。

1.6.3 改進導管固定方法 規(guī)范統(tǒng)一各種導管的固定方法：先擦拭干凈鼻腔表面，并采用帆布膠布和手術透明薄膜雙層固定營養(yǎng)管和胃管；引流管出皮膚處對應縫合2針，并均采用7號縫合線牢固套扎妥善固定引流管；荷包縫合頸內(nèi)靜脈導管周圍皮膚，打結后將尾線繞導管反復纏繞后于導管末端處打死結來固定頸內(nèi)靜脈導管。

1.6.4 改良肢體束縛方法 利用雙層繃帶制作約束帶，分別對蘇醒期所有患者肘關節(jié)、腕關節(jié)、膝關節(jié)和踝關節(jié)共4個關節(jié)進行良好安全束縛，并由醫(yī)護人員對有躁動征象患者雙肩進行適當制動。

1.7 評價方法 采用自制的食管癌根治手術患者全麻蘇醒期導管脫出不良事件登記表，對活動前后兩組患者導管脫出（任一導管非計劃移位或完全脫出計為1例次導管脫出）情況進行登記匯總和比較。

1.8 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0進行分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

QCC活動后，83例食管癌根治術患者全麻蘇醒期留管總數(shù)505例次，共發(fā)生2例次脫出，胸腔引流管和導尿管各脫出1例次，脫出率為0.4%。導管脫出率由活動前的2.3%降低至活動后的0.4%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.912，P＜0.05），且低于 0.9%的目標水平，目標達成率為136%。

3 討論

食管癌根治手術患者蘇醒期留置導管意外脫出并不頻繁發(fā)生，但由于各類導管可對患者生命安全、后續(xù)治療效果、康復預后和醫(yī)療質(zhì)量水平等產(chǎn)生重要影響，一旦發(fā)生導管脫出則后果嚴重，所以如何降低該類患者蘇醒期導管脫出率顯得重要而迫切。

品管圈是工作性質(zhì)相同或相近的人員，自發(fā)組織起來，運用品管工具，發(fā)揮集體智慧和力量，共同解決工作中的難題或提高工作品質(zhì)和效率的活動小組[6]。為實現(xiàn)降低食管癌根治手術患者全麻蘇醒期導管脫出率的目的，“一心圈”全體圈員針對導管脫出現(xiàn)狀的根本原因進行了細致而全面的討論分析，找出了4個真正原因，并制定出切實可行的有效的針對性措施。首先，針對導致麻醉蘇醒質(zhì)量欠佳的3個主要原因——鎮(zhèn)痛不完善、蘇醒欠平穩(wěn)、出現(xiàn)躁動征象時觀察和處理不及時，參考文獻[1—3，7]所提供方法并優(yōu)化方案進行臨床實踐和觀察，使用了新技術和新型藥物來保證患者完善鎮(zhèn)痛和平穩(wěn)蘇醒，改善了麻醉蘇醒質(zhì)量并大幅降低了患者躁動程度和發(fā)生率。其次，研究發(fā)現(xiàn)患者對留置導管的疼痛不適等刺激的反應強度，不僅取決于刺激的強度，還與患者的認知、心理狀態(tài)等密切相關[8-9]，為了減輕留置導管對患者刺激，不僅采取了無痛導尿和插管等降低導管刺激強度的措施，還對患者進行了各種導管重要性和刺激癥狀等相關知識的術前宣教，提高患者認知，調(diào)整其心理狀態(tài)，增強了患者保護導管的愿望和對導管的耐受能力。第三，針對以往導管固定因人而異、參差不齊的現(xiàn)狀，圈員進行討論和實踐，實現(xiàn)了對各種導管固定方法的規(guī)范和統(tǒng)一，保證了各種導管的牢固固定。最后，針對肢體束縛不完善問題，先對以往固定方法進行觀察，發(fā)現(xiàn)以往采用普通約束帶分別固定患者腕關節(jié)和踝關節(jié)時，上肢可以完全從約束帶中脫出，下肢也有很大活動度，容易使患者肢體大幅度移動而造成導管脫出，所以改用雙層繃帶制作約束帶，并對肢體4個關節(jié)進行束縛，同時由專人對患者雙肩進行制動，有效降低了肢體移動幅度。研究結果發(fā)現(xiàn)，通過上述針對性改進措施的有效實施，食管癌根治手術患者全麻蘇醒期導管脫出率由活動前的2.3%降低至活動后的0.4%，達到了預期目標，更好保證了患者安全和后續(xù)治療的順利進行，減少了患者痛苦和醫(yī)療糾紛，同時也提高了麻醉蘇醒質(zhì)量，提高了患者和外科醫(yī)生滿意度。

通過QCC活動，圈員對QCC在醫(yī)療質(zhì)量控制和改進中的運用能力得到提升。經(jīng)過QCC的整個實踐過程，增強了全體圈員工作的責任心和積極性，使圈員在臨床工作中更善于發(fā)現(xiàn)問題，更想也更有能力解決問題，同時和圈員進行溝通和協(xié)調(diào)、從而更多地利用集體智慧的能力也得到提高。這種綜合素質(zhì)的整體提高對個體以后的積極主動成長和全面發(fā)展，意義深遠。

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Application of Quality Control Circle in Reducing Incidence of Catheter Pulling-off during Recovery Period among Patients Undergoing Radical Esophageal Cancer Surgery

SHI Yong-xiaa,WANG Xian-yub,LIN Yana,LIU Hong-meia,YUAN Yec,XIONG Liang-zhib
(a.Dept.of Operation Room;b.Dept.of Anesthesiology;c.Dept.of Thoracic Surgery,Affiliated Taihe Hospital of Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,China)

ObjectiveTo study the effect of quality control circle (QCC) on reducing incidence of catheter pulling-off during recovery period among patients undergoing radical esophageal cancer surgery.MethodsAfter the establishment of QCC team,the causes of catheter pulling-off during recovery period among patients undergoing radical esophageal cancer surgery was observed and analyzed,and then the countermeasures were drew up and implemented.ResultsThe incidence of catheter pulling-off during recovery period decreased from 2.3%before the activity to 0.4%after activity (P＜0.05).ConclusionQCC activity can reduce the incidence of catheter pulling-off during recovery period among patients undergoing radical esophageal cancer surgery.

esophageal cancer;catheter pulling-off;anesthesia recovery period;quality control circle

R473.6；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.09.017

2014-12-05

湖北省級重點學科建設項目（2014XKJSSJ04）

史永霞（1976-），女，湖北十堰人，本科學歷，主管護師。

熊良志（1972-），男，湖北隨洲人，碩士，主任醫(yī)師。

江 霞]