經(jīng)顱超聲溶栓聯(lián)合尿激酶治療急性腦梗死的療效分析

劉 敏

鄭州市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450053

相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)每年由于腦卒中致死的患者約150萬［1］。在我國(guó)衛(wèi)生部2006年公布的居民死因調(diào)查分析中，因腦血管致死的患者排名第一，約占所有死亡人數(shù)的22.45%［2］。腦血管疾病不僅具有較高的發(fā)生率和致死率，還導(dǎo)致大多數(shù)存活患者失語、癱瘓等，對(duì)患者與其家庭的生活質(zhì)量造成不良影響。目前，溶栓治療是最有效且最具發(fā)展前景的一種治療手段。我科于2012-01—2014-05選取80例超早期急性腦梗死患者進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-01—2014-05收治的80例超早期急性腦梗死患者（均為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死）為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式的不同分成對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男25例，女15例；年齡38～72歲，平均（61.4±4.2）歲；平均NIHSS評(píng)分（16.9±5.6）分。觀察組男24例，女16例；年齡35～78歲，平均（63.5±3.9）歲；NIHSS評(píng)分平均（17.3±4.8）分。2組性別、年齡、既往病史與NIHSS評(píng)分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選取與排除標(biāo)準(zhǔn) 選取標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）年齡18～80歲；（2）發(fā)病6h以內(nèi)；（3）均經(jīng)顱腦CT排除顱內(nèi)出血，且未出現(xiàn)早期大面積的腦梗死征象；（4）存在較為嚴(yán)重的腦功能損傷，且持續(xù)時(shí)間＞1h；（5）患者及其家屬均知曉研究過程，自愿參與研究并簽定知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）既往顱內(nèi)出血，3個(gè)月內(nèi)頭顱外傷，3周內(nèi)胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，2周內(nèi)大型外科手術(shù)，1周內(nèi)不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史；（2）3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死或腦梗死（不包括陳舊小腔隙梗死后未遺留神經(jīng)功能體征者）；（3）嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全或嚴(yán)重糖尿?。唬?）體檢發(fā)現(xiàn)的外傷、活動(dòng)性出血等；（5）口服抗凝藥，INR＞1.5，或48h內(nèi)經(jīng)肝素治療，APTT超出正常范圍；（6）血糖＜2.7mmol／L、血小板計(jì)數(shù)＜100×109L-1；（7）收縮壓超過180mmHg或舒張壓超過100mmHg；（8）妊娠；（9）不合作者。

1.3 治療方法 2組患者均予以常規(guī)治療，包括針對(duì)糖尿病、高血壓等對(duì)癥治療。對(duì)照組在常規(guī)臨床治療基礎(chǔ)上予以尿激酶行靜脈溶栓治療，100萬～150萬U尿激酶＋100mL生理鹽水靜滴30min。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以經(jīng)顱超聲溶栓治療，采用香港康立科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的郎氏型號(hào)為L(zhǎng)HZ的經(jīng)顱超聲溶栓治療儀，治療聲頭放置于患者顱部病變側(cè)顳窗部位，經(jīng)頭架固定后于聲頭涂抹耦合劑，以確保超聲可投入顱內(nèi)，每次持續(xù)20min左右，1次／d，連續(xù)治療10d。儀器參數(shù)設(shè)置：脈沖超聲，超聲功率為0.75W／cm，超聲頻率約800kHz，經(jīng)顱超聲治療的聲頭面積約9cm。

1.4 療效判定指標(biāo)

1.4.1 神經(jīng)功能缺損判定：根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的NIHSS腦卒中量表［2］對(duì)治療前后患者神經(jīng)功能缺損狀況進(jìn)行評(píng)分，并對(duì)治療療效進(jìn)行判定：①痊愈：患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低91%～100%；②顯效：評(píng)分降低46%～90%；③進(jìn)步：評(píng)分降低18%～45%；④無效：評(píng)分降低少于18%或評(píng)分增加［3］。臨床總有效率＝（治愈＋顯效＋進(jìn)步）／總例數(shù)×100%

1.4.2 日常生活能力評(píng)定：在治療3個(gè)月內(nèi)，根據(jù)Barthel指數(shù)［3］對(duì)患者日常生活進(jìn)行評(píng)定：①100分為無殘疾；②75～99分為輕度殘疾；③50～74分為中度殘疾；④49分以下均為重度殘疾。

1.4.3 觀察指標(biāo)：分別對(duì)2組患者的腦動(dòng)脈復(fù)發(fā)閉塞率和顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率進(jìn)行記錄、分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究中數(shù)據(jù)的收集與處理均由我院數(shù)據(jù)處理中心專門人員進(jìn)行，以保證數(shù)據(jù)真實(shí)性與科學(xué)性。初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2003版）進(jìn)行邏輯校對(duì)與分析；并采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用分級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)或卡方率檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用±s表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效分析 2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較 ［n（%）］

2.2 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較 2組患者治療后神經(jīng)功能缺損較治療前均顯著改善。2組治療3d、7d、14d、28d后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較 （±s，分）

表2 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療1d 治療3d 治療7d 治療14d 治療28d觀察組 40 17.3±4.8 15.1±3.2 12.2±4.8 9.9±5.1 4.2±5.4 2.1±5.1對(duì)照組 40 16.9±5.6 15.9±4.5 14.5±5.1 13.5±6.5 11.4±5.5 7.4±6.5 t值0.343 0 0.916 3 2.077 0 2.755 8 5.907 9 4.057 2 P值0.732 5 0.362 3 0.041 1 0.007 3 0.000 0 0.000 1

2.3 2組出血與閉塞情況和BI指數(shù)比較 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組出血與閉塞和BI指數(shù)比較 ［n（%）］

3 討論

急性腦梗死是供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管閉塞，在相應(yīng)的供血區(qū)域中出現(xiàn)的腦組織缺氧和缺血，伴隨病程延長(zhǎng)而出現(xiàn)的腦細(xì)胞變性、壞死等。相關(guān)研究證實(shí)，腦缺血時(shí)間若超過5h則導(dǎo)致受供區(qū)域內(nèi)的腦組織中心壞死，周邊組織則受到側(cè)支循環(huán)供應(yīng)改變的影響處于饑餓狀態(tài)及半暗區(qū)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，缺血后半暗區(qū)的存在僅數(shù)小時(shí)，所以臨床醫(yī)師將臨床治療時(shí)間窗確定為發(fā)病后的6～8h內(nèi)［5］。因此，我們主張溶栓治療時(shí)間窗為腦梗死發(fā)生后6h內(nèi)。

3.1 超聲在急性腦梗死溶栓治療中的應(yīng)用 大量循證醫(yī)學(xué)研究顯示［4-6］，溶栓治療是有效改善急性腦梗死患者癥狀的最具發(fā)展前景手段。超聲不僅能增強(qiáng)溶栓藥物的溶栓治療效果，對(duì)于血栓還具有直接溶解的特殊生物學(xué)功效。超聲的作用機(jī)制主要表現(xiàn)在以下幾方面［7］：（1）空化作用：是指液體中起泡在超聲壓力場(chǎng)作用下產(chǎn)生和爆裂的現(xiàn)象。眾所周知，超聲可促使溶液內(nèi)出現(xiàn)大量穩(wěn)定性差的微小空泡，破裂速度快，且在破裂瞬間產(chǎn)生的壓力可促進(jìn)液體微流形成，有利于增強(qiáng)藥物流動(dòng)性。（2）振動(dòng)作用：當(dāng)超聲波在血栓中傳遞時(shí)還產(chǎn)生振動(dòng)作用，動(dòng)物和體外的相關(guān)研究顯示了栓子受到振動(dòng)碎成碎片，溶解更快；（3）機(jī)械作用：指超聲作用于病變局部后產(chǎn)生的機(jī)械振動(dòng)可直接裂解血栓，體現(xiàn)在對(duì)血管內(nèi)血栓的直接溶栓作用；（4）微流效應(yīng)：這也屬于一種機(jī)械作用，快速破裂的微泡可在溶液中產(chǎn)生壓力，促使微流形成，有利于增強(qiáng)溶栓藥物流動(dòng)性；（5）強(qiáng)化纖溶活性和纖溶藥物效應(yīng)，有效逆轉(zhuǎn)酸中毒，縮短血流再灌注時(shí)間；（6）增加了膜通透性，改變了組織黏滯性。

3.2 NHISS評(píng)分 國(guó)內(nèi)外報(bào)道顯示［8］，經(jīng)顱超聲能顯著增強(qiáng)溶栓藥物的臨床療效。相關(guān)報(bào)道顯示［9］，將經(jīng)顱超聲輔助尿激酶治療急性腦梗死具有良好的療效，且經(jīng)顱超聲組療效遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組。本研究顯示，觀察組NIHSS等評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與Kramer等［10］研究結(jié)果相近，證實(shí)經(jīng)顱超聲輔助尿激酶靜脈溶栓治療可明顯改善患者癥狀，臨床治愈率更高。

3.3 再閉塞和出血轉(zhuǎn)化率分析 相關(guān)研究顯示［11］，在經(jīng)顱超聲指導(dǎo)溶栓治療的情況下，溶栓治療開始后65min的再閉塞率達(dá)到20%～34%，而在接受溶栓治療后病情加重的大多數(shù)患者是由于再閉塞的發(fā)生。再閉塞與患者病情惡化的關(guān)系密切，早期發(fā)生再閉塞者病情預(yù)后不佳。目前，對(duì)于早期血管再閉塞的發(fā)生機(jī)制并不十分清楚，大部分學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生包括多種因素的參與。由表3可知，觀察組患者治療后的再閉塞發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組在BI指數(shù)方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與朱紹芬等［12］結(jié)果相符，提示經(jīng)顱超聲聯(lián)合尿激酶溶栓治療能明顯降低治療后患者動(dòng)脈再閉塞發(fā)生率，臨床療效更佳。

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