神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察

張月蘭 李 明 羅 莎

河南省人民醫(yī)院康復(fù)科 鄭州 450003

吞咽是人類最復(fù)雜的軀體反射之一，平均每天進行的有效吞咽的次數(shù)約600次。吞咽時食物經(jīng)過咀嚼形成食團由口腔經(jīng)咽部、食管到胃的整個過程。吞咽功能障礙是由多種原因引起的，可發(fā)生于不同部位，是腦卒中后最為常見的臨床表現(xiàn)，可使患者發(fā)生肺部反復(fù)感染、營養(yǎng)不良及心理障礙等各種并發(fā)癥，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。對腦卒中患者進行早期吞咽功能障礙的評估和干預(yù)治療具有重要的臨床意義。Vital Stim電刺激治療儀是一種神經(jīng)肌肉低頻電刺激，改善肌力和肌肉耐力，輔助提升咽喉，使咽肌收縮力量與速度明顯提高，增加吞咽動作的協(xié)調(diào)性和準(zhǔn)確性。我科采用Vital Stim電刺激治療儀結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療吞咽障礙取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-08—2014-08在我院康復(fù)科住院治療的腦卒中后吞咽功能障礙患者61例，均符合全國第4屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實。排除意識障礙、生命體征不穩(wěn)及不能配合康復(fù)治療者。按隨機數(shù)字表法隨機分為NMES組31例，對照組30例。2組性別、年齡、程度、病變性質(zhì)、吞咽障礙分布方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 2組一般資料比較 （±s）

表1 2組一般資料比較 （±s）

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表2 2組治療前飲水試驗評定評分比較 （n）

1.2 方法 2組均采用常規(guī)臨床治療，對照組給予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，NMES組同時給予NMES電刺激訓(xùn)練。

1.2.1 間接進食訓(xùn)練：①按摩顳下頜關(guān)節(jié)和雙側(cè)咀嚼肌，放松面頰部肌肉張力，增加感覺刺激。②冰刺激：刺激雙側(cè)面頰、廉泉穴、頰車穴、地倉穴。③冰刺激：刺激口腔內(nèi)雙側(cè)峽部、軟腭、舌根及咽后壁，讓患者做空吞咽動作。④雙唇訓(xùn)練：做張唇、閉唇、鼓腮、左右漱口動作，連續(xù)10次，根據(jù)肌力給予被動訓(xùn)練、輔助訓(xùn)練、主動訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練。⑤舌訓(xùn)練：讓病人做伸舌、縮舌、左右頂腮，連續(xù)10次。根據(jù)肌力給予被動訓(xùn)練、輔助訓(xùn)練、主動訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練。同時可以利用一些器械，練習(xí)舌頭整體的靈活性、準(zhǔn)確性和速度。⑥發(fā)聲訓(xùn)練：讓患者張口發(fā)“a”、“ka”、“ha”音。⑦呼吸訓(xùn)練：讓病人充分吸氣、屏氣幾秒鐘，做吞咽動作，其后呼氣。⑧咳嗽訓(xùn)練：咳嗽是一種保護性反射動作，通過咳嗽能夠有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進入氣道的異物。緩慢深吸氣，屏氣幾秒，然后張口咳嗽2～3聲，咳嗽時收縮腹肌，或者用手按壓在腹部，輔助咳嗽。停止咳嗽，縮唇將剩余的氣體呼出。連續(xù)10次。⑨感覺整合訓(xùn)練：熱刺激、冷刺激、摩擦感、振動感、拍感、掃感。增加本體感覺輸入，使肌張力正?；黾又袠猩窠?jīng)系統(tǒng)對吞咽功能的敏感性。

1.2.2 直接進食訓(xùn)練：①體位：能坐起者取坐位，頸部稍向前屈，不能坐起者取30°半臥位。②食物性狀：密度均一，有適當(dāng)黏性，不易松散。一般先用膠凍樣食物如果凍，逐漸過渡到糊狀食物，如菜泥、米糊、肉糊。③入口量：開始時為3～5mL，慢慢增加到15～20mL。④方法：根據(jù)患者的情況，可以采取相應(yīng)的代償方法，如空吞咽、交互吞咽、側(cè)方吞咽、點頭樣吞咽［2］，15～20min／次，2次／d。

1.2.3 NMES電刺激治療：采用第1代Vital Stim治療儀（美國Chattanooga公司出品），治療參數(shù)采用雙向方波，波寬為700ms，變頻固定，固定頻率范圍在30～80Hz可調(diào)，電流強度為1～10mA，治療時根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)輸出強度大小。依據(jù)吞咽障礙的臨床表現(xiàn)，將電極貼在相應(yīng)的治療部位［3］：舌骨及舌骨下肌肉患者使用垂直電極排列，即第1塊電極沿正中線置于舌骨上方，第2塊電極貼在第1塊電極下，大概在甲狀軟骨上切跡上方，第3、4塊電極按前兩個電極等距垂直排列；會厭谷滯留和喉部轉(zhuǎn)移功能障礙患者，第1、2塊電極緊鄰舌骨上方水平排列，第3、4塊電極沿正中線排列，第3塊電極貼于甲狀軟骨上切跡上方，第4塊電極貼于甲狀軟骨上切跡下方。NMES電刺激同時讓患者練習(xí)進食、吞咽動作，有效刺激時患者會感覺到咽喉部有被捏感，治療時間為30min，2次／d，20次為1個療程。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前和治療3個療程后采用洼田飲水試驗［4］評定吞咽功能，病人取坐位喝下30mL溫開水，1級：能1次喝完，無嗆咳；2級：分2次喝完，無嗆咳；3級：能1次喝完，但有嗆咳；4級：分2次或2次以上喝完，且有嗆咳；5級：嗆咳明顯且難以全部喝完。臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：吞咽障礙消失，飲水實驗評級1級；顯效：吞咽障礙明顯好轉(zhuǎn)，飲水實驗評級提高2級及以上；有效：吞咽功能改善，飲水實驗評級提高1級；無效：吞咽功能改善不明顯，飲水實驗評級無變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，2組資料分布及療效采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)3個療程治療后，2組飲水試驗評分對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組吞咽功能均有不同程度的提高，對照組總有效率為70%，NMSE組為93.55%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 2組治療后飲水試驗評分對比 ［n（%）］

表4 2組療效比較 ［n（%）］

3 討論

吞咽過程是在神經(jīng)的支配下通過肌肉和關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)作用將食物和液體由口腔輸送到胃的過程。吞咽障礙臨床治療常規(guī)運用間接措施、直接措施、代償措施、胃腸營養(yǎng)、藥物治療、心理治療、外科治療等方法［5］。以往常規(guī)治療不能達到理想的治療效果，所以吞咽障礙的治療應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代治療方案從而使效果更佳。

正常的吞咽動作分4期，第1期為口腔準(zhǔn)備期，第2期為口腔期，第3期為咽期，第4期為食管期。通常當(dāng)食團觸及腭弓時可觸發(fā)自發(fā)性吞咽反射，進入咽期，經(jīng)一系列神經(jīng)肌肉反射活動，經(jīng)過口咽、喉咽、開放食管上括約肌進入食管，再經(jīng)過食管的蠕動經(jīng)賁門入胃，完成整個吞咽過程。吞咽障礙患者不能正常飲食，其生理及心理都受到很大影響，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練使吞咽反射強化，預(yù)防失用性萎縮，加快吞咽反射弧的恢復(fù)與重建。NMES電刺激吞咽治療儀依據(jù)患者吞咽障礙的類型、嚴(yán)重程度和自身感受，調(diào)節(jié)電流強度，其產(chǎn)生的低頻電流脈沖刺激使神經(jīng)肌肉接頭或運動終板處產(chǎn)生外周運動神經(jīng)的去極化，產(chǎn)生肌肉收縮，通過重復(fù)刺激訓(xùn)練使肌力增強［6-8］，促進組織血液循環(huán)，提高咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，增加感覺統(tǒng)合輸入，從而改善或恢復(fù)吞咽功能。NMES低頻電刺激吞咽治療儀聯(lián)合吞咽訓(xùn)練，縮短治療時間，盡快改善甚至恢復(fù)吞咽功能，使治療效果最大化。

本研究結(jié)果表明，NMES組經(jīng)NMES低頻電刺激及吞咽訓(xùn)練聯(lián)合治療后，其吞咽功能改善率及療效均優(yōu)于對照組，提示NMES低頻電及吞咽訓(xùn)練聯(lián)合治療對改善腦卒中后吞咽功能障礙具有顯著療效，值得推廣應(yīng)用。

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