心臟停搏患者心肺復(fù)蘇后早期應(yīng)用尼莫地平對(duì)腦血流及神經(jīng)功能的影響

余建偉

重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院 重慶 401520

心臟停搏可由多種原因引起，可對(duì)重要臟器造成嚴(yán)重的損傷，如短暫性腦缺血、腦梗死等，從而心肺復(fù)蘇是否及時(shí)復(fù)蘇后的治療顯得至關(guān)重要。近年來，關(guān)于尼莫地平對(duì)腦保護(hù)作用的報(bào)道甚多，但關(guān)于心臟停搏患者心肺復(fù)蘇后早期應(yīng)用尼莫地平對(duì)腦血流及神經(jīng)功能影響的報(bào)道較少。本實(shí)驗(yàn)通過觀察心臟停搏患者心肺復(fù)蘇后早期應(yīng)用尼莫地平3d后大腦中動(dòng)脈的平均血流速度Vm、搏動(dòng)指數(shù)PI及NIHSS評(píng)分，探討心臟停搏患者心肺復(fù)蘇后早期應(yīng)用尼莫地平對(duì)腦血流及神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013-06—2013-12收治的心臟停搏患者130例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組80例，男42例，女38例；平均年齡（53.17±13.03）歲。對(duì)照組50例，男26例，女24例；平均年齡（52.16±14.04）歲。2組性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本實(shí)驗(yàn)獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者家屬在患者治療前均簽署使用尼莫地平的知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn)：患者在心臟停搏5min內(nèi)均受到標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇，且均恢復(fù)意識(shí)，排除高血壓史、心腦卒中史、腸梗阻、其他嚴(yán)重的軀體疾病史、服用尼莫地平史及尼莫地平過敏史。

1.2 心肺復(fù)蘇操作步驟 （1）判斷意識(shí)；（2）判斷心跳、呼吸；（3）胸外按壓；（4）開放氣道；（5）人工呼吸；（6）持續(xù)心肺復(fù)蘇；（7）觀察心肺復(fù)蘇有效指征。

1.3 心肺復(fù)蘇有效指標(biāo) （1）頸動(dòng)脈搏動(dòng)：按壓有效時(shí)，每按壓1次可觸摸到頸動(dòng)脈1次搏動(dòng)，若中止按壓搏動(dòng)亦消失，則應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓，如果停止按壓后脈搏仍然存在，說明病人心搏已恢復(fù)；（2）面色（口唇）：復(fù)蘇有效時(shí)，面色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤，若變?yōu)榛野?，則說明復(fù)蘇無效；（3）其他：復(fù)蘇有效時(shí)，可出現(xiàn)自主呼吸或瞳孔由大變小并有對(duì)光反射，甚至有眼球活動(dòng)及四肢抽動(dòng)。

1.4 方法

1.4.1 治療方法：對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)心肺復(fù)蘇流程，心肺復(fù)蘇成功后未使用尼莫地平并進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理及治療。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行常規(guī)心肺復(fù)蘇流程，心肺復(fù)蘇成功后即刻使用尼莫地平10mg／d緩慢靜滴，連續(xù)使用，并進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理及治療。

1.4.2 腦血?jiǎng)恿ΡO(jiān)測(cè)：2組于治療3d后采用經(jīng)顱多普勒超聲儀監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈血?jiǎng)恿W(xué)參數(shù)（包括平均血流速度和搏動(dòng)指數(shù)）。

1.4.3 神經(jīng)功能評(píng)估：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）目 前 經(jīng) 常 作為缺血性腦卒中時(shí)藥物治療與臨床預(yù)后的量化評(píng)估工具，主要內(nèi)容包括意識(shí)、凝視、視野等項(xiàng)目。本實(shí)驗(yàn)以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表作為治療3d后臨床神經(jīng)功能缺損程度判斷依據(jù)，總分42分，分?jǐn)?shù)越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 20.0軟件包處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)情況 實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)尼莫地平不良反應(yīng)1例，男性，年齡50歲。表現(xiàn)為頭暈、面部潮紅，未見血壓下降、肝腎功能異常、皮膚病變、胃腸道出血及血小板減少等其他不良反應(yīng)，予以對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未影響患者軀體健康及實(shí)驗(yàn)進(jìn)展。

2.2 2組治療3d后大腦中動(dòng)脈的血流變化情況 實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組的平均血流速度明顯升高、搏動(dòng)指數(shù)明顯降低（P＜0.01）。見表1。

表1 2組治療3d后大腦中動(dòng)脈血流變化比較 （±s）

表1 2組治療3d后大腦中動(dòng)脈血流變化比較 （±s）

項(xiàng)目 n治療3d后平均血流速度（cm／s） 治療3d 后搏動(dòng)指數(shù)實(shí)驗(yàn)組80 59.02±1.13 0.93±0.02對(duì)照組50 48.12±1.01 0.96±0.01 t 值3.876 4.375 P值 ＜0.01 ＜0.01

2.3 2組治療3d后神經(jīng)功能變化比較 實(shí)驗(yàn)組治療3d后NIHSS評(píng)分1.36±0.18，明顯低于對(duì)照組的2.41±0.31，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.976，P＜0.01）。見表2。

3 討論

通常血液循環(huán)停止10s大腦便可因缺氧而出現(xiàn)神志不清，2～4min后腦組織儲(chǔ)備的葡萄糖和糖原將被耗盡，4～5 min后ATP耗竭［1］；缺血再灌注后3d還可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)元死亡［2］。本實(shí)驗(yàn)即根據(jù)以上觀點(diǎn)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)研究心臟停搏患者心肺復(fù)蘇后早期應(yīng)用尼莫地平對(duì)腦血流及神經(jīng)功能的影響。

在腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)中，平均血流速度及搏動(dòng)指數(shù)被廣泛應(yīng)用［3］。當(dāng)Vm升高，表明腦血管充盈度增高，腦血管血流量增多，提示腦血流有改善趨勢(shì)，當(dāng)Vm降低，表明腦血管充盈度降低，腦血管血流量減少，提示腦血流供血異常、甚至有惡化趨勢(shì)；PI是反映腦血管外周阻力的變化情況的重要參數(shù)之一，當(dāng)PI增高時(shí)，提示腦血管外周阻力增高，當(dāng)PI降低時(shí)，提示腦血管外周阻力降低，因此本次研究選取平均血流速度和搏動(dòng)指數(shù)作為腦血流參數(shù)［4］。

本試驗(yàn)得出治療3d后實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組的腦血流平均血流速度明顯升高，搏動(dòng)指數(shù)明顯降低（P＜0.01），NIHSS評(píng)分明顯降低（P＜0.01），說明應(yīng)用尼莫地平者的腦血流及神經(jīng)功能的恢復(fù)均優(yōu)于未應(yīng)用尼莫地平者。本試驗(yàn)還提示心臟停搏患者心肺復(fù)蘇后早期應(yīng)用尼莫地平的不良反應(yīng)少，安全性高，經(jīng)濟(jì)性好，使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低，藥品的獲得性好，使醫(yī)院更易開展這項(xiàng)技術(shù)。

腦缺血導(dǎo)致能量代謝障礙，使細(xì)胞內(nèi)ATP缺乏，鈣離子增加。高鈣激活磷脂酶A和C，使磷脂降解為游離脂肪酸，導(dǎo)致脂質(zhì)膜流動(dòng)性降低及通透性增高；鈣增高使活性鈣調(diào)蛋白增加，鈣與鈣調(diào)蛋白復(fù)合物導(dǎo)致5-羥色胺及彈性蛋白酶釋放，引起腦血管痙攣，加重腦缺血。鈣在線粒體內(nèi)的沉積造成氧化磷酸化電子傳遞脫耦聯(lián)，離子泵失效，跨膜離子流和膜電位喪失，細(xì)胞呼吸受到抑制，導(dǎo)致不可逆性神經(jīng)元損傷［5］。而相關(guān)研究表明腦缺血再灌注時(shí)，缺血缺氧導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，鈣離子聚集促發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡并促使細(xì)胞凋亡過程加速，激活自由基連鎖反應(yīng)，加速凋亡［6］。

尼莫地平是1，4-二氫吡啶衍生物，是L型鈣通道阻斷劑，親脂性強(qiáng)，易于通過血-腦屏障，在腦內(nèi)濃度可達(dá)到較高水平［7］。尼莫地平能通過有效地阻止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)、抑制平滑肌收縮，達(dá)到解除血管痙攣之目的［8］；主要通過阻止鈣離子內(nèi)流，抑制自由基產(chǎn)生及釋放進(jìn)而阻止凋亡過程的進(jìn)展，且防止腦水腫［9］，研究表明尼莫地平抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡作用因抑制凋亡基因C-f0s的表達(dá)而起到抗凋亡的作用［10］。尼莫地平對(duì)外周血管影響較小，不會(huì)引起血壓明顯波動(dòng)。有試驗(yàn)表明使用尼莫地平后缺血區(qū)腦血流量的增加幅度遠(yuǎn)高于灌注良好區(qū)的血流增加幅度，表明其可以選擇性增加腦缺血區(qū)血流，不會(huì)引起盜血現(xiàn)象［11］。尼莫地平可出現(xiàn)頭暈、面部潮紅、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)［12］，但在本研究中予以對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未影響治療，證明了臨床上的可行性。

但本研究還有不足之處，在后續(xù)試驗(yàn)中還可以進(jìn)行以下研究，尼莫地平不同劑量及靜滴速度對(duì)患者的影響；超過最佳復(fù)蘇時(shí)間的患者應(yīng)用尼莫地平觀察效果；高血壓及腦卒中患者心臟停搏后也可應(yīng)用提高效果；由于試驗(yàn)條件的限制，本研究?jī)H對(duì)大腦中動(dòng)脈的Vm和PI進(jìn)行研究，后續(xù)研究可對(duì)基底動(dòng)脈等其他血管的其他指數(shù)進(jìn)行研究；結(jié)合腦影像證據(jù)論述尼莫地平的效果，更具說服力；因大腦恢復(fù)血供后還有再灌注損傷，其中的延遲性多灶性低灌注期可持續(xù)2～12 h，是腦缺血缺氧損害的最重要階段［13］，且缺血再灌注后3d可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)元死亡，所以后續(xù)試驗(yàn)還可將心肺復(fù)蘇后的時(shí)間再細(xì)分為5min～2h、2～12h、12h～3d，探討腦血流及神經(jīng)功能的恢復(fù)是否為直線上升。

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