微血管減壓術治療原發(fā)性典型與不典型三叉神經(jīng)痛對比研究

沙 林 王 翀 殷 杰 肖惠生 孫 愷

江蘇徐州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 徐州 221009

三叉神經(jīng)疼痛會嚴重影響病人的工作和生活。早期以藥物治療為主，如卡馬西平、苯妥英鈉等抗癍癇類藥物，但長期藥物治療會引發(fā)眾多不良反應，如頭暈目眩、視線模糊、精神抑郁、過敏反應、血細胞減少、肝功能損傷等［1］。大部分的初發(fā)患者能夠借助藥物緩解疼痛，但隨著治療時間的增加，藥物治療效果會隨之減弱，增大藥物劑量不但沒有效果還會出現(xiàn)嚴重不良反應。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛為在三叉神經(jīng)分布范圍內(nèi)的面部驟然出現(xiàn)閃電式疼痛。大部分學者認為，三叉神經(jīng)痛發(fā)生的主要誘因是顱內(nèi)段三叉神經(jīng)根部血管粘連或壓迫，目前主要治療方法為微血管減壓術［2］。

研究提示，典型三叉神經(jīng)痛經(jīng)過微血管減壓術治療后的患者疼痛緩解率已經(jīng)超過90%，但有25%疼痛復發(fā)率，而非典型三叉神經(jīng)痛的效率僅維持在50%甚至更低［3］。為更好發(fā)揮微血管減壓術治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的手術效果，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，本研究采用微血管減壓術治療原發(fā)性典型與不典型三叉神經(jīng)痛，分析其臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-05—2014-05我院收治的三叉神經(jīng)痛患者80例，排除既往已經(jīng)破壞性手術治療，如冷凍毀損術、射頻毀損術、皮球囊壓迫術、酒精封閉術等，典型三叉神經(jīng)痛與非典型三叉神經(jīng)痛各40例，所有患者均符合診斷標準。典型三叉神經(jīng)痛組男19例，女21例；年齡33～69歲，平均（55.1±2.9）歲；病程1～12a，平均（3.5±1.1）a；有家族史6例。治療前臨床癥狀：有難忘的疼痛32例，有扳機點26例，合并雙側疼痛者15例，既往使用卡馬西平治療無效者38例。非典型三叉神經(jīng)痛組男20例，女20例；年齡35～69歲，平均（55.2±2.8）歲；病程1～12a，平均（3.6±1.1）a；有家族史3例。臨床癥狀：有難忘的疼痛21例，有扳機點者3例，合并雙側疼痛者6例，既往使用卡馬西平治療無效者29例。2組性別、年齡、病程、家族史等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 典型三叉神經(jīng)痛判斷條件：（1）間歇性疼痛，短暫而劇烈；（2）有明確的扳肌點；（3）受外部刺激而引發(fā)的疼痛；（4）疼痛引發(fā)經(jīng)過明確。非典型三叉神經(jīng)痛：（1）僅在頭部一側出現(xiàn)疼痛；（2）主要表現(xiàn)為電灼樣等疼痛；（3）疼痛發(fā)作間隔時間慢慢縮短直至消失；（4）常規(guī)治療時間越長其藥物敏感性越低；（5）出現(xiàn)面部麻木或感覺障礙；（6）無明顯扳肌點。

1.3 手術方法 術中患者取仰臥位，頭偏向健側，做疼痛發(fā)生側耳后直切口，從枕下小腦上外側入路。硬膜切開，行常規(guī)燒灼，將三叉神經(jīng)上后側巖靜脈切斷，向上內(nèi)側拉扯小腦半球。將三叉神經(jīng)根上前側及面、聽神經(jīng)之間的蛛網(wǎng)膜進行銳性分離。沿三叉神經(jīng)根部，由橋腦內(nèi)外進行探查，記錄壓迫血管的來源、種類、數(shù)量、大小、壓迫部位及程度，注意觀察三叉神經(jīng)根是否發(fā)生位移和萎縮。依據(jù)血管壓迫神經(jīng)根水平分類，如接觸、粘連、二者混合等。其目前可分為徹底和不徹底兩種，其中分離或位移完全的為減壓徹底，相反則為減壓不徹底。

1.4 觀察指標 所有患者入院后均簽署手術同意書，并在全身麻醉氣管插管下完成微血管減壓術，術中嚴格保持患者制動狀態(tài)，比較2組術中所見血管壓迫來源、壓迫程度及血管壓迫位置。其中血管壓迫位置：近端為血管走行在腦干或進入腦橋的5mm以內(nèi)與三叉神經(jīng)伴行；中段為血管走行在神經(jīng)根中內(nèi)1／3處于三叉神經(jīng)伴行；遠端則為血管走行在三叉神經(jīng)神經(jīng)根出顱處。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0進行，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組術中所見血管壓迫來源比較 典型三叉神經(jīng)痛組壓迫血管來源為單純動脈者，其比例顯著高于非典型三叉神經(jīng)痛者（P＜0.05），來源為動靜脈混合比例顯著低于非典型三叉神經(jīng)痛組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組術中所見血管壓迫來源比較 ［n（%）］

2.2 2組術中所見壓迫程度比較 典型三叉神經(jīng)痛者血管與神經(jīng)位置為接觸者其比例顯著高于非典型三叉神經(jīng)痛者（P＜0.05），術中發(fā)生三叉神經(jīng)出現(xiàn)萎縮者比例顯著少于非典型三叉神經(jīng)痛者（P＜0.05）。見表2。

表2 2組術中所見壓迫程度比較 ［n（%）］

2.3 2組術中所見血管壓迫位置比較 典型三叉神經(jīng)痛者其壓迫血管在近端者顯著多于非典型三叉神經(jīng)痛者（P＜0.05），壓迫血管在遠端者顯著少于非典型三叉神經(jīng)痛者（P＜0.05）。見表3。

表3 2組術中所見血管壓迫位置比較 ［n（%）］

3 討論

三叉神經(jīng)痛嚴重影響患者的生活質(zhì)量，因此大部分患者會選擇外科方式治療，如冷凍毀損術、射頻毀損術、皮球囊壓迫術、酒精封閉術等，避免了藥物治療有效時間短的問題，但傳統(tǒng)的外科治療方法均同時存在一定程度的破壞性，導致較高并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是臉部感覺失常、咀嚼肌功能障礙等［4］。近期研究提示［5］，三叉神經(jīng)的血管壓迫是引發(fā)三叉神經(jīng)痛的最關鍵因素。微血管減壓術在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療上已經(jīng)得到臨床廣泛認可。目前僅一半的非典型三叉神經(jīng)痛患者在術后能實現(xiàn)緩解疼痛，因此怎樣有效提高非典型三叉神經(jīng)痛患者的手術效果稱為目前業(yè)界關注的重點。本組研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)血管壓迫是引發(fā)非典型三叉神經(jīng)痛的主要因素，非典型三叉神經(jīng)痛患者同時存在多條血管壓迫的情況。本研究結果表明，對三叉神經(jīng)充分減壓能夠有效提高手術效果，任何壓迫血管因素都可能致手術失敗并出現(xiàn)術后復發(fā)。通過對患者的臨床表現(xiàn)及術前檢查的分析，能夠判斷三叉神經(jīng)根部血管壓迫情況。有報道稱［6］，面部疼痛的部位和三叉神經(jīng)血管壓迫的方位存在相關性，通過術前充分合理的評估能夠有效避免在手術中遺漏壓迫血管。未能充分減壓會造成手術效果不佳，因此要在術前通過檢測進行有效評估才能提高治療效果。總結本組術中所見發(fā)現(xiàn)，典型三叉神經(jīng)痛者壓迫血管主要來源為單純動脈，非典型三叉神經(jīng)痛者血管來源則為動靜脈混合。同時在血管與神經(jīng)關系上，典型三叉神經(jīng)痛者以直接接觸為主，而非典型三叉神經(jīng)痛者則主要可見三叉神經(jīng)的萎縮。隨著病癥的發(fā)展，從典型轉化為非典型，但沒有顯著扳肌點。研究發(fā)現(xiàn)［7］，患者性別、疼痛部位及既往的治療都不是這種轉化的影響因素，但發(fā)病年齡及病程則為其相關因素。同時發(fā)病年齡和病期長短將對手術效果有一定影響，同時所壓迫血管種類、壓迫嚴重程度以及手術操作水平等都會對手術效果造成一定影響。一旦術中發(fā)現(xiàn)合并有動靜脈的混合壓迫，則較難達到充分減壓［8］。

關于壓迫血管的位置而言，典型三叉神經(jīng)痛者其壓迫血管在近端者顯著多于非典型三叉神經(jīng)痛者，壓迫血管在遠端者顯著少于非典型三叉神經(jīng)痛者。典型三叉神經(jīng)痛患者因其壓迫部位位于神經(jīng)主干部位，病變嚴重，發(fā)病早，故出現(xiàn)典型癥狀。有學者認為，典型三叉神經(jīng)痛的病因是感覺神經(jīng)元受損而提高機體興奮度，同時會產(chǎn)生異常動作電位，通過神經(jīng)元直接或間接激活鄰近的神經(jīng)元，引發(fā)多數(shù)神經(jīng)元同時異常放電，而產(chǎn)生痛感［9］。而非典型三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制比較復雜。大多數(shù)非典型三叉神經(jīng)痛既往大多存在有典型的三叉神經(jīng)痛病史，表明存在血管壓迫的非典型三叉神經(jīng)痛，主要是因長時間壓迫神經(jīng)，造成軸突和髓鞘受損，引發(fā)神經(jīng)元興奮，增加異常自發(fā)性放電量和異常傳導環(huán)路數(shù)，最后表現(xiàn)出針灼感和面部感覺障礙等癥狀。同時實現(xiàn)大量神經(jīng)元的去極化放電較為罕見［10］。因此典型三叉神經(jīng)痛病例中較少出現(xiàn)觸發(fā)性針刺樣劇烈疼痛。本研究對于早期非典型三叉神經(jīng)痛患者，如果術中未見明顯動脈血管壓迫表現(xiàn)，則考慮其與中樞神經(jīng)系統(tǒng)來源存在密切相關性。

微血管減壓術不但能夠長期有效地緩解疼痛，還能維持面部正常感覺。充分有效的減壓才能夠保障手術成功完成。手術前要進行磁共振檢查，從而了解血管壓迫實際狀況。其中高分辨率的磁共振檢查能清晰顯示三叉神經(jīng)根及周圍血管。而MRI還能幫助施術者了解血管壓迫的復雜情況，為手術方案的制定提供重要依據(jù)。術前針對非典型三叉神經(jīng)痛者，應仔細梳理非典型三叉神經(jīng)痛患者神經(jīng)，避免遺漏壓迫動脈，可在適當時機將部分感覺根切除確保手術效果。多發(fā)性硬化（MS）患者的情況與非典型三叉神經(jīng)痛類似，單純的微血管減壓術術無法有效緩解其疼痛，而通過切斷部分感覺神經(jīng)根則能達到顯著效果。因此當發(fā)現(xiàn)非典型三叉神經(jīng)痛時，先應判斷其是否屬于多發(fā)性硬化。研究發(fā)現(xiàn)［11］，微血管減壓術術中應用電生理技術有助于提高微血管減壓術效果。微血管減壓術手術要有足夠的風險意識，盡量避免過度牽拉小腦，做好血管痙攣預防措施，保護好腦干的引流靜脈，以降低腦干水腫的發(fā)生幾率。通過本組研究我們認為：對于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛實施血管減壓術，術前鑒定其發(fā)病特點，在預測其壓迫血管類型、位置及其與神經(jīng)的關系具有一定臨床價值。

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