單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合依達拉奉治療急性腦梗死的療效觀察

蔡奕秋

海南三亞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 三亞 572000

急性腦梗死（ACI）是臨床常見的神經(jīng)科疾病，具有發(fā)病急、進展快、致殘率高、病死率高、復發(fā)率高、并發(fā)癥多等特點，嚴重影響人們的身心健康和生命安全，因此關(guān)于ACI的治療具有重要的臨床意義［1］。腦神經(jīng)保護治療是ACI的重要治療手段之一。自“神經(jīng)保護療法”這一概念被提出以后，許多研究者對ACI神經(jīng)保護劑的應(yīng)用進行了大量研究［2］。部分學者認為不同種類的神經(jīng)保護劑聯(lián)合應(yīng)用比單一用藥能夠起到更為有效的神經(jīng)保護作用［3］，但到目前為止仍無統(tǒng)一定論。因此探索神經(jīng)保護劑的聯(lián)合用藥方案具有重要的臨床意義。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（GM-1）和依達拉奉是兩種不同作用機制的神經(jīng)保護劑，作者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用GM-1聯(lián)合依達拉奉治療ACI，觀察患者神經(jīng)功能缺損、日常生活能力及血清hs-CRP水平的變化，并與單純采用GM-1治療的患者進行對比，旨在為ACI的神經(jīng)保護劑聯(lián)合用藥方案的制定提供一定的參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-01—2014-01我院收治的ACI患者94例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各47例。觀察組男27例，女20例；年齡63～83歲，平均（73.72±10.28）歲；發(fā)病時間7～22h，平均（11.33±4.37）h；合并高血壓30例，血脂異常27例，糖尿病22例；腦梗死部位：基底節(jié)20例，額葉7例，腦干梗死6例，枕葉5例，頂葉5例，顳葉4例；治療前神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分）為（21.46±6.83）分；日常生活活動能力指數(shù)（Barthel指數(shù)）為（41.43±10.32）分。對照組男26例，女21例；年齡64～84歲，平均（73.92±10.33）歲；發(fā)病時間7～23h，平均（13.21±4.54）h；合并高血壓31例，血脂異常26例，糖尿病21例；腦梗死部位：基底節(jié)21例，額葉6例，腦干梗死5例，枕葉5例，頂葉5例，顳葉5例；治療前NIHSS評分（20.94±6.93）分；Bar-thel指數(shù)（41.73±10.84）分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有入選患者或其家屬均簽訂知情同意書。

1.2 納入標準［4］（1）診斷符合第4屆全國腦血管病會議制定的關(guān)于ACI的診斷標準，并經(jīng)CT或MRI確診；（2）年齡35～89歲；（3）就診距離發(fā)病超過6h，超過溶栓治療時間窗，但未超過24h者；（4）初次發(fā)病或既往有腦血管病史但無明顯神經(jīng)功能缺陷，不影響NIHSS評分者；（5）治療前NIHSS評分≥1分，意識水平評分≤1分；（6）患者或其家屬自愿加入本研究。

1.3 排除標準［5］（1）出血性腦卒中；（2）嚴重心肺肝腎功能不全者；（3）無法進行NIHSS評分者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）對研究已知藥物成分過敏者；（6）加入本研究前接受其他藥物試驗者；（7）精神疾病等不能配合治療者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法：2組均接受常規(guī)治療，根據(jù)具體情況給予抗凝、抗血小板聚集、調(diào)整血壓、血脂、血糖及對癥、支持治療等。對照組給予神經(jīng)保護劑單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（GM-1）100mg，加入生理鹽水250mL中靜滴，1次／d，連用14d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用依達拉奉注射液30 mg，加入生理鹽水100mL靜滴，30min內(nèi)滴完，2次／d，連用14d。

1.4.2 觀察指標：記錄2組患者治療前后NIHSS評分和Barthel指數(shù)，治療前后進行血常規(guī)、肝腎功能檢查觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。分別于治療前后取空腹肘靜脈血3mL，以3000r／min高速離心15min，取上層血清，置于-20℃冰箱中保存待檢。采用全自動生化分析儀，檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

1.4.3 療效評價：療效評價標準參照參照中華神經(jīng)科學會制定的神經(jīng)功能缺損評分標準［6］。痊愈：NIHSS評分較治療前減少＞90%；顯效：NIHSS評分較治療前減少46%～90%；有效：NIHSS評分較治療前減少18%～45%；無效：NIHSS評分較治療前減少或上升17%；惡化：NIHSS評分較治療前上升＞18%；死亡。總有效率＝（痊愈＋顯效＋有效）／總例數(shù)×100%

1.4.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 12.0版統(tǒng)計學軟件進行處理。計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后NIHSS評分比較 治療前2組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后NIHSS評分均較治療前明顯改善，觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前后NIHSS評分比較 （±s）

表1 2組治療前后NIHSS評分比較 （±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05

組別 n 治療前 治療后觀察組 47 21.46±6.83 14.65±5.22＊對照組 47 20.94±6.93 10.53±4.59＊t 值-1.039 2.346 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 2組治療前后Barthel指數(shù)比較 治療前2組Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后Barthel指數(shù)均較治療前明顯改善，觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后Barthel指數(shù)比較 （±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05

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2.3 2組血清hs-CRP比較 治療前2組血清hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后血清hs-CRP水平均較治療前明顯改善，觀察組的改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組血清hs-CRP水平比較 （±s，mg／L）

表3 2組血清hs-CRP水平比較 （±s，mg／L）

注：與治療前比較，＊P＜0.05

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2.4 2組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2＝2.846，P＜0.05）。見表4。

表4 2組臨床療效比較 ［n（%）］

2.5 2組不良反應(yīng)比較 2組均未出現(xiàn)與藥物相關(guān)的嚴重不良反應(yīng)。觀察組2例在輸液過程中出現(xiàn)心悸、頭暈、頭脹，給予減慢輸液速度及降低藥物濃度處理后自行恢復。治療前后血常規(guī)和肝腎功檢查無明顯變化。一般而言，年齡＞80歲、腦梗前肝腎功能不全的的高齡患者應(yīng)慎用依達拉奉。本研究中5例高齡患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

腦缺血對腦組織造成的損傷是一種復雜的的病理生理過程，包括神經(jīng)細胞能量耗竭、乳酸堆積、神經(jīng)遞質(zhì)異常釋放及自由基大量生成等一系列級聯(lián)反應(yīng)［7］。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)保護劑能夠通過阻斷級聯(lián)反應(yīng)，減少神經(jīng)細胞凋亡，促進神經(jīng)功能的恢復［8］。因此對于不適合溶栓治療的患者，早期給予神經(jīng)保護劑治療具有重要的臨床意義。

考慮到腦缺血后的級聯(lián)反應(yīng)是一個復雜的過程，因此研發(fā)作用于級聯(lián)反應(yīng)過程的多靶點藥物以及探索針對級聯(lián)反應(yīng)過程中不同損害機制進行治療的神經(jīng)保護劑聯(lián)合使用方案是未來神經(jīng)保護治療領(lǐng)域研究的新方向［9］。

本研究采用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（GM-1）聯(lián)合依達拉奉方案治療急性腦梗死。GM-1是一類含唾液酸的糖神經(jīng)鞘脂類物質(zhì)，是唯一可通過血腦屏障嵌入神經(jīng)細胞膜的外源性神經(jīng)節(jié)苷脂，具有廣泛的神經(jīng)保護作用［10］。依達拉奉是目前用于治療急性腦梗死治療最為常見的自由基清除劑，具有分子量小、親脂性強及易透過血腦屏障等特點［11］。本研究結(jié)果顯示，在改善患者的神經(jīng)功能缺損、日常生活活動能力及臨床療效方面，聯(lián)合用藥方案均優(yōu)于單純采用GM-1的方案。分析原因可能與兩藥聯(lián)用能發(fā)揮協(xié)同的神經(jīng)保護作用有關(guān)。在缺血再灌注損傷的早期，由于神經(jīng)細胞能量耗竭，導致離子泵發(fā)生功能障礙，細胞內(nèi)Ca2＋增多，進而激活Ca2＋依賴性蛋白水解酶和磷脂酶，使氧自由基大量生成，從而引起脂質(zhì)過氧化反應(yīng)導致細胞膜和線粒體膜損傷；同時細胞內(nèi)大量的Ca2＋能干擾線粒體的氧化磷酸化過程，從而使三磷酸腺苷（ATP）生成明顯減少，氧自由基大量生成，加重細胞損傷［12］。依達拉奉具有抗脂質(zhì)過氧化、清除自由基的作用，能夠保護細胞膜的完整性，減輕細胞損傷，有助于GM-1嵌入到缺血神經(jīng)細胞細胞膜的磷脂雙分子層結(jié)構(gòu)中，從而發(fā)揮其神經(jīng)保護的作用［13］。而當GM-1嵌入神經(jīng)細胞膜之后，不僅可以直接減少Ca2＋內(nèi)流，也能通過保護神經(jīng)細胞膜Na＋-K＋-ATP酶和Ca2＋-mg2＋-ATP酶的活性，防止細胞內(nèi)Ca2＋超載，保護線粒體結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而減少氧自由基的生成，減輕神經(jīng)細胞損傷［14］。另外研究發(fā)現(xiàn)，炎性反應(yīng)是導致缺血再灌注損傷時血管內(nèi)皮損傷及神經(jīng)細胞損害的重要原因［15］。本研究同時對患者治療前后的血清hs-CRP進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組患者的血清hs-CRP改善情況明顯優(yōu)于單純采用GM-1的患者，說明聯(lián)合用藥在減輕炎性反應(yīng)的效果方面要優(yōu)于單一用藥。

綜上所述，GM-1聯(lián)合依達拉奉能發(fā)揮協(xié)同的神經(jīng)保護作用，減輕炎性反應(yīng)，改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能和日常生活活動能力，臨床療效顯著，但其協(xié)同作用機制尚不完全清楚，有待于進一步深入研究。

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