達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)

周 駿，梁朝朝，施浩強，張賢生，郝宗耀，張翼飛，樊 松，王建忠，楊 誠，邰 勝

達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)

周 駿，梁朝朝，施浩強，張賢生，郝宗耀，張翼飛，樊 松，王建忠，楊 誠，邰 勝

回顧性分析5例機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（RARP）的臨床資料及手術(shù)方法，5例患者均順利完成手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡或開放手術(shù)，術(shù)后病理均證實為前列腺癌，術(shù)后隨訪，尿失禁及性功能恢復(fù)中。RARP安全、有效、微創(chuàng)，既可增加手術(shù)精細(xì)度，又可減輕術(shù)者的手術(shù)疲勞，值得推廣。

前列腺癌；前列腺癌根治術(shù)；機器人輔助腹腔鏡

前列腺癌是目前男性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，根治術(shù)是其最佳的治療方法，而機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（robot-assisted radical prostatectomy，RARP）現(xiàn)已成為治療局限性前列腺癌的推薦手術(shù)，可以取得減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的效果［1］。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2014年9月底引入達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)以來，至11月15日已完成5 例RARP，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料患者5例，年齡52～68歲，中位年齡64歲，均為體檢時顯示前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）升高入院，PSA為7.5～22.77 ng／ml，其中≤10 ng／ml 4例，10～20 ng／ml 0例，≥20 ng／ml 1例，5例患者術(shù)前均行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)，證實為前列腺癌，其中Gleason評分≤6分1例，7分4例，術(shù)前放射性核素全身骨掃描、胸片及核磁共振檢查均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法患者行氣管插管，全身麻醉，使用美國Instuitive Surgical公司的達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)及機器人專用手術(shù)器械及部分傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械。取Trendelenburg體位，將患者妥善固定于手術(shù)床上，雙側(cè)肩部放置肩托，雙下肢穿彈力襪（預(yù)防下肢靜脈血栓），盡量分開。通常采用4個機械臂加上1～2個的輔助孔使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械，完成手術(shù)。首先，分別取4個機械臂及2個輔助操作的穿刺點，穿刺入Trocar。各穿刺點之間需要符合：①鏡頭臂穿刺點距目標(biāo)區(qū)至少需10～20 cm；②鏡頭臂與工作臂穿刺點之間相距至少需8～10 cm；③輔助穿刺點與工作臂穿刺點之間相距至少需5 cm。然后，以鏡頭臂穿刺點與目標(biāo)區(qū)連線的延長線為準(zhǔn)線，指揮Patient cart入位，將各機械臂與各穿刺點的Trocar連接，安裝鏡頭、單極電剪、雙極分離鉗和圓頭分離鉗，即可開始手術(shù)操作。手術(shù)通常采用“VIP”法［2］，經(jīng)腹腔途徑，前入路，首先分離至恥骨后間隙，暴露前列腺和雙側(cè)盆底筋膜反折，切開雙側(cè)筋膜反折，“8字”縫扎陰莖背深復(fù)合體，電剪逐層切開膀胱前壁至頸口處，游離出雙側(cè)輸精管及精囊，切開狄氏（Denonvilliers）筋膜，分離至前列腺尖部。暴露雙側(cè)前列腺血管蒂，予以Hem-o-loc鉗夾，離斷前列腺尖部，剪斷尿道，完整切除前列腺，直腸指診排除直腸損傷。移開標(biāo)本，使用V-loc縫線連續(xù)6針法縫合尿道與膀胱，留置F22三腔保留導(dǎo)尿管，留置恥骨后引流管，移除機械臂，于擴大的穿刺點取出標(biāo)本，縫合切口。1例患者術(shù)前PSA≥20 ng／ml，行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié)果

5例患者均行RARP，無1例中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡或開放手術(shù)，無機械故障導(dǎo)致手術(shù)中斷。手術(shù)時間120～150 min，平均136 min；術(shù)中出血50～100 ml，平均72 ml，無1例術(shù)中輸血。術(shù)后住院時間6～8 d，術(shù)后3 d拔除引流管，無1例出現(xiàn)尿漏，術(shù)后10～14 d拔除尿管。術(shù)后隨訪12～50 d，1例患者拔除尿管1周后即可滿意控制排尿，其余4例有輕度尿失禁，隨訪中；1例患者術(shù)后即有晨勃，其余4例隨訪中；2例患者術(shù)后3周復(fù)查PSA＜0.2 ng／ml，其余2例隨訪中。

3 討論

前列腺癌的發(fā)病率在美國男性惡性腫瘤中占第一位，死亡率占第二位［3］，我國以往認(rèn)為前列腺癌發(fā)病率較低，但隨著近年的研究［4］顯示，前列腺癌的發(fā)病率也呈逐年增長的趨勢，并且在70歲以上老年男性惡性腫瘤中發(fā)病率占第一位。

前列腺癌根治術(shù)是治療早期局限性前列腺癌的最有效的方法之一，可以完全去除瘤體，達到根治目的，容易被患者心理接受，因此被廣泛開展。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）已成為前列腺癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，并逐步取代開放手術(shù)，但由于腹腔鏡手術(shù)操作器械均為長臂且無法彎曲，在狹小的盆腔操作有局限，尤其是在一些需要縫合的操作時，會帶來較多不便。

而達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)具有高清放大的三維立體視野和擁有7個自由度靈活的機械臂，可以完全復(fù)制甚至部分超越人手及腕部的活動，在泌尿外科的重建手術(shù)，如前列腺癌根治術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎盂輸尿管離斷成形術(shù)等手術(shù)中具有極大優(yōu)勢。

2008年美國大約80%的前列腺癌手術(shù)均由達芬奇手術(shù)機器人輔助完成，隨著國內(nèi)解放軍總醫(yī)院引入首臺達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)并報道［5］開展了國內(nèi)首例RARP以來，目前，國內(nèi)已有27家醫(yī)院陸續(xù)引進達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)，截至2014年10月，全國共開展了3 358例泌尿外科手術(shù)，其中前列腺癌根治術(shù)就有1 361例，約占40%（數(shù)據(jù)由Instuitive Surgical公司提供），由此可見達芬奇手術(shù)機器人在前列腺癌根治術(shù)中的優(yōu)勢已被國內(nèi)泌尿外科醫(yī)師認(rèn)可。

費夏瑋等［6］綜合國內(nèi)外文獻Mata分析得出，達芬奇手術(shù)機器人在前列腺癌根治術(shù)中的出血量、術(shù)后吻合漏、術(shù)后早期尿失禁及性功能恢復(fù)等方面均優(yōu)于LRP，而切緣陽性率與LRP相似。研究［7］顯示，RARP與LRP比較，在保留神經(jīng)血管束后術(shù)后性功能的恢復(fù)率分別為80.0%、54.2%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Berryhill et al［8］報道RARP術(shù)后12個月內(nèi)尿控恢復(fù)為84%～97%，LRP為79%～93%，而且RARP術(shù)后就能恢復(fù)尿控達20%～27%，3個月內(nèi)恢復(fù)達47%～93%，顯示了RARP在尿控方面的優(yōu)勢。

達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)的高清三維視野明顯優(yōu)于LRP所見，LRP的視野為二維平面圖像，不同于人眼真實的所見，而立體視野可以使術(shù)者獲得更加真實的深度感，對解剖層次的辨識更加準(zhǔn)確，尤其適于對神經(jīng)血管束的保護［9］。我科先前曾開展3D-LRP，并將其與LRP作比較［10］，發(fā)現(xiàn)3D-LRP在手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后尿失禁的發(fā)生率等方面均優(yōu)于LRP，由此也可見三維立體視野對手術(shù)的貢獻。其次，達芬奇系統(tǒng)擁有7個自由度的機械臂，可以完成一些人手在開放手術(shù)或傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中難以完成的動作尤其是在狹小的盆腔空間，而且達芬奇系統(tǒng)可以通過機械臂將人手的動作1∶1、3∶1、5∶1的精細(xì)化，濾除了人的生理震動，避免了人的呼吸和生理顫抖對操作的影響，增強了手術(shù)的穩(wěn)定性、安全性。另外，達芬奇系統(tǒng)獨特的術(shù)者操控臺可以使術(shù)者完全以舒適的坐位操作，大大減輕了術(shù)者的疲勞，同時也增加操作的精確度。

達芬奇手術(shù)機器人腹腔鏡手術(shù)也存在一些不足，由于完全通過機械臂操作，患者缺乏觸覺反饋，因此剛剛接觸達芬奇機器人手術(shù)時術(shù)者可能沒有手感，在層次把握上存在誤判，甚至在縫合打結(jié)時出現(xiàn)扯斷縫線或線結(jié)較松的現(xiàn)象，但這些情況可以通過視覺反饋進行彌補，經(jīng)過一段時間適應(yīng)均可解決。另有部分術(shù)者剛剛接觸三維立體視野時也可能出現(xiàn)不適，但由于本手術(shù)組均有豐富的3D腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，因此均可較快適應(yīng)。另外機器人手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時間較長，并且有非人為機械故障的可能，需要有應(yīng)急預(yù)案。該系統(tǒng)還有一個較大缺點是系統(tǒng)造價及耗材昂貴，可能會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，影響了該手術(shù)方式的推廣。

［1］ Patal V R，Coelho R F，Chanhan S，et al.Continence，potency and oncological outcomes after robotic-assisted radical prostatectomy：early trifecta result of a high-volume surgeon［J］.BJU Int，2010，106（5）：696－702.

［2］ Menon M，Shrivastava A，Tewari A，et al.Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy：establisment of a structured program and preliminary analysis of outcomes［J］.J Urol，2002，168（3）：945－9.

［3］ Siegel R，Ma J，Zou Z，et al.Cancer statistics，2014［J］.CA Cancer J Clin，2014，64（1）：9－29.

［4］ 韓蘇軍，張思維，陳萬青，等.中國前列腺癌發(fā)病現(xiàn)狀和流行趨勢分析［J］.臨床腫瘤雜志，2013，18（4）：330－4.

［5］ 高江平，徐阿祥，董 雋，等.機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)16例報告［J］.中華泌尿外科雜志，2009，30（7）：472 －5.

［6］ 費夏瑋，李笑弓，郭宏騫.腹腔鏡和機器人腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)的療效比較的Meta分析［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2013，7（2）：92－100.

［7］ Porpiglia F，Morra I，Lucci Chiarissi M，et al.Randomise controlled trial comparing laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy［J］.Eur Urol，2013，63（4）：606－14.

［8］ Berryhill R J，Jhaveri J，Yadav R，et al.Robotic prostatectomy：a review of outcomes compared with laparoscopic and open approaches［J］.Urology，2008，72（1）：15－23.

［9］ 徐漢江，梁朝朝.機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中神經(jīng)血管束保留技術(shù)的新進展［J］.臨床泌尿外科雜志，2014，29（8）：737－40.

［10］梁朝朝，周 駿，葉元平，等.3D腹腔鏡與2D腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的對比研究［J］.現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2013，6（3）：151－3.

Da Vinci robot-assisted radical prostatectomy

Zhou Jun，Liang Chaozhao，Shi Haoqiang，et al
（Dept of Urology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

To analyze the clinlical data and the surgical methods of 5 cases who underwent da Vinci robot-assisted radical prostatectomy retrospectively.All the patients underwent prostatectomy successfully.None returned to traditional laparoscopy and open operation.The pathologic diagnosis of 5 cases was prostate cancer.Incontinentia urinae and erectile dysfunction of the patients were recovering during following up.Da Vinci robot-assisted radical prostatectomy is a safe and effective minimal invasive surgical method.It can increase accuracy of surgery and relieve fatigue of surgoens.So it is worth spreading.

prostate cancer；radical prostatectomy；robot-assisted laparoscopy

R 699.8；R 691.9

A

1000－1492（2015）07－1042－03

2015－03－20接收

國家臨床重點專科建設(shè)項目（2012），國家自然科學(xué)基金項目（編號：81170698，81370856），安徽省科技攻關(guān)項目（編號：12010402128）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230022

周 駿，男，博士研究生，副主任醫(yī)師；梁朝朝，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：liang＿chaozhao＠163.com