微信群在護(hù)理電子病歷書(shū)寫及質(zhì)量控制中的應(yīng)用

周琦瑛，張紅梅，游麗霞

（杭州市兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

微信群在護(hù)理電子病歷書(shū)寫及質(zhì)量控制中的應(yīng)用

周琦瑛，張紅梅，游麗霞

（杭州市兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

目的探討將微信這一通訊技術(shù)應(yīng)用于護(hù)理電子病歷書(shū)寫及質(zhì)量控制中的效果。方法將2014年1—6月隨機(jī)抽取的新生兒科180份病歷作為對(duì)照組，采用我科傳統(tǒng)的護(hù)理電子病歷質(zhì)控法；2014年7—12月隨機(jī)抽取的新生兒科180份病歷作為觀察組，通過(guò)建立微信群作為護(hù)理電子病歷書(shū)寫及質(zhì)控工作的交流平臺(tái)。比較2組病歷中體溫單、醫(yī)囑單、入院護(hù)理評(píng)估單及護(hù)理記錄單書(shū)寫中缺陷及護(hù)理電子病歷書(shū)寫新規(guī)定落實(shí)的情況。結(jié)果通過(guò)建立微信群，將護(hù)理電子病歷書(shū)寫中的相關(guān)問(wèn)題、整改措施及最新書(shū)寫規(guī)定作為群聊主題，使病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、入院護(hù)理評(píng)估單及護(hù)理記錄單書(shū)寫缺陷明顯少于實(shí)施前（P<0.01），書(shū)寫新規(guī)定落實(shí)率顯著提高（P<0.01）。結(jié)論應(yīng)用微信群作為護(hù)理電子病歷書(shū)寫及質(zhì)控工作的交流平臺(tái)，提高了護(hù)理電子病歷書(shū)寫的質(zhì)量，增強(qiáng)了護(hù)理人員對(duì)病歷的質(zhì)控能力。

護(hù)理電子病歷；質(zhì)量控制；微信群

護(hù)理病歷是護(hù)士針對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒發(fā)與實(shí)施，以及舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，為護(hù)理病歷賦予了新的內(nèi)涵，一份客觀、完整的護(hù)理病歷對(duì)維護(hù)醫(yī)患雙方利益必不可少[1]。病歷書(shū)寫質(zhì)量反映了護(hù)理人員人文修養(yǎng)、專業(yè)技能和護(hù)理整體水平[2]。護(hù)理電子病歷是將計(jì)算機(jī)信息技術(shù)應(yīng)用于臨床護(hù)理記錄，并以此建立的一種以提高效率、改進(jìn)質(zhì)量為目的的信息系統(tǒng)[3]，我院所有臨床科室均使用護(hù)理電子病歷系統(tǒng)，但在使用護(hù)理電子病歷過(guò)程中也存在各類弊端，例如：臨床護(hù)理工作中年輕護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)缺乏，容易盲目復(fù)制粘貼，記錄不全，重點(diǎn)不突出，醫(yī)護(hù)記錄不符，問(wèn)題修改不及時(shí)等。為提高護(hù)理電子病歷的質(zhì)量，提升護(hù)理人員專業(yè)水平，我科在2014年7月將微信群作為護(hù)理電子病歷書(shū)寫及質(zhì)控工作的交流平臺(tái)，充分利用現(xiàn)代通訊資源，將科內(nèi)檢查常見(jiàn)的護(hù)理電子病歷書(shū)寫問(wèn)題、整改要求及最新書(shū)寫規(guī)定在微信群內(nèi)以文字、圖片、視頻等方式上傳，組織每位護(hù)理人員學(xué)習(xí)、探討、交流等，經(jīng)過(guò)實(shí)踐取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1—6月每天抽取新生兒科在院病歷1～2份作為對(duì)照組，計(jì)180份；2014年7—12月每天抽取新生兒科在院病歷1～2份作為觀察組，計(jì)180份；比較2組病歷中體溫單、醫(yī)囑單、入院護(hù)理評(píng)估單及護(hù)理記錄單書(shū)寫中記錄不全、記錄錯(cuò)誤、漏簽名或簽名有誤、醫(yī)護(hù)記錄不符等情況及護(hù)理電子病歷書(shū)寫新規(guī)定 （新規(guī)定包括科室及護(hù)理部最新規(guī)定的書(shū)寫要求）落實(shí)的情況。

2014年1—12月新生兒科護(hù)理人員共32名，年齡（24.7±1.63）歲；學(xué)歷：本科 21 名，大專 11 名；工作年限0.5～12年,在新生兒科工作時(shí)間為（1.81±1.12）年；均直接參與運(yùn)行護(hù)理電子病歷書(shū)寫，均使用能下載微信軟件的智能手機(jī)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用我科傳統(tǒng)的護(hù)理電子病歷質(zhì)控法：由護(hù)士長(zhǎng)或科室病歷質(zhì)控人員每天負(fù)責(zé)檢查核對(duì)隨機(jī)抽取的病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷，記錄整理后，通過(guò)當(dāng)面交流或電話聯(lián)系等方式提醒當(dāng)事人及時(shí)整改，整改后相關(guān)人員再次查看核對(duì)修改后病歷，如有問(wèn)題再次整改，直至符合護(hù)理電子病歷書(shū)寫要求，如為共性問(wèn)題在開(kāi)科會(huì)時(shí)提醒強(qiáng)調(diào)，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部主任同意后將該共性問(wèn)題作為最新病歷書(shū)寫規(guī)定，積極落實(shí)。

1.2.2 觀察組 2014年7月，新生兒科通過(guò)建立微信群，作為護(hù)理電子病歷書(shū)寫工作的交流平臺(tái)，由護(hù)士長(zhǎng)及病歷質(zhì)控員管理，組織新生兒科全科護(hù)理人員加入群聊，同時(shí)規(guī)定非本科室人員不得加入該微信群。具體方法:由護(hù)士長(zhǎng)或病歷質(zhì)控小組成員每天負(fù)責(zé)檢查核對(duì)隨機(jī)抽取的病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷，記錄整理后根據(jù)缺陷特點(diǎn)，選擇不同方式及時(shí)上傳至微信群，注意信息簡(jiǎn)潔、明了、易懂、條理清晰，如信息量較大，可選擇分批發(fā)送，每位群成員必須回復(fù)當(dāng)天信息已接收的反饋，尤其是直接相關(guān)人員，同時(shí)在微信群內(nèi)強(qiáng)調(diào)問(wèn)題整改要求（包括整改時(shí)間、內(nèi)容、書(shū)寫格式等），整改后護(hù)士長(zhǎng)或病歷質(zhì)控小組成員再次查看核對(duì)修改后病歷，如有問(wèn)題重復(fù)以上措施，直至符合護(hù)理電子病歷書(shū)寫要求，如為共性問(wèn)題在開(kāi)科會(huì)時(shí)提醒強(qiáng)調(diào)，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部主任同意后，將該共性問(wèn)題作為最新病歷書(shū)寫規(guī)定，上傳至微信群，組織學(xué)習(xí)；每位群成員也可隨時(shí)將工作中遇到的問(wèn)題上傳交流；每天隨機(jī)抽取病歷檢查，群聊上傳內(nèi)容同前，繼續(xù)新一輪的整改。

同時(shí)，在微信群聊中規(guī)定：微信群內(nèi)與工作有關(guān)內(nèi)容不得向外宣傳，不隨意泄露患者的相關(guān)信息,必要時(shí)取得患者家屬同意；妥善保管載有患者信息的病歷資料,避免無(wú)關(guān)人員接觸；若患者隱私權(quán)受到侵犯時(shí)，通常是將其作為名譽(yù)權(quán)、人格權(quán)等侵權(quán)方式同等處理[4]。

1.3 評(píng)價(jià)方法 2組病歷均以浙江省 《病歷書(shū)寫規(guī)范》及《護(hù)理病歷評(píng)分細(xì)則》等相關(guān)護(hù)理規(guī)范作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]。對(duì)采用群聊前后護(hù)理電子病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、入院護(hù)理評(píng)估單及護(hù)理記錄單書(shū)寫缺陷及病歷書(shū)寫新規(guī)定的落實(shí)情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。每份病歷中，1個(gè)項(xiàng)目記錄不全或1處記錄錯(cuò)誤、漏簽名或簽名有誤或醫(yī)護(hù)記錄不符即分別計(jì)算1次缺陷；護(hù)理電子病歷書(shū)寫新規(guī)定至公布日起，若有1份病歷書(shū)寫符合要求，即計(jì)算為1份落實(shí)病歷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.01。

2 結(jié)果

2.1 2組病歷書(shū)寫缺陷率比較 觀察組體溫單、醫(yī)囑單、入院護(hù)理評(píng)估單及護(hù)理記錄單書(shū)寫缺陷率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

表1 2組病歷書(shū)寫缺陷率比較（份，%)

2.2 2組病歷書(shū)寫新規(guī)定落實(shí)率比較 觀察組病歷書(shū)寫新規(guī)定落實(shí)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表 2。

表2 2組病歷書(shū)寫新規(guī)定落實(shí)率的比較（份，%）

3 討論

3.1 傳統(tǒng)電子病歷書(shū)寫及質(zhì)控存在的弊端 電子病歷作為病歷的重要形式，必須適應(yīng)《侵權(quán)責(zé)任法》施行后的法律環(huán)境，須具備真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性等證據(jù)的基本屬性要求[6]，但部分護(hù)理人員法律觀念淡薄，缺少自我保護(hù)意識(shí)，盲目使用電腦書(shū)寫的復(fù)制粘貼現(xiàn)象，書(shū)寫護(hù)理記錄時(shí)容易出現(xiàn)、缺乏連續(xù)性等諸多問(wèn)題，對(duì)書(shū)寫質(zhì)量不夠重視。護(hù)士工作性質(zhì)比較特殊，病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷，往往不能在第一時(shí)間提醒當(dāng)事人整改，而且工作繁忙時(shí)容易遺忘事情，當(dāng)事人在修改病歷時(shí)因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也很難回憶起或無(wú)處可查需要整改的問(wèn)題，反復(fù)提醒整改也增加病歷質(zhì)控員的工作量。在過(guò)去，病歷終末質(zhì)控一直是病歷質(zhì)控工作的重點(diǎn)，環(huán)節(jié)質(zhì)控成配角[7]，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于被動(dòng)地位，容易造成因病歷中的書(shū)寫缺陷引起的糾紛而不能及時(shí)阻止。

3.2 通過(guò)建立微信群作為護(hù)理電子病歷書(shū)寫工作交流平臺(tái)的優(yōu)點(diǎn)

3.2.1 提高了護(hù)理電子病歷質(zhì)量 對(duì)護(hù)理電子病歷書(shū)寫中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、整改要求及最新病歷書(shū)寫規(guī)定能在第一時(shí)間通過(guò)微信群上傳，同時(shí)也要求每位群成員必須回復(fù)當(dāng)天信息已接收的反饋，確保微信群內(nèi)上傳內(nèi)容能及時(shí)通知到科內(nèi)每位護(hù)理人員，從而能及時(shí)提醒整改、及時(shí)完善、確保病歷書(shū)寫準(zhǔn)確性,降低了缺陷發(fā)生率，提高書(shū)寫新規(guī)定的落實(shí)率。結(jié)果表明，2組病歷書(shū)寫缺陷及新規(guī)定落實(shí)率比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），從而提高了新生兒科護(hù)理病歷質(zhì)量。

3.2.2 有效提高護(hù)士工作的主動(dòng)性 相對(duì)于傳統(tǒng)的方式，參與者集中在一起往往以聽(tīng)為主，因而任務(wù)輕、壓力小，微信群聊能讓每位護(hù)士都參與到病歷質(zhì)控的工作中來(lái)，開(kāi)動(dòng)腦筋，提出自己的想法，尤其當(dāng)自己提出的建議得到采納后，護(hù)士的積極性有了很大的提高；從“被動(dòng)接受”轉(zhuǎn)變到“主動(dòng)配合”，由認(rèn)為“反正有護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控”轉(zhuǎn)變?yōu)槊课蛔o(hù)士“我要質(zhì)控”的理念[8]，人人參與病歷質(zhì)控，從而確保護(hù)理電子病歷的真實(shí)性、客觀性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和完整性。

3.2.3 信息交流活躍 微信以互聯(lián)網(wǎng)為媒介，支持發(fā)送文字、圖片、視頻、語(yǔ)音短信，具有更新快、回復(fù)快、零資費(fèi)、跨平臺(tái)、移動(dòng)即時(shí)通信等特點(diǎn)[9]。微信群聊的方式，不受場(chǎng)地、時(shí)間限制，即使上班不能參加的護(hù)士，也能通過(guò)微信留言了解全部的內(nèi)容，如有遺忘也有處可查，而且不同內(nèi)容，可以選擇不同的方式發(fā)送信息，形式多樣，符合當(dāng)代社會(huì)多元化的要求；在群里討論時(shí)每個(gè)人可以暢所欲言，充分發(fā)表自己意見(jiàn)，參與交流討論；同時(shí)護(hù)士可通過(guò)手機(jī)上網(wǎng)等不同形式查找相關(guān)資料，在討論期間可通過(guò)文字、圖片、語(yǔ)音等方式上傳到微信群，提出自己關(guān)注的問(wèn)題，真正做到資源共享。

3.2.4 體現(xiàn)人性化管理 每逢節(jié)假日，微信群上留下一串串溫馨的祝福語(yǔ)，給節(jié)日增添樂(lè)趣，也讓大家感受集體的溫暖，從而更加積極地工作；微信群滿足了護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)的需求，體現(xiàn)了人文關(guān)懷及現(xiàn)代管理的精髓，簡(jiǎn)便、易行、效果好。

在科室的管理中，有效的信息交流能夠提高工作效能和護(hù)理質(zhì)量。現(xiàn)代社會(huì)是信息社會(huì)，微信群作為網(wǎng)絡(luò)傳播之一，已成為人與人之間傳遞信息的常用方式，為交流經(jīng)驗(yàn)、相互溝通、相互學(xué)習(xí)等提供了一個(gè)平臺(tái)，能夠促進(jìn)護(hù)士長(zhǎng)、病歷質(zhì)控小組成員與護(hù)士的有效溝通，同時(shí)也給大家提供了一個(gè)放松心情的平臺(tái)，激發(fā)了各護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)了護(hù)士隊(duì)伍的凝聚力，提高護(hù)理電子病歷書(shū)寫質(zhì)量，值得推廣。

[1]陳秀女,李江玲,黃香茗,等.護(hù)理病歷中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(6):947-948.

[2]車 莉.提高病案管理及病歷書(shū)寫質(zhì)量的思考和實(shí)踐[J].中國(guó)病案,2013,14(1)：36-37．

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R471；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.15.017

2015-04-23

周琦瑛（1982-），女，浙江杭州人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

江 霞]