下頜骨骨折同期牙種植1例的護(hù)理體會(huì)

查大慧李玉紅程 旭孫子環(huán)黃 偉

下頜骨骨折同期牙種植1例的護(hù)理體會(huì)

查大慧1，2李玉紅1程 旭2孫子環(huán)2黃 偉2

目的:探討全麻頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)同期牙種植術(shù)的護(hù)理配合方法。方法：總結(jié)下頜骨骨折患者1例護(hù)理體會(huì)，全麻下行下頜骨骨折復(fù)位同期植入種植牙，并加強(qiáng)圍術(shù)期規(guī)范化護(hù)理，針對(duì)下頜骨骨折復(fù)位同期植入種植牙術(shù)做特征性護(hù)理。結(jié)果：患者術(shù)后創(chuàng)口Ⅰ期愈合，術(shù)后全景片示下頜骨骨折對(duì)位愈合良好，無(wú)鈦板斷裂、松動(dòng)現(xiàn)象；種植體植入方向及骨結(jié)合良好，無(wú)感染、松動(dòng)、脫落。結(jié)論：全麻下種植牙圍術(shù)期規(guī)范化護(hù)理可提高種植牙手術(shù)成功率。

下頜骨骨折 種植牙 全身麻醉 護(hù)理

下頜骨骨折是口腔頜面部骨折的常見(jiàn)類型，骨折后骨塊的移位或缺損會(huì)導(dǎo)致面部畸形或咬合關(guān)系紊亂。常規(guī)手術(shù)方式是在全麻下行下頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，Ⅱ期行牙種植體植入術(shù)，增加了患者二次手術(shù)的痛苦。全麻下行下頜骨骨折復(fù)位同期牙種植體植入，并實(shí)施規(guī)范化圍術(shù)期護(hù)理，可以促進(jìn)咬合關(guān)系的早期恢復(fù)、減少手術(shù)次數(shù)，減輕患者焦慮感?，F(xiàn)將患者的圍術(shù)期護(hù)理做一歸納。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者尹某，男，32歲，系“頜面部被砂輪擊傷伴出血近2小時(shí)”于2014年11月20日入院，入院?？茩z查示：張口中度受限，下唇及頦部可見(jiàn)一處長(zhǎng)約3cm不規(guī)則撕裂口，口內(nèi)11、21、31、32、33、34牙脫落，咬合關(guān)系欠佳。?？戚o助檢查：2014年11月21日下頜部CT平掃+三維重建示：下頜骨體部骨折。術(shù)前予以抗炎止血對(duì)癥處理，評(píng)估患者手術(shù)耐受程度及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題，如術(shù)后種植體松動(dòng)、脫落、折斷等。術(shù)前溝通使患者知曉手術(shù)方式、相關(guān)注意事項(xiàng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后效果?；颊哂?014年11月27日在全麻下行下頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+11、21即刻牙種植術(shù)。術(shù)后創(chuàng)口Ⅰ期愈合，全景片示下頜骨骨折對(duì)位愈合良好，無(wú)鈦板斷裂、松動(dòng)現(xiàn)象；種植體植入方向及骨結(jié)合良好，無(wú)感染、松動(dòng)、脫落?；颊哂?014年12月12日出院。

1.2 材料與物品準(zhǔn)備 ①下頜骨骨折固定器械：頜骨骨折器械包，0.4mm鋼絲，牙弓夾板及鈦板、鈦釘②種植牙器械準(zhǔn)備：微創(chuàng)拔牙鉗，種植器械包，種植機(jī)頭，骨碗等，NobelReplace種植系統(tǒng)，β-磷酸三鈣人工骨粉。③全麻手術(shù)物品準(zhǔn)備：頭圈1個(gè)，沙袋2個(gè)。

1.3 環(huán)境準(zhǔn)備 于層流手術(shù)室內(nèi)，調(diào)節(jié)室溫22℃～25℃，相對(duì)濕度40%～50%。

1.4 手術(shù)方法 患者經(jīng)口氣管插管全麻，仰臥位，腰背部墊高5cm，常規(guī)消毒鋪巾，口腔內(nèi)消毒后，于口內(nèi)42-34前庭溝切開(kāi)黏膜至骨膜下，骨膜剝離器剝離黏骨膜瓣，暴露下頜骨頦部骨折部位，沖洗清理創(chuàng)區(qū)，刮除骨折斷端肉芽組織，去除游離的碎骨片及牙根，收集新鮮碎骨屑于骨碗中，生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面；使用牽引釘，鋼絲結(jié)扎牽引恢復(fù)咬合關(guān)系，鈦板固定骨折斷面，關(guān)閉創(chuàng)口；微創(chuàng)拔除11、21殘根，于牙槽窩內(nèi)分別植入種植體各一枚，骨腔填塞自體骨與人工骨粉混合骨物，無(wú)張力縫合后關(guān)閉創(chuàng)面，清洗術(shù)區(qū)，結(jié)束手術(shù)。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理 向患者介紹全麻手術(shù)的安全性、下頜骨骨折鈦板內(nèi)固定術(shù)及種植牙的方法，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病、減輕恐懼和緊張、積極配合治療及護(hù)理。術(shù)前護(hù)理予患者復(fù)方氯已定含漱液含漱4次/天，5min/次，保持口腔衛(wèi)生；術(shù)前1天備皮，完善術(shù)前檢查及備血；術(shù)前禁食水6～8小時(shí)；囑患者取下假牙，避免手術(shù)中牙齒脫落造成呼吸意外；術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射阿托品、苯巴比妥鈉；床旁備氧氣、吸引器、監(jiān)護(hù)儀等急救物品及藥品。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 器械護(hù)士配合 ①將手術(shù)器械臺(tái)雙層鋪巾，器械、物品有序擺放。雙人清點(diǎn)、核查器械臺(tái)上用物。②協(xié)助醫(yī)生沖洗清理創(chuàng)區(qū)，待醫(yī)生刮除骨折斷端肉芽組織、去除游離的碎骨片及牙根后，傳遞頜間牙合引導(dǎo)板及牙弓夾板，配合術(shù)者將下頜骨整體移動(dòng)或下頜骨各骨塊移至牙合板上，隨即傳遞固定下頜骨的鈦板、鈦釘。③將部分下頜碎骨收集于骨碗中，嚴(yán)格無(wú)菌操作。④骨折處縫合前與巡回護(hù)士再次清點(diǎn)縫針縫線、紗布、鈦板、鈦釘?shù)任锲罚?.25%氯霉素液沖洗創(chuàng)面，傳遞3-0可吸收縫線行口內(nèi)黏膜分層縫合。⑤牙種植體植入，使用0.3%碘伏棉球常規(guī)消毒口腔頜面部后，鋪好洞巾。⑥將吸唾管頭端用血管鉗固定在洞巾上備用。術(shù)中及時(shí)使用吸唾管吸去術(shù)區(qū)血液及唾液以保持術(shù)野清晰。⑦術(shù)者將種植體植入后，根據(jù)缺損范圍與需骨量將骨碗內(nèi)碎骨添加適當(dāng)人工骨粉調(diào)拌并傳遞于術(shù)者，即刻移植于種植體周圍骨缺損處，覆蓋骨膜后縫合，術(shù)畢。⑧隨時(shí)觀察患者的全身狀況，檢查氣管插管的牢固程度，避免患者誤吞、誤吸器械等意外。

2.2.2 巡回護(hù)士配合 ①安置心電監(jiān)護(hù)儀，密切監(jiān)測(cè)患者有創(chuàng)動(dòng)脈壓，并建立2條靜脈通路。協(xié)助麻醉師進(jìn)行氣管插管，保持咽軸、口軸、喉軸處于同一直線。插管前，吸凈口腔、鼻腔及咽部分泌物及返流物；插管時(shí)如有痰液或胃內(nèi)返流物遮住氣管口應(yīng)立即將其吸出。②認(rèn)真檢查確保氣管導(dǎo)管的正確位置，妥善固定導(dǎo)管。③予患者平臥，肩下墊枕，高度一般為12cm，枕部下放置頭圈，頭略后仰，角度約15°，雙頸用沙袋固定。使術(shù)野暴露明顯，且患者舒適，不影響其正常的循環(huán)、呼吸及神經(jīng)功能。④與器械護(hù)士及術(shù)者清點(diǎn)手術(shù)器械和材料，并在護(hù)理記錄單上逐一登記，由于手術(shù)使用器械較多，2名護(hù)士在圍術(shù)期應(yīng)仔細(xì)清點(diǎn)及核對(duì)。⑤下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)后，調(diào)整光源使種植牙術(shù)野充分暴露。⑥將X線片置于讀片燈上，便于術(shù)者隨時(shí)觀察。⑦正確連接生理鹽水沖洗管道于種植機(jī)上，遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確調(diào)節(jié)種植機(jī)轉(zhuǎn)速、流量，保證生理鹽水沖洗管道通暢。使用4℃生理鹽水，避免鉆頭溫度過(guò)高導(dǎo)致骨細(xì)胞壞死，影響骨結(jié)合。⑧待種植窩制備完成后，熟練核對(duì)種植體尺寸，立即傳遞于術(shù)者，切勿接觸到植體，盡量縮短其在空氣中暴露的時(shí)間。⑨術(shù)中若出現(xiàn)吸引力不夠等問(wèn)題應(yīng)立即與器械護(hù)士一起查找原因，確保吸引通暢。⑩及時(shí)補(bǔ)充術(shù)中用物，巡視液體及全麻藥的滴入情況，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)好全麻藥滴速，保證患者麻醉平穩(wěn)。

2.3 術(shù)后護(hù)理措施及結(jié)果 ①術(shù)后，若患者意識(shí)清醒，配合麻醉師拔氣管導(dǎo)管，若患者未清醒，予去枕平臥位，頭偏向健側(cè)，及時(shí)吸除口腔分泌物和血凝塊，保持呼吸道通暢，同時(shí)予以吸氧和監(jiān)護(hù)。出現(xiàn)舌后墜時(shí)，及時(shí)將舌體牽出。注意口內(nèi)有無(wú)過(guò)量滲血及分泌物，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。全麻清醒后6小時(shí)改半坐臥位，以利于口腔分泌物流出，可在手術(shù)部位外冷敷以消腫。②術(shù)后飲食為流質(zhì)與半流質(zhì)1周，以稍低于室溫的溫度，采用少量多次方法，小口慢慢進(jìn)食。囑患者注意口腔衛(wèi)生，每天進(jìn)食后用復(fù)方氯已定含漱液漱口。③術(shù)后予患者頜間牽引2周，調(diào)整咬合關(guān)系，出院前骨折愈合良好，面部無(wú)畸形，無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后1個(gè)月咬合功能恢復(fù)正常，半年復(fù)查X線全景片示骨折線消失，咬合關(guān)系良好，張口度達(dá)到理想效果，且種植體未感染、松動(dòng)、脫落。從而表明圍手術(shù)期的護(hù)理是及時(shí)有效的。

3 討論

3.1 圍術(shù)期規(guī)范化護(hù)理重點(diǎn) ①心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)正確評(píng)估患者心理狀態(tài)，有針對(duì)性的做好心理疏導(dǎo)。全麻下行下頜骨骨折復(fù)位同期牙種植體植入，減少手術(shù)次數(shù)，減輕了患者焦慮、恐懼感。李學(xué)勤[1]研究指出，采取術(shù)前心理干預(yù)，可使全麻蘇醒期惡心、嘔吐、躁動(dòng)及心血管不良事件的發(fā)生率下降。②護(hù)士在術(shù)前應(yīng)協(xié)助麻醉師固定好氣管插管，術(shù)中與其密切配合，隨時(shí)注意SpO2變化，如有異常，應(yīng)立即停止手術(shù)，檢查原因。③圍術(shù)期嚴(yán)格控制感染[2]，包括：手術(shù)器械消毒滅菌，術(shù)前嚴(yán)格口腔消毒，術(shù)中無(wú)菌操作，術(shù)后漱口水和抗生素使用等。

3.2 全麻下行下頜骨骨折鈦板內(nèi)固定術(shù)同期種植牙的優(yōu)點(diǎn) 此術(shù)式充分利用全麻下患者無(wú)需配合，且利用自體碎骨修補(bǔ)因外傷引起的骨缺損。自體骨可減少人工骨粉使用量，且有良好的骨引導(dǎo)和骨誘導(dǎo)作用，安全性高。

總之，術(shù)前做好準(zhǔn)備和檢查及心理護(hù)理，術(shù)中規(guī)范的護(hù)理配合，術(shù)后加強(qiáng)口腔護(hù)理與飲食指導(dǎo)，使患者積極配合功能鍛煉，以減少術(shù)后并發(fā)癥，可盡快恢復(fù)其口腔的正常功能與面部外形，早日康復(fù)。

1 李學(xué)勤．全麻蘇醒期患者躁動(dòng)的原因分析及護(hù)理[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009,18（7）：806．

2 周國(guó)娟，宋玲娣，周嬰英．人工種植牙圍手術(shù)期感染因素分析及預(yù)防控制措施[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012,22（18）：4032～4033．

NursingExperienceforaCaseofMandibularFractureswithSimultaneousImplantsPlacement

1.Nursing school,Medical University of Anhui,Hefei 230032,Anhui
CHA Da-hui1,2,LI Yu-hong1,CHENG Xu2,et al

Objective:To investigate the nursing care of the patient with open reduction and rigid internal fixation of jaw fracture with simultaneous dental implantation in general anesthesia.Methods:One case of mandibular fractures combined with tooth loss and alveolar bone Comminuted fracture.Reduction of mandibular fractures with the same period of dental implantation was operated in general anesthesia and the management of preoperative nursing was strengthenedfor the special nursing.Result:All incisions were primary healing.Mandibular fractures were satisfied with quality of reduction under postoperative panoramic radiographs,no titanium plate fracture or loose. Implant insertion direction and osseointegration werewell,no infection,loose or fall-off.Conclusion:Standardized nursing care in preoperative nursing can improve the success rate of dental implantation under general anesthesia.

Mandibular fractures;Dental implant;General anesthesia;Nursing

R473．78

A

1671-8054（2015）06-0101-02

/（編審：任春霞）

1.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 合肥 230032 2.合肥市第三人民醫(yī)院 合肥 230022

李玉紅，女，副教授

2015-09-08收稿，2015-10-28修回