出院患者延續(xù)性護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀與對(duì)策

尤雪蓮 徐 艷 周 艷 錢松梅

出院患者延續(xù)性護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀與對(duì)策

尤雪蓮 徐 艷 周 艷 錢松梅

延續(xù)性護(hù)理是整體護(hù)理的一部分，是住院護(hù)理的延伸，通過(guò)一系列行動(dòng)設(shè)計(jì)，使醫(yī)護(hù)人員和患者及其家庭成員之間建立有目的互動(dòng)，從而促進(jìn)和維護(hù)患者健康，降低再住院率，節(jié)省公共衛(wèi)生資源，具有良好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益，文章簡(jiǎn)要概述了出院患者延續(xù)性護(hù)理服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀及對(duì)策，進(jìn)一步探索在醫(yī)聯(lián)體背景下延續(xù)護(hù)理的發(fā)展。

延續(xù)性護(hù)理 出院患者 護(hù)理

本文概述延續(xù)性護(hù)理發(fā)展的現(xiàn)狀與對(duì)策。

1 延續(xù)性護(hù)理的概念

延續(xù)性護(hù)理理念最早產(chǎn)生于1947年美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)的一項(xiàng)研究報(bào)告。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，專家學(xué)者就嘗試對(duì)其進(jìn)行定義。其中Freeman和Haggerty等提出的包括6個(gè)維度概念等延續(xù)護(hù)理的概念模型在研究中得到廣泛應(yīng)用。2013年美國(guó)老年協(xié)會(huì)定義延續(xù)性護(hù)理為：通過(guò)設(shè)計(jì)一系列護(hù)理行動(dòng)，以確?；颊咴诓煌】嫡疹檲?chǎng)所或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性。通過(guò)制定出院計(jì)劃，轉(zhuǎn)移，隨訪與指導(dǎo)，利用信息化工具等方式，為出院后仍有醫(yī)療護(hù)理需求的患者提供開(kāi)放式、延伸式的護(hù)理服務(wù)，對(duì)患者的指導(dǎo)內(nèi)容以循證為依據(jù)，通常包括：言語(yǔ)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、癥狀管理與識(shí)別、居家環(huán)境評(píng)估提供相應(yīng)建議，活動(dòng)鍛煉指導(dǎo)，輔助器具使用，社區(qū)資源利用、心理指導(dǎo)，與團(tuán)隊(duì)其他人員如康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、全科醫(yī)生等協(xié)作開(kāi)展[1]。

2 延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀與模式

2.1 國(guó)外延續(xù)性護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀 延續(xù)性護(hù)理最早起源于20世紀(jì)40年代，世界衛(wèi)生組織提出“以病人為中心”代替過(guò)去“以疾病為中心”新的健康觀，患者作為一個(gè)整體得到全面關(guān)注，護(hù)理界嘗試應(yīng)用護(hù)理程序工作方法，在住院期間，為患者提供身、心、社會(huì)等全方位、連續(xù)系統(tǒng)的整體護(hù)理，并延伸思考患者出院后醫(yī)護(hù)康復(fù)專業(yè)需求如何解決。1947年美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)開(kāi)始探索醫(yī)院與社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系，以便在患者出院后仍能得到專業(yè)照護(hù)。1983年美國(guó)修訂了老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，采用依據(jù)診斷相關(guān)分組的醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付系統(tǒng)，著重關(guān)注如何縮短住院天數(shù)。衛(wèi)生政策的變化及患者的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，促使延續(xù)護(hù)理開(kāi)始逐步發(fā)展。加拿大、英國(guó)以及美國(guó)等國(guó)家的研究顯示，通過(guò)開(kāi)展早期隨訪，對(duì)出院的高危兒、老年人、腫瘤、腦血管疾病患者制定相應(yīng)評(píng)估表及護(hù)理計(jì)劃，取得治療及經(jīng)濟(jì)上的一定成效。法國(guó)開(kāi)展延續(xù)護(hù)理，邀請(qǐng)病人參與到日常個(gè)人醫(yī)生制度的建設(shè)中來(lái)，促進(jìn)個(gè)案管理的發(fā)展[2]。延續(xù)性護(hù)理在兒科復(fù)雜性疾病的應(yīng)用中也取得一定成效，并且在改善青少年到成年這一過(guò)渡期的延續(xù)性護(hù)理已成為當(dāng)下的研究熱點(diǎn)。延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的對(duì)象和服務(wù)內(nèi)容在不斷地?cái)U(kuò)展和補(bǔ)充[3]。

2.2 國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀 借鑒國(guó)外延續(xù)性護(hù)理理論研究與實(shí)踐，我國(guó)香港地區(qū)最早引入延續(xù)性護(hù)理模式，主要是針對(duì)糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺炎等慢性疾病開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理研究[4]。王少玲等[5～6]團(tuán)隊(duì)針對(duì)慢性阻塞性肺炎研究建立了4C延續(xù)性護(hù)理模式。香港、臺(tái)灣等地區(qū)將延續(xù)性護(hù)理納入醫(yī)院常規(guī)護(hù)理工作，在院內(nèi)為患者擬定出院計(jì)劃，并在患者出院轉(zhuǎn)到社區(qū)后進(jìn)行跟蹤隨訪。在醫(yī)療體制深化改革背景下，內(nèi)地開(kāi)始嘗試結(jié)合實(shí)際情況，探索如何開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。國(guó)內(nèi)醫(yī)院逐步重視通過(guò)開(kāi)展護(hù)士門診、定期發(fā)放健康教育資料、舉辦健康知識(shí)講座、電話隨訪、短信提示、開(kāi)通網(wǎng)絡(luò)信息服務(wù)平臺(tái)、建立患者聯(lián)誼會(huì)等方式與患者建立出院后的醫(yī)護(hù)聯(lián)系。并有部分綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院整合醫(yī)療資源，嘗試組建以護(hù)士為主體，由臨床醫(yī)生、康復(fù)師、藥劑師、檢驗(yàn)師、心理咨詢師等配合的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中心，取得了積極成效[7]?！吨袊?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》指出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)及人才優(yōu)勢(shì)，注重患者延續(xù)性護(hù)理和康復(fù)，將護(hù)理服務(wù)延伸到家庭和社區(qū)[8]。體現(xiàn)出相關(guān)政府部門對(duì)延續(xù)護(hù)理發(fā)展的重視。但延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容、對(duì)象、方式、時(shí)間及頻次、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)提供者準(zhǔn)入資格、服務(wù)質(zhì)量和相關(guān)操作規(guī)程、效果評(píng)價(jià)以及如何納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系等問(wèn)題仍需不斷探索。

3 患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理的需求

在對(duì)市級(jí)老年住院患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理需求問(wèn)卷調(diào)查中，老年患者家庭照護(hù)者主要為配偶，其次是子女和養(yǎng)老院。配偶及子女缺乏相關(guān)醫(yī)護(hù)知識(shí)，并不能滿足患者在疾病康復(fù)期的醫(yī)護(hù)需求。其在出院后所需要的家庭安全用藥知識(shí)、鍛煉指導(dǎo)、造口及PICC等出院自帶管的維護(hù)、心理支持、營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛的護(hù)理與控制方法等方面，均缺乏專業(yè)指導(dǎo)。戴明輝等[9]對(duì)12家三級(jí)甲等醫(yī)院2910例住院患者進(jìn)行調(diào)查顯示，75.71%的患者在病情穩(wěn)定的情況下愿意出院并接受出院后護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)身體康復(fù)，從而縮短住院時(shí)間，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。延續(xù)性護(hù)理提供連續(xù)性、不間斷的護(hù)理服務(wù)，保證了醫(yī)療護(hù)理的完整性，提高了患者的遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo),對(duì)包括老年人、臨終患者、慢性病患者、癌癥患者、轉(zhuǎn)院患者等所患疾病多而復(fù)雜的病人越來(lái)越重要。

4 國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)存的問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策

4.1 延續(xù)護(hù)理服務(wù)提供者知識(shí)儲(chǔ)備不足、綜合素質(zhì)不高 延續(xù)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展主要由醫(yī)院臨床護(hù)士提供，而我國(guó)臨床護(hù)士多在本病區(qū)工作，只掌握本專科的相關(guān)護(hù)理知識(shí)，并不能為病人提供有效、全面的管理，且醫(yī)院護(hù)士工作負(fù)荷大，出院患者比較分散，醫(yī)護(hù)人員為出院患者所提供的服務(wù)有限。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)，以循證護(hù)理為基礎(chǔ)，提高延續(xù)性護(hù)理執(zhí)行團(tuán)隊(duì)的干預(yù)能力，以使得該項(xiàng)工作能達(dá)到預(yù)期，以免造成資源的浪費(fèi)。

4.2 缺乏相應(yīng)的準(zhǔn)入、實(shí)施和評(píng)價(jià)等規(guī)范或者標(biāo)準(zhǔn) 在醫(yī)療制度進(jìn)一步深化改革的背景下，建設(shè)醫(yī)聯(lián)體已成為國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大方向和必然選擇,但我國(guó)延續(xù)護(hù)理服務(wù)尚處于初步發(fā)展階段，對(duì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成，服務(wù)人員的學(xué)歷、工齡、職稱，服務(wù)對(duì)象、內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、操作流程等并未形成規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。且我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成本核算與分析偏重于物化成本，對(duì)人力、管理、信息等其他因素較少考慮，護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格的制定也未將勞動(dòng)力成本納入[10]。延續(xù)護(hù)理能否納入醫(yī)保是決定其是否為基層大眾所接受的重要因素。服務(wù)費(fèi)用的收取標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低甚至負(fù)收費(fèi)運(yùn)轉(zhuǎn)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院管理層無(wú)法支持其開(kāi)展。建議由衛(wèi)生部牽頭選擇具有學(xué)術(shù)性的大型醫(yī)院試點(diǎn)建立延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心，在實(shí)踐中核算成本，并摸索各個(gè)操作的具體服務(wù)流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及付費(fèi)模式，探索出延續(xù)護(hù)理服務(wù)開(kāi)展所需的各項(xiàng)指標(biāo)，并逐步結(jié)合地方財(cái)政能力，探索將其納入醫(yī)保的契機(jī)及可行性。

4.3 醫(yī)院投入有限，經(jīng)費(fèi)不足 延續(xù)護(hù)理可以看做是醫(yī)院管理的重要組成部分，也是直接影響醫(yī)聯(lián)體整體管理質(zhì)量的重要因素,更是保證醫(yī)聯(lián)體成功的必要條件之一。在延續(xù)護(hù)理開(kāi)展的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中，主要是通過(guò)開(kāi)展電話隨訪、家庭隨訪、護(hù)士門診、利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的健康教育、發(fā)放健康教育資料、建立患者聯(lián)誼會(huì)，少數(shù)醫(yī)院成立延續(xù)性護(hù)理中心等形式開(kāi)展延續(xù)護(hù)理。實(shí)施者主要是醫(yī)院護(hù)士，缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作，可及性差。醫(yī)生參與率低，隨訪質(zhì)量不高，醫(yī)院所能投入的經(jīng)費(fèi)有限，因此，建議開(kāi)展延續(xù)護(hù)理服務(wù)時(shí)，一方面需要考慮患者的可承受范圍，其次應(yīng)將延續(xù)護(hù)理的時(shí)間、人力、管理成本、入戶服務(wù)等形成的具體費(fèi)用納入《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》，建立起合理的收費(fèi)制度，體現(xiàn)技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，以保證該項(xiàng)服務(wù)的運(yùn)作。

4.4 社區(qū)醫(yī)院人力、設(shè)備配備不足 社區(qū)護(hù)理人員通常為臨床護(hù)士退下來(lái)的，普遍存在知識(shí)老化、社區(qū)護(hù)理知識(shí)缺乏等問(wèn)題，缺乏專業(yè)性、知識(shí)性。由于對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的不信任，使得患者出院后并不愿意向社區(qū)尋求醫(yī)療服務(wù)[11]。需要思考完善社區(qū)護(hù)理人才培養(yǎng)體系，規(guī)范社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)模式，提高社區(qū)護(hù)士崗位準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用信息化管理系統(tǒng)，并加強(qiáng)社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院的聯(lián)系合作，定期由上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行常用?？萍寄艿呐嘤?xùn)和理論指導(dǎo)，使社區(qū)護(hù)理不僅僅局限于門診治療性工作，而是真正發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的作用，建立起所輻射轄區(qū)居民的動(dòng)態(tài)健康檔案，強(qiáng)化自身與社區(qū)內(nèi)的患者護(hù)理信息傳遞的及時(shí)性、有效性，協(xié)助居民更有效地獲得健康所需，承擔(dān)起自身責(zé)任，規(guī)范地參與到延續(xù)性護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍中來(lái)。

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理是為進(jìn)一步滿足患者出院后對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求而產(chǎn)生的，它的出現(xiàn)使得醫(yī)患之間的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)不僅僅局限于住院過(guò)程中，而是貫穿于整個(gè)疾病恢復(fù)過(guò)程。延續(xù)護(hù)理在我國(guó)尚處于初級(jí)階段，仍需結(jié)合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，不斷探索發(fā)展。

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PresentSituationsandCountermeasuresofContinuityCareofDischargedPatients

The Second People's Hospital of Heifei,Heifei 230011,Anhui YOU Xue-lian,XU Yan,ZHOU Yan,et al

Continuity is part of the holistic nursing,nursing care in hospital is an extension of design through a series of actions,to make medical staff and establish a purposeful interaction between patients and their family members,so as to promote and maintain the patients health,drop low hospitalization rates again,save the public health resources,good social and economic benefits,the article provided a brief overview of the hospital patients with continuity of care service development present situation and countermeasure,to further explore the development under the background of couplet of medical continuing care.

Continuity care；Discharged patients；Nuring

R473．2

A

1671-8054（2015）06-0015-03

/（編審：任春霞）

合肥市第二人民醫(yī)院 安徽 230011

? 2015-10-19收稿，2015-11-18修回