ⅢA期非小細(xì)胞肺癌患者新輔助化療后胸腔鏡肺葉切除效果

牟志民　毛廣顯　謝遠(yuǎn)財(cái)　彭旭興　烏　達(dá)

ⅢA期非小細(xì)胞肺癌患者新輔助化療后胸腔鏡肺葉切除效果

牟志民毛廣顯謝遠(yuǎn)財(cái)彭旭興烏達(dá)

[摘要]目的探討ⅢA期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者新輔助化療后胸腔鏡肺葉切除治療的療效。方法收集30例ⅢA期NSCLC患者術(shù)前進(jìn)行新輔助化療為觀察組, 同期直接手術(shù)的ⅢA期NSCLC患者25例作為對(duì)照組。觀察組患者術(shù)前采用紫杉醇脂質(zhì)體+奈達(dá)鉑方案化療2個(gè)周期，對(duì)照組術(shù)前未進(jìn)行化療，術(shù)后行輔助化療。觀察兩組手術(shù)切除率、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況。結(jié)果①觀察組手術(shù)切除率為93.3%，對(duì)照組手術(shù)切除率為80.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。②觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%，對(duì)照組發(fā)生率為28.0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。③觀察組1年生存率為86.7%，對(duì)照組為68.0%；觀察組3年生存率為63.3%，對(duì)照組為52.0%；兩組1、3年生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論新輔助化療能有效提升NSCLC手術(shù)切除率，有效延長(zhǎng)患者生存期，并且化療不良反應(yīng)均在可控范圍之內(nèi)。因此，ⅢA期的NACLC患者術(shù)前新輔助化療加手術(shù)方案值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]非小細(xì)胞肺癌，ⅢA期；新輔助化療；肺葉切除

作者單位： 518036廣東深圳北京大學(xué)深圳醫(yī)院胸外科

目前，肺癌發(fā)病率、病死率占惡性腫瘤病死率的首位[1]，其中約80%為非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)，其治療方案是以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療。對(duì)于術(shù)前臨床分期為ⅢA的NSCLC患者，美國(guó)綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南和胸外科醫(yī)師，治療意見(jiàn)無(wú)法統(tǒng)一，治療方案多樣，其主要爭(zhēng)議點(diǎn)在于手術(shù)+化療方案，還是化療+手術(shù)+化療方案，亦或輔助放療。新輔助化療能夠使瘤體縮小，降低NSCLC臨床分期[2]，提高手術(shù)切除率，并使遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶得以消除，從而延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。本研究對(duì)ⅢA期NSCLC患者新輔助化療后進(jìn)行手術(shù)與單純手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集本院胸外科2008年1月至2011年6月收治的55例ⅢA期NSCLC患者。觀察組30例患者術(shù)前進(jìn)行2個(gè)周期新輔助化療后再手術(shù)，術(shù)后再進(jìn)行2~4個(gè)周期的化療；同期直接手術(shù)后行輔助化療的患者25例作為對(duì)照組。兩組患者臨床體征主要表現(xiàn)為咳嗽、咯血絲痰、胸痛等。兩組患者術(shù)前均經(jīng)纖維支氣管鏡檢查活檢、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢病理明確為NSCLC，并經(jīng)胸部CT增強(qiáng)掃描、腹部彩超、顱腦MR、全身核素骨掃描術(shù)后病理等檢查，確診臨床分期為ⅢA期。觀察組30例中男性18例，女性12例；年齡45～76歲，平均 (58.4±11.3)歲；鱗癌21例，腺鱗癌1例，腺癌 8例；對(duì)照組25例中男性14 例，女性11例；年齡48～75歲，平均(57.2±10.9)歲；鱗癌14 例，腺癌10 例，腺鱗癌1例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究患者及其家屬均知情同意，且經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法觀察組患者術(shù)前行輔助化療，采用紫杉醇脂質(zhì)體(力撲素)+奈達(dá)鉑方案，根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)及患者體表面積確定藥物劑量，力撲素使用劑量為135～175 mg/m2，奈達(dá)鉑80～100 mg/m2；術(shù)前化療2個(gè)周期，休息3周再入院手術(shù), 術(shù)后再行2～4次輔助化療。對(duì)照組患者先進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療4～6次。兩組均采用胸腔鏡肺葉切除術(shù)。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]參照WHO腫瘤化療療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①完全緩解(CR)：腫瘤完全消失；②部分緩解(PR)：腫瘤垂直直徑×腫瘤最大直徑降低超過(guò)一半；③穩(wěn)定(SD)：腫瘤垂直直徑×腫瘤最大直徑降低小于一半或增加小于1/4；④進(jìn)展(PD)：腫瘤垂直直徑×腫瘤最大直徑增加超過(guò)1/4。有效率(RR)=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1觀察組術(shù)前新輔助化療情況觀察組30例患者中，術(shù)前化療2周后，CR 0例，PR 11例，SD 17例，PD 2例，化療控制有效率為93.3%(28/30例)，有效率36.7%(11/30例)。術(shù)前不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、貧血及腎功能損害。

2.2兩組患者手術(shù)情況比較觀察組采用全胸腔鏡肺葉切除術(shù)25例(其中3例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸)，3例采用胸腔鏡輔助肺葉切除,2例進(jìn)展患者行胸腔探查術(shù)，手術(shù)切除率為93.3%。對(duì)照組胸腔鏡輔助肺葉切除16例，4例傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)，5例姑息性切除，手術(shù)切除率為80.0%。觀察組的手術(shù)切除率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間(150.6±30.1)min，對(duì)照組(130.6±28.4)min，觀察組時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中出血量(200.5±50.6)mL，對(duì)照組術(shù)中出血量(226.5±46.5)mL，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組患者并發(fā)癥包括肺部并發(fā)癥(肺部感染、肺不張、肺水腫)4例，心律失常(心房纖維性顫動(dòng)、室性早搏等)2例，切口感染1例，發(fā)生率為23.3%。 對(duì)照組肺部并發(fā)癥(肺部感染、肺不張、肺水腫)4例，心律失常(心房纖維性顫動(dòng)、室性早搏等)2例，切口感染1例，發(fā)生率為28.0%。兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4隨訪及預(yù)后兩組患者隨訪3～5年。觀察組患者1年生存率為86.7%(26/30)，對(duì)照組患者1年生存率為68.0%(17/25)；觀察組患者3年生存率為63.3%(19/30)，對(duì)照組患者3年生存率為52.0%(13/25)；兩組1、3年生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

NSCLC是一種全身性疾病，通常采用以手術(shù)為主輔以放化療的綜合治療方案。ⅢA期NSCLC患者，雖然淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于同側(cè)縱隔和隆突下，但手術(shù)難以完全切除干凈，特別是淋巴結(jié)融合的患者，術(shù)后更易復(fù)發(fā)。新輔助化療能早期消滅和控制NSCLC亞臨床微轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤縮小，便于手術(shù)視野顯露和操作，增加手術(shù)切除率[4]。

對(duì)于術(shù)前臨床分期為ⅢA的NACLC，是行新輔助化療后手術(shù)還是直接手術(shù)，目前在廣大胸外科醫(yī)師，甚至美國(guó)綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南中都沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。大部分胸外科醫(yī)師認(rèn)為對(duì)于N2淋巴結(jié)腫大無(wú)融合的情況，建議先手術(shù)然后再行輔助化療；融合的行新輔助化療，其目的在于提高完整腫瘤切除率及淋巴結(jié)清除率。但一部分胸外科醫(yī)師堅(jiān)持對(duì)N2淋巴結(jié)腫大的患者先行縱隔淋巴結(jié)活檢，如明確轉(zhuǎn)移則先行新輔助化療再手術(shù)，除能提高完整腫瘤切除率及淋巴結(jié)清除率外，還能延長(zhǎng)遠(yuǎn)期生存率。現(xiàn)在胸外科醫(yī)師對(duì)新輔助化療的疑問(wèn)主要是以下3點(diǎn)：①新輔助化療如無(wú)效是否耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)；②新輔助化療能否提高切除率及遠(yuǎn)期生存率；③新輔助化療是否提高手術(shù)難度及圍手術(shù)期并發(fā)癥。本研究著重從這三點(diǎn)來(lái)討論：

3.1新輔助化療如無(wú)效是否耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)本研究觀察組手術(shù)切除率為93.3%，對(duì)照組手術(shù)切除率為80.0%，觀察組的手術(shù)切除率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組1、3年生存率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上兩點(diǎn)說(shuō)明新輔助化療并不耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

3.2新輔助化療能否提高切除率及遠(yuǎn)期生存率目前，臨床最常用的新輔助化療方案多是以鉑類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的兩藥方案。本研究采用紫杉醇脂質(zhì)體+奈達(dá)鉑方案進(jìn)行術(shù)前化療。紫杉醇脂質(zhì)體是臨床上常用的廣譜抗腫瘤藥物,可以與細(xì)胞微管結(jié)合，抑制腫瘤生長(zhǎng)[5]。脂質(zhì)體是一種新型的藥物載體，可有效降低藥物毒性，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間。鉑類(lèi)藥進(jìn)入腫瘤細(xì)胞后與DNA結(jié)合，從而抑制腫瘤細(xì)胞分裂[6]。奈達(dá)鉑是第二代有機(jī)鉑類(lèi)抗癌藥物，可有效抑制DNA復(fù)制，從而產(chǎn)生抗腫瘤活性[7]。從目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)來(lái)看，新輔助化療周期大多以2、3個(gè)周期為宜，最后1個(gè)療程結(jié)束3～4周后手術(shù)，這樣既可以達(dá)到術(shù)前新輔助化療的目的，又不至于過(guò)度影響患者手術(shù)時(shí)的體質(zhì)和免疫力，從而最大限度地減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究術(shù)前化療2個(gè)周期，休息3周再入院手術(shù), 術(shù)后再行2～4次輔助化療。對(duì)照組患者先進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后同樣行輔助化療4～6次。本研究觀察組30例患者中，術(shù)前化療2周后，CR 0例，PR 11例，SD 17例，PD 2例，化療有效率為93.3%(28/30例)，與渠敬明[8]，柳蔭江等[9]結(jié)果一致。觀察組1、3年生存率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與周源[10]，李保林等[11]結(jié)果一致。觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組原因可能在于化療后腫瘤與淋巴結(jié)周?chē)M織縮小變硬纖維化，術(shù)中難以分離，從而造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，原因在于化療后腫瘤體積縮小，手術(shù)完全切除率提高；另一方面化療可以減少或破壞腫瘤附近的新生毛細(xì)血管，從而減少術(shù)中出血量,與渠敬明等[8]研究結(jié)果一致。

3.3新輔助化療不良反應(yīng)新輔助化療的不良反應(yīng)不可避免，其主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、食欲減退等消化道反應(yīng)，除1例為Ⅲ度消化道反應(yīng)外，其余均為Ⅰ、Ⅱ度；血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低為常見(jiàn)的血液不良反應(yīng)，均經(jīng)對(duì)癥治療后恢復(fù)正常，無(wú)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)而不能手術(shù)者。本研究觀察組患者并發(fā)癥包括肺部并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%，對(duì)照組發(fā)生率為28.0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與周源[10]，李保林等[11]結(jié)果一致。

綜上所述，新輔助化療能夠有效提升NSCLC手術(shù)切除率，有效延長(zhǎng)患者生存期，并且化療不良反應(yīng)均在可控范圍之內(nèi)，因此，ⅢA期的NACLC患者術(shù)前新輔助化療加手術(shù)方案值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]李高峰，鄧首軍，王巍偉，等. 老年性ERCC1細(xì)胞肺癌ERCCl表達(dá)與新輔助化療療效的關(guān)系[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,30(9)：2131-2133,2338.

[2]郝一文，和予馨，周文玲，等．自體外周血單個(gè)核細(xì)胞制備CIK細(xì)胞治療惡性實(shí)體腫瘤應(yīng)用價(jià)值研究[J]．中國(guó)輸血雜志，2011,24(9)：746-749.

[3]宋彬，肖建宏.支氣管肺癌介入治療臨床效果觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(23)：155-156.

[4]匡?？担鯑|升，陰兵林，等.新輔助化療加手術(shù)治療Ⅱ Ⅲ期非小細(xì)胞癌200例臨床觀察[J].實(shí)用癌癥雜志，2011,26(2)：164-165,168.

[5]高慶,王福元,余宏,等.吉西他濱聯(lián)合卡鉑或紫杉醇與紫杉醇聯(lián)合卡鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華腫瘤雜志,2011,33(11):874-876.

[6]斌輝，楊欣，李明，等．DNA修復(fù)基因ERCCl單核苷酸多態(tài)性預(yù)測(cè)非小細(xì)胞肺癌鉑類(lèi)藥物化療敏感性[J]．中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2010，27(9)：1200-1202．

[7]盧光，盧志文，黃樹(shù)明，等．奈達(dá)鉑聯(lián)合多西他賽治療晚期非小細(xì)胞肺癌的療效[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2013,34(5)：779-781.

[8]渠敬明，李龍飛，王祥軍. 術(shù)前新輔助化療治療非小細(xì)胞肺癌效果分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013,22(33)：3699-3700.

[9]柳蔭江，薛亮，葛棣，等. ⅢA期非小細(xì)胞肺癌患者新輔助化療的療效分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2010,17(6)：809-810.

[10] 周源，汪棟，韓開(kāi)寶，等. 新輔助化療加手術(shù)在可切除小細(xì)胞肺癌中的療效分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012,6(14)：3933-3936.

[11] 李保林，馬寧，常春. 新輔助化療聯(lián)合手術(shù)與直接手術(shù)治療局部晚期肺癌的對(duì)比分析[J].腫瘤研究與臨床，2013,25(6)：422-423.

(2014-10-20收稿2015-01-08修回)

Treatment experience of patients with stage IIIA non-small cell lung cancer after neoadjuvant chemotherapy in VATS lobectomy

MuZhimin,MaoGuangxian,XieYuancai,etal

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityShenzhenHospital,Shenzhen518036,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the curative effect of patients with stage IIIA non-small cell lung cancer (NSCLC) after neoadjuvant chemotherapy in VATS lobectomy. MethodsThirty cases of patients with stage ⅢA NSCLC preoperative neoadjuvant chemotherapy after surgery were collected from Jan. 2008 to Jun. 2011 in the hospital as the observation group, at the same time 25 cases of direct surgical patients with stage ⅢA NSCLC were collected as control group. The observation group received preoperatively paclitaxel liposome plus Nida's platinum, with 2 cycles, while the control group had no preoperative chemotherapy, and the two groups all had postoperative adjuvant chemotherapy. The operative resection rate, complications and prognosis in the two groups were observed and compared. Results①The operative resection rate was 93.3% in observation group, and 80.0% in control group, and there was statistically significant difference between the two groups(P﹤0.05).②The complication rate was 23.3% in observation group,and 28.0% in control group, and there was no statistically significant difference between the two groups (P>0.05).③The 1-year survival rate was 86.7% in observation group, and 68.0% in control group; the 3-year survival rate was 63.3% in observation group, and 52.0% in control group. There were statistically significant differences in comparison of the 1-year, 3-year survival rate between the two groups(P<0.05). ConclusionNeoadjuvant chemotherapy can effectively promote NSCLC resection rate, prolong the patient's survival, and the adverse reactions of chemotherapy are manageable. Therefore, preoperative neoadjuvant chemotherapy plus surgery is worth the clinical promotion in treating patients with stage ⅢA NACLC.

[Key words]Non-small cell lung cancer，Stage ⅢA；Neoadjuvant chemotherapy； Lobectomy

基金項(xiàng)目:深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(JCYJ20140415162338820)，深圳市醫(yī)療衛(wèi)生科研項(xiàng)目(201302068)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.007