經(jīng)食管床徑路行胃食管吻合在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用

李　富　林偉民　(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院胸外科，海南　?？凇?70311)

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經(jīng)食管床徑路行胃食管吻合在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用

李富林偉民(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院胸外科，海南?？?70311)

〔關(guān)鍵詞〕食管癌;食管床;吻合術(shù)

第一作者:李富(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事肺癌、食管癌及縱隔腫瘤研究。

食管癌臨床上治療以手術(shù)切除為主，中上段食管癌手術(shù)方式較多，經(jīng)左胸路徑行食管癌切除術(shù)是最常用的手術(shù)方法。以往手工吻合由于食管床徑路顯露困難，移植胃大多數(shù)經(jīng)弓前行弓上吻合，不僅使食管的切除線受到限制，而且容易導(dǎo)致胃食管反流、胃排空障礙、吻合口瘺等并發(fā)癥〔1，2〕。吻合器的使用使得經(jīng)食管床徑路行胃食管機械吻合成為可能，有效地減少了并發(fā)癥，而且符合腫瘤的治療原則。本研究觀察經(jīng)食管床徑路行胃食管機械吻合治療食管癌的效果。

1　對象與方法

1. 1研究對象2010年1月至2012年12月我院胸外科收治的食管癌患者120例，術(shù)后病理結(jié)果均為食管鱗狀細胞癌。排除符合以下標(biāo)準(zhǔn)〔3〕的患者:經(jīng)消化道造影、CT和超聲等檢查發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移灶，合并嚴(yán)重慢性心肺疾病，無法接受手術(shù)。腫瘤距中切牙26～38 cm，長度3～9 cm;食管胸上段癌51例，食管胸中段癌69例。按腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(TNM)分期〔4〕: T0N0M0 3例，Ⅰ期T1N0M0 9例，Ⅱ期T1N1M0 23例，T1N2M0 48例，Ⅲ期T2N1M0 20例，T3N2M0 17例。隨機分為對照組和實驗組各60例。對照組，男38例，女22例，年齡45～78〔平均(59. 2± 15. 6)〕歲。實驗組，男35例，女25例，年齡46～82〔平均(58. 7±14. 3)〕歲。兩組年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小和癌癥分期無顯著性差異(P＞0. 05)。

1. 2研究方法對照組采用左進胸主動脈弓前吻合和左進左胸、左頸食管胃頸部吻合術(shù)式。左進胸主動脈弓前吻合:患者取右側(cè)臥位，在左胸后外側(cè)作一切口，從第7肋間進入胸部，探查腫瘤位置并游離食管胸段。電刀在血管較少處切開膈肌，確認腹腔未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移灶后，游離胃，清掃隔旁、脾門及胃左動脈淋巴結(jié)，切斷胃左、胃短和胃網(wǎng)膜左動脈，保留胃網(wǎng)膜右和胃右動脈。游離胃至幽門，在賁門處切斷食管。將腫瘤游離出來并將其從主動脈弓上的食管三角拉出，切除腫瘤和食管，使用吻合器完成胃與食管吻合。左進左胸、左頸食管胃頸部吻合:患者先取右側(cè)臥位，手術(shù)入路同上，在賁門處切斷食管，將胃上提至胸頂部，在食管斷端與胃置牽引線，常規(guī)關(guān)閉胸部切口，放置胸管?；颊咴倨脚P，在左頸部作一斜切口，將食管和胃上提后，切除腫瘤和食管，間斷縫合吻合胃和食管。實驗組行左進胸一切口經(jīng)食管床行胃食管吻合。入路為經(jīng)左胸第6肋間，常規(guī)將胃和食管進行游離，食管一直游離至弓上3 cm左右，切斷胃左、胃短和胃網(wǎng)膜左動脈，保留胃網(wǎng)膜右和胃右動脈，在賁門處切斷食管，在胃底前壁吻合處縫置牽引線，將胃從弓后食管床拉出，在弓上行用吻合器行食管胃端側(cè)吻合。

1. 3研究指標(biāo)收集手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。于術(shù)后1個月進行隨訪，采用Sopha DSX型SPEOT放射性核素測定儀測定術(shù)后胃食管反流情況，采用Spiro analyzer ST300肺功能測定儀測定術(shù)前、后肺活量，測量第1秒用力呼出量(FEV1)占預(yù)計值的百分比。

1. 4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13. 0軟件進行t及χ2檢驗。

2　結(jié)果

2. 1手術(shù)情況比較實驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間均顯著低于對照組(P＜0. 001)，見表1。

2. 2并發(fā)癥比較實驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病比例明顯低于對照組(P＜0. 001)，見表2。

2. 3隨訪結(jié)果比較實驗組的食管胃區(qū)放射性核素比值低于對照組(P＜0. 01)，而實驗組的術(shù)后肺功能則明顯高于對照組(P＜0. 01)，見表3。

表1　兩組手術(shù)情況比較分析(x±s，n=60)

表2　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(n，n=60)

表3　兩組隨訪結(jié)果比較(x ±s，n=60)

3　討論

左胸進路食管癌切除進行食管胃吻合術(shù)是食管腫瘤外科的常見手術(shù)方式〔5〕。左胸通過一個切口既可以完成食管腫瘤的切除，又可以完成移植胃的游離;左進胸操作較為簡單，出血較少，對患者損傷小，促進其術(shù)后恢復(fù)。故本研究選擇左進胸一切口經(jīng)食管床行胃食管吻合術(shù)?；颊咝惺彻馨└涡g(shù)后，需將胃和食管進行吻合，常規(guī)多采用左進胸主動脈弓前吻合和左進左胸、左頸二切口食管胃頸部吻合。經(jīng)主動脈弓前吻合操作十分方便，吻合難度也相對較小，臨床上應(yīng)用較多。但是其術(shù)后吻合口瘺并發(fā)率較高〔6〕，究其原因主要是因為其胃游離范圍較大，牽拉吻合口，導(dǎo)致其血供不足，吻合口愈合不良。左進左胸、左頸二切口食管胃頸部吻合避免了上述缺點，但是其操作較為復(fù)雜，需要在術(shù)中更換體位。同時其在頸部作切口，增加了喉返神經(jīng)的損傷概率〔7〕。而且手術(shù)時間較長，需要2次消毒，不僅手術(shù)創(chuàng)傷較大，而且也增加了手術(shù)操作難度。

經(jīng)食管床行食管和胃吻合患者，不僅符合人體正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，而且有利于食物順利通過吻合口，促進吻合口恢復(fù)，幫助其與周圍組織粘連在一起，減小了胃的游離范圍，有效地支撐了吻合口〔8〕。而且采用機械吻合的方式，減少術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生。同時其只需在左胸作一個切口，手術(shù)時間大大縮短，對患者心肺功能影響較小〔9〕。

經(jīng)食管床行胃食管吻合術(shù)后預(yù)后較好。隨訪結(jié)果說明這些手術(shù)患者存在胃食管反流、呼吸功能下降的情況。其作用機制〔10，11〕主要是:①在賁門處切斷了食管之后，正常的食管括約肌功能遭到破壞，導(dǎo)致胃液反流;②胃在胸腔內(nèi)會受到腹部壓力的影響而發(fā)生膨脹，影響肺部呼吸運動;③手術(shù)影響了迷走神經(jīng)，胃蠕動能力下降，胃液潴留。而經(jīng)食管床途徑行吻合術(shù)后，食管床的胃會受到主動脈弓屏障作用，減少了反流現(xiàn)象。胃在食管床中受到腹腔壓力的影響較小，對肺容積影響小。同時心臟和主動脈的搏動還會促進胃蠕動，加速胃的排空〔12〕。

4參考文獻

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〔2014-05-12修回〕

(編輯杜娟)

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5933-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 125

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔中圖分類號〕R735. 1