經(jīng)皮橋接棒內(nèi)固定治療四肢骨折

張偉，萬德余，孫正，梁西俊，王龍泉

（安徽省亳州市人民醫(yī)院骨三科，安徽亳州236800）

·臨床報道·

經(jīng)皮橋接棒內(nèi)固定治療四肢骨折

張偉，萬德余，孫正，梁西俊，王龍泉

（安徽省亳州市人民醫(yī)院骨三科，安徽亳州236800）

目的探討經(jīng)皮微創(chuàng)橋接棒接骨術(shù)治療四肢骨折的可行性和臨床效果。方法采用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)（MIPO）技術(shù)治療肱骨骨折患者6例，股骨粉碎性骨折9例，脛腓骨粉碎性骨折15例。結(jié)果本組手術(shù)傷口全部一期愈合，全部病例均獲隨訪，隨訪12個月，平均6個月，X線片復(fù)查骨折對位對線良好，骨痂出現(xiàn)時間4～8周，平均6周。近期隨訪骨折周圍關(guān)節(jié)功能正常。結(jié)論MIPO技術(shù)橋接棒內(nèi)固定治療四肢骨折創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、骨愈合率高，是治療四肢骨折的有效方法。

微創(chuàng)；橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)；四肢骨折；接骨術(shù)；MIPO

四肢長管狀骨骨折為臨床最常見的骨折，隨著高能量損傷的增多，長管狀骨的骨折形式復(fù)雜，治療比較棘手，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為保證骨折的解剖復(fù)位及絕對穩(wěn)定，需廣泛剝離骨膜并因此?？稍斐晒钦鄣难舆t愈合等不良后果[1]。經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)（minimally invasive percutaneous osteosynthesis，MIPO）治療此類骨折，固定可靠，符合BO生物學(xué)固定原則，2012年6月至2013年06月，我院應(yīng)用橋接棒的形式治療長管狀骨高能量損傷30例，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，療效滿意。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本組30例。男21例，女9例；年齡18～65歲。其中，股骨粉碎性骨折9例，脛腓骨粉碎性骨折15例，肱骨粉碎性骨折6例。按AO長骨骨折分型：C1型8例，C2型12例，C3型10例。骨折復(fù)位固定手術(shù)均在傷后3～14 d進行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者對本研究完全知情同意，已通過我院倫理道德委員會審核；影像學(xué)檢查確診為閉合性或Ⅰ度開放性的復(fù)雜長管狀骨骨折；滿足MIPO手術(shù)指征；

排除標(biāo)準(zhǔn)：老年骨質(zhì)疏松患者，惡性腫瘤患者，嚴重心肝腎功能不全，免疫功能、凝血機制異常。

1.2 治療方法

股骨骨折及脛腓骨骨折采用連續(xù)硬脊膜外麻醉，肱骨骨折采用臂叢麻醉，多發(fā)傷或多發(fā)骨折者應(yīng)用全身麻醉，多發(fā)傷者待病情穩(wěn)定后手術(shù)。

術(shù)中對長管骨骨折全部采用間接復(fù)位、股骨骨折通過骨科牽引床牽引加手法復(fù)位，個別病例采用有限切開撬撥復(fù)位。復(fù)位須經(jīng)C臂X線機透視監(jiān)控，結(jié)合體外測量及與健側(cè)肢體對比糾正患肢的成角、旋轉(zhuǎn)和短縮畸形。股骨骨折及脛腓骨骨折于骨折兩端做3～5 cm的切口，深達骨膜，用長彎組織鉗或骨膜剝離器于深筋膜下骨膜外分離軟組織，形成一軟組織隧道，由軟組織隧道插入并安置橋接棒系統(tǒng)。肱骨骨折由于橈神經(jīng)的解剖關(guān)系，骨膜剝離器于深筋膜外皮下組織內(nèi)分離軟組織，形成一軟組織隧道，由軟組織隧道插入和安置橋接棒系統(tǒng)，不需要暴露橈神經(jīng)，能最大程度的減少醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷[2]，透視下驗證骨折復(fù)位及鋼板置放位置滿意后，橋接棒（跨過骨折部的部分）的兩端上螺釘，不暴露骨折端，骨折部不上螺釘，使之形成橋接的固定形式。一般骨折兩端各擰入3、4枚螺釘即可達到有效固定，常規(guī)關(guān)閉切口，術(shù)中均無需斷端植骨，本組病例均未放置引流。術(shù)后傷肢一般無須外固定，術(shù)后即指導(dǎo)患者行肌肉、關(guān)節(jié)活動，待X線片示骨折線模糊，下肢開始下地逐漸負重。

1.3 臨床評價

采用門診定期預(yù)約隨訪的方法，術(shù)后30 d、2、3、6、9及12個月分別攝X線片，將患側(cè)外觀與健側(cè)對比，并測量患肢成角、旋轉(zhuǎn)和短縮情況。骨折愈合以臨床癥狀以及X線表現(xiàn)擬訂評定指標(biāo)：臨床表現(xiàn)骨折端完全負重?zé)o痛，局部無叩壓痛，X線示骨折線消失為骨性愈合。長管狀骨愈合評價標(biāo)準(zhǔn)，分為優(yōu)、良、中和差。優(yōu)：骨折愈合，鄰近關(guān)節(jié)活動正常并能對抗力量，步態(tài)正常無疼痛，對比患側(cè)與健側(cè)長管狀骨無成角畸形、短縮＜5 mm、旋轉(zhuǎn)＜5°，無感染及神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥。良：骨折愈合，鄰近關(guān)節(jié)活動達到正常的75%，對抗力量稍受限，步態(tài)正常，偶有疼痛，長管狀骨成角畸形＜5°、短縮5～10 mm、旋轉(zhuǎn)5°～10°，無感染或可伴輕度神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥。中：骨折延遲愈合，鄰近關(guān)節(jié)活動超過正常的50%，對抗力量明顯受限，跛行步態(tài)，中度疼痛，長管狀骨成角畸形10°～20°、短縮10～20 mm、旋轉(zhuǎn)10°～20°，無感染或可伴中度神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥。差：骨不連，關(guān)節(jié)活動小于正常的50%，不能對抗力量，疼痛明顯，成角畸形＞20°、短縮＞20 mm、旋轉(zhuǎn)＞20°，可并發(fā)感染或伴重度神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

30例全部得到隨訪，時間30 d至1年，所有患者開放損傷的創(chuàng)面均經(jīng)一期清創(chuàng)縫合、負壓引流后植皮等方法消滅創(chuàng)面，在骨折端遠近端切口采用間接復(fù)位技術(shù)，其中I期愈合28例，II期愈合2例。28例1年內(nèi)骨性愈合，2例延遲愈合，無骨不連病例。2例延遲愈合的患者（脛腓骨粉碎性骨折），術(shù)后X線檢查示骨折塊間隙略大，6個月仍無明顯連續(xù)骨痂生長，經(jīng)皮注射自體紅骨髓2～4次及其他保守治療，骨折于11個月后骨性愈合。本組30例骨折愈合時間為5～12個月。根據(jù)自定的長管狀骨愈合評價標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)21例，良7例，中2例，差0例；以優(yōu)良為滿意標(biāo)準(zhǔn)，本組病例總體滿意率為93.69%。典型病例見圖1、2。

圖1 典型病例手術(shù)前、后右上臂骨折X線檢查情況

圖2 典型病例手術(shù)情況

3 討論

3.1 長管狀骨高能量損傷特點及治療方式選擇

目前長管狀骨高能量損傷的發(fā)病率日益增加，其骨折形式復(fù)雜，特別是C型骨折的比率極高，骨折多呈多段粉碎性，治療比較棘手。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為保證骨折的解剖復(fù)位及絕對穩(wěn)定，需廣泛剝離骨膜并因此?？稍斐晒钦鄣难舆t愈合等不良后果，因此，長管狀骨高能量損傷的治療方式宜選用生物學(xué)的固定方式。鑒于長管狀骨高能量損傷多段粉碎性的長骨骨折容易發(fā)生短縮、成角及旋轉(zhuǎn)畸形，帶鎖髓內(nèi)釘要完成以上畸形的糾正操作比較繁瑣，應(yīng)該不是最佳選擇。外固定支架在糾正長骨的短縮、成角及旋轉(zhuǎn)畸形方面效果較好，但長期固定會并發(fā)釘?shù)栏腥?、固定釘松動，影響生活及功能而造成患者的不便等，故目前多用于開放性的、軟組織損傷嚴重的、易發(fā)生感染的復(fù)雜骨折。2005年APIVATTHAKAKUL等從尸體解剖學(xué)角度研究證實應(yīng)用MIPO技術(shù)閉合復(fù)位治療肱骨干骨折的可行性，2012年周祖彬等臨床證實MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折是一種滿意的治療方法，固定可靠，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，利于肩肘關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)，為本研究提供了理論基礎(chǔ)[2-4]。

筆者選用的橋接棒系統(tǒng)類似于骨外表面的內(nèi)固定架，棒的兩端都通過3～4枚螺釘與骨折端固定在一起。廣泛跨越骨折塊區(qū)域的長橋接棒系統(tǒng)，由于彎曲的應(yīng)力分散于整根棒，單位面積的壓力減小，降低了內(nèi)固定失敗的風(fēng)險，通過釘、棒和連接塊的多平面組技術(shù)合，可以很好地解決長骨的短縮、成角及旋轉(zhuǎn)畸形，并具有一定的穩(wěn)定性，非常適合閉合性或比較清潔、軟組織損傷不重、感染可能性不大的長管狀骨C型骨折。有生物力學(xué)研究證實四肢骨折采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)固定時，骨折區(qū)域上的應(yīng)力小于金屬鎖定接骨板釘系統(tǒng)，根據(jù)Wolf定律，這將有利于骨折區(qū)域骨組織之間的相互融合，提高骨組織自身穩(wěn)定性[5]。

本組病例注重適應(yīng)證的選擇，未發(fā)生感染，骨折全部愈合，總體滿意率達93.69%，也驗證了橋接棒系統(tǒng)的優(yōu)點和實用性。

3.2 應(yīng)用橋接棒系統(tǒng)的優(yōu)點及適應(yīng)證

橋接棒系統(tǒng)是通過棒、塊及釘?shù)碾S意搭配與組合，是骨折生物學(xué)內(nèi)固定的一種形式，使之能滿足絕大部分長管狀骨不同解剖部位骨折的需要，包括鄰近關(guān)節(jié)部位的骨折，并能替代解剖型鋼板；此外還可替代交鎖髓內(nèi)釘治療多節(jié)段或長節(jié)段粉碎性骨折，同時還可兼用作外固定架，其核心是避免直接暴露骨折端，維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定和維持長骨的長度和對線，最大程度地保護骨折斷端及其周圍的血供，為骨折愈合創(chuàng)造了良好的條件[6]。

3.3 應(yīng)用橋接棒系統(tǒng)應(yīng)注意的問題

長管狀骨的C型骨折，因其血運破壞嚴重，斷端又極不穩(wěn)定，在治療過程中應(yīng)注意各個環(huán)節(jié)，否則可導(dǎo)致感染、骨不連、肢體短縮、肢體成角及旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥。

應(yīng)注意以下幾個問題：①須掌握橋接棒的適應(yīng)證，即適合閉合性或Ⅰ度開放性的復(fù)雜長管狀骨骨折。②術(shù)前應(yīng)測量對側(cè)肢體長度作為對照，股骨骨折還須通過骨科牽引床牽引加手法復(fù)位，在獲得與對側(cè)體相同長度及糾正旋轉(zhuǎn)后再進行手術(shù)。③利用單棒固定可采用多方向螺釘置入，有效控制旋轉(zhuǎn)和防止螺釘拔出，這種只有外固定架才能實現(xiàn)的多維固定，在本系統(tǒng)內(nèi)固定中實現(xiàn)了。④復(fù)位須經(jīng)C型臂透視機透視證實，可以利于牽引糾正骨折端短縮成角，利于骨折端橋接棒螺釘糾正旋轉(zhuǎn)。⑤橋接棒兩端電鉆鉆孔前、特別是肌肉發(fā)達的部位仍須X線確認。⑥骨折兩端需各擰入3枚以上螺釘方可達到有效固定，如對穩(wěn)定性有疑問，應(yīng)加以相應(yīng)的外固定進行保護。⑦近關(guān)節(jié)的復(fù)雜骨折須在術(shù)中用模板在皮膚表面取樣后對橋接棒進行預(yù)彎解剖塑形。⑧待X線片示骨折線模糊后下肢骨折方可開始下地逐漸負重。⑨如4個月骨折部仍無相應(yīng)的骨痂須采取積極的措施。

因此，對于長管狀骨高能量損傷，只要正確選擇適應(yīng)證，術(shù)中充分運用微創(chuàng)技術(shù)及注意有關(guān)事項，是可以取得較好治療效果的，經(jīng)皮橋接棒加鎖定內(nèi)固定技術(shù)是一項值得推廣的技術(shù)。但因本組病例樣本較小，仍需要多中心、大樣本病例進一步支持。

[1]PERREN SM.Trends in internal fixation potential,limits and requirements[J].Injury,1999,30(l):B2-4.

[2]APIVATTHAKAKULT,ARPORNCHAYANONO,BAVORNRATANAVECHS.Minimallyinvasiveplateosteosynthesis (MIPO)of the humeral shaft fracture.Is it possible?A cadaveric study and preliminary report[J].Injury,2005,36(4):530-538.

[3]ZHOU ZB,GAO YS,TANG MJ.Minimally invasive percutaneous osteosynthesis for proximal humeral shaft fractures with the PHILOSthroughthedeltopectoralapproach[J].InternationalOrthopaedics,2012,36(11):2341-2345.

[4]SHETTY MS,KUMAR MA,SUJAY KT,et al.Minimally invasive plate osteosynthesis for humerus diaphyseal fractures[J].Indian J Orthop,2011,45(6):520-526.

[5]熊鷹,李群輝,柳百煉,等.橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)與鎖定接骨板釘系統(tǒng)在股骨骨折應(yīng)用中的有限元分析[J].中國組織工程研究, 2012,30(16):5516-5519.

[6]熊鷹,陸繼鵬,王大興,等.橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療肱骨及脛骨骨折的臨床應(yīng)用研究[J].中國矯形外科雜志,2010,18(14): 1209-1211.

1005-8982（2015）31-0105-03

R683.4

B

2015-05-06