關(guān)節(jié)鏡下脛骨單骨道雙束重建前交叉韌帶的臨床研究*

劉世峰 趙小泉謝洪法 崔文波 廖志峰 夏賢生 鄺名業(yè)

（東莞市第八人民醫(yī)院骨科，東莞523325）

LIU Shifeng,ZHAO Xiaoquan**,XIEHongfa,CUIWenbo,LIAO Zhifeng,XIA Xiansheng,Kuang M ingye

(Departmentof Orthopaedics,Dongguan Eighth People's Hospital,Dongguan 523325,China)

關(guān)節(jié)鏡下脛骨單骨道雙束重建前交叉韌帶的臨床研究*

劉世峰 趙小泉**謝洪法 崔文波 廖志峰 夏賢生 鄺名業(yè)

（東莞市第八人民醫(yī)院骨科，東莞523325）

背景：ACL損傷的重建分為雙束重建和單束重建兩類，雙束重建穩(wěn)定性優(yōu)于單束解剖重建，但關(guān)于脛骨單骨道雙束自體肌腱重建技術(shù)和臨床效果的研究報(bào)道較少。

目的：探討關(guān)節(jié)鏡下脛骨單骨道雙束重建前交叉韌帶的臨床價(jià)值。

方法：根據(jù)入院單雙號順序?qū)?013年1月至2014年8月收治的24例初次前交叉韌帶斷裂患者分為單束組和雙束組，每組12例，分別采用關(guān)節(jié)鏡下單骨道單束和雙骨道雙束重建前交叉韌帶。移植物采用自體腘繩肌。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后的膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估量表評分（IKDC）及患者屈膝30°和90°的134N拉力情況下脛骨前移度的KT-2000值，及末次隨訪的美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)。

結(jié)果：兩組間膝關(guān)節(jié)Lysholm評分在術(shù)前，術(shù)后第6個(gè)月、12個(gè)月比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組術(shù)后第6、12個(gè)月的Lysholm評分較術(shù)前均顯著提高（P＜0.05）。術(shù)前單束組和雙束組的IKDC評分無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），末次隨訪時(shí)雙束組的IKDC評分顯著高于單束組（P＜0.05）。手術(shù)前后兩組的KT-2000值組間比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后兩組的KT-2000值均較術(shù)前顯著降低（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)單束組和雙束組的膝關(guān)節(jié)HSS評定優(yōu)良率分別為83.33%和91.67%，組間比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下脛骨單骨道雙束重建前交叉韌帶療效和單骨道單束手術(shù)方式相近，但雙束法的穩(wěn)定性較單束法更高。關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡；脛骨單骨道雙束；重建前交叉韌帶；單骨道單束；腘繩肌

Clinicaloutcomeof arthroscopi scopi c tibialsinglebone tunnel doublebundleanterior erior cruciate ciate ligament reconstruction*

LIU Shifeng,ZHAO Xiaoquan**,XIEHongfa,CUIWenbo,LIAO Zhifeng,XIA Xiansheng,Kuang M ingye

(Departmentof Orthopaedics,Dongguan Eighth People's Hospital,Dongguan 523325,China)

Background:ound:Anterior cruciate ligament(ACL)reconstruction includesdouble-bundleand single-bundle reconstruction,and the stability of double-bundle is better than single-bundle operation.But thereare few reports on tibial single tunnel doublebundleautogenous tendon reconstruction.

Objective:tive:To investigate therapeutic effectof arthroscopic tibialsinglebone tunneldouble-bundle ACL reconstruction.

Methods:hods:According to the odd and even number order,24 patients who suffered from ACL rupture and were adm itted to our hospital from January 2013 to August2014,were divided into two groups.There were 12 patients in each group.ACL was reconstructed by arthroscopic single-bundle and double bone tunnel double-bundlemethods,respectively.Graftswere all autologous hamstring.The knee joint Lysholm score,International Knee Documentation Comm ittee(IKDC)of knee jointassessment scale score,KT-2000measurement under 134N tensile force for flexion(30°and 90°)were recorded and compared between two groups.Knee joint function was evaluated by America New York Hospital for Special Surgery (HSS)knee jointscoreat the final follow up.

Results:ults:There was no significant difference in Lysholm score betw een the tw o groups before surgery,at 6months and 12 monthsaftersurgery(P＞0.05).Lysholm scoreat6monthsand 12monthsafter surgerywassignificantly higher than preoperative one in both two groups(P＜0.05).There was no significant difference in preoperative IKDC score between the two groups(P＞0.05),w hile IKDC score in double-bund le group w as significantly higher than that in single-bund le group(P＜0.05).Therewasno significantdifference in KT-2000 valuebetween two groups preoperatively or postoperatively(P＞0.05), butpostoperative KT-2000 valuewas significantly lower than preoperative one in both groups(P＜0.05).The excellent-andgood rate of HSS knee jointevaluationw as83.33%in single-bundlegroup and 91.67%in double-bund legroup(P＞0.05).

Conclusiioonnss::Theefficacy of arthroscopic tibialsinglebone tunneldouble-bundleanterior cruciate ligament reconstruction is sim ilar to singlebone single-bundleoperationmode.But the stability of double-bundle isbetter than single-bundle operation.

Key woorrddss::Arthroscopy;Tibial single bone tunnel double-bundle;Anterior cruciate ligament reconstruction;Single bone tunnelsingle-bundle;Hamstring

前交叉韌帶是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的眾多韌帶中較為容易受到損傷的韌帶，其損傷多由運(yùn)動、交通事故和工業(yè)損傷所致[1]。在屈膝或者運(yùn)動時(shí)前方或側(cè)方的外力直接或者間接作用于膝關(guān)節(jié)會引起前交叉韌帶損傷。臨床治療前交叉韌帶損傷的主要目標(biāo)為盡可能修復(fù)損傷的韌帶，盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)功能。主要的治療措施為關(guān)節(jié)鏡下單束重建和雙束重建。自體肌腱移植具有取材部位損傷較小，無排斥反應(yīng)，移植后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前更傾向使用此法。臨床實(shí)踐已證實(shí)，單束韌帶重建可很好修復(fù)損傷的前交叉韌帶，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。本文對比單束重建與雙束重建治療前交叉韌帶損傷的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以我院骨科2013年1月至2014年8月收治的24例初次前交叉韌帶斷裂患者作為研究對象，根據(jù)入院單雙號順序分為單束組和雙束組，每組12例。單束組：男9例，女3例；年齡17～38歲，平均（26.31± 9.42）歲。雙束組：男7例，女5例；年齡16～41歲，平均（28.12±10.16）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料構(gòu)成差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均應(yīng)用CT、MRI檢查，確診為前交叉韌帶斷裂者；②既往均無膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史；③術(shù)前均簽訂知情同意書并獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病變的患者；②合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、后交叉韌帶損傷、腘肌損傷的患者；③術(shù)前X線檢查顯示膝關(guān)節(jié)有明顯退變患者；④過度肥胖，術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲不能達(dá)到120°的患者；⑤術(shù)后不便于或不愿意接受隨訪觀察的患者。

1.2 手術(shù)方法

雙束組：行雙束、脛骨單骨道ACL重建術(shù)。麻醉下檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，常規(guī)膝關(guān)節(jié)探查，明確ACL損傷及合并其他損傷情況，清理ACL止點(diǎn)殘端。切取同側(cè)半腱肌、股薄肌腱，對側(cè)半腱肌腱，編織后預(yù)牽張備用（圖1A）。確定右膝上止點(diǎn)于髁間窩外側(cè)壁后緣前方5mm，右膝后外側(cè)束（半腱肌腱束）于9點(diǎn)鐘處，前內(nèi)側(cè)束（半腱、肌薄肌腱束）于11點(diǎn)鐘處，左膝則分別于3點(diǎn)鐘及1點(diǎn)鐘處，分別制備后外側(cè)束及前內(nèi)側(cè)束股骨骨道（圖1B）。根據(jù)股骨骨道長度選用兩個(gè)適合的帶袢小鋼板Endobutton，引入韌帶，翻轉(zhuǎn)小鋼板固定，拉緊肌腱，鏡下檢查屈伸關(guān)節(jié)時(shí)肌腱有否撞擊。確定脛骨止點(diǎn)于髁間棘最高點(diǎn)前方2mm稍偏內(nèi)側(cè)處，先行制備脛骨骨道（圖1C）。脛骨骨道內(nèi)兩束的位置分別置于右膝后外側(cè)束11點(diǎn)鐘位，前內(nèi)側(cè)束5點(diǎn)鐘位，左膝后外側(cè)束1點(diǎn)鐘位，前內(nèi)側(cè)束7點(diǎn)鐘位。根據(jù)脛骨骨道直徑及長度選用可吸收擠壓螺釘，屈膝30°后抽屜位位固定脛骨止點(diǎn)（圖1D）。固定畢（圖1F），檢查Lachman試驗(yàn)。

單束組：行單束ACL重建術(shù)與雙束組區(qū)別為僅取同側(cè)半腱肌、股薄肌腱，股骨脛骨均為單一骨道，其余手術(shù)方法同雙束組。所有病例均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，所有病例術(shù)后按相同的方法處理，均進(jìn)行支具固定及功能鍛煉。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素抗感染，對整個(gè)患肢進(jìn)行加壓包扎48 h，患膝戴上膝關(guān)節(jié)角度鎖定助行工具，調(diào)整角度范圍為0°～90°，在24h后下床適當(dāng)活動。30 d后每7 d屈膝角度增加15°。早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)肌肉和屈伸活動，60 d后除去助行工具。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)

比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間的膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估量表評分（IKDC）及患者屈膝30°和90°的134N拉力情況下脛骨前移度的KT-2000值、術(shù)后末次隨訪的美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)功能評分。

膝關(guān)節(jié)Lysholm評分參照Lysholm評分量表：跛行總分5分、支持總分5分、絞鎖總分15分、不穩(wěn)定總分25分、腫脹總分10分、上樓總分10分、下蹲總分5分、疼痛總分25分，均按照該量表評分分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。

表1 兩組患者的一般資料比較（n n==1212）

圖1 雙束組術(shù)中操作觀察

IKDC評分：主要包括體育活動、功能、癥狀三個(gè)部分，得分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好，滿分100分。

HSS膝關(guān)節(jié)功能評分：按照疼痛總分30分、功能總分22分、活動度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分?！?5分的患者為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為一般、＜60分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/本組樣本量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)分析在SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、IKDC評分、KT-2000測定值比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，兩組間優(yōu)良率比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2..1 兩組患者的膝關(guān)節(jié)Lysholm sholm評分比較

兩組間術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而術(shù)后第6、12個(gè)月兩組患者的Lysholm評分較術(shù)前均顯著提高（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后IKDC IKDC評分比較

術(shù)前單束組和雙束組的IKDC評分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組的IKDC評分較術(shù)前均顯著提高（P＜0.05），末次隨訪時(shí)雙束組的IKDC評分顯著高于單束組（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)屈曲功能KT-KT-20002000測量值比較

手術(shù)前后兩組間的膝關(guān)節(jié)屈曲功能KT-2000值比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后兩組的KT-2000值均較術(shù)前顯著降低（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組患者末次隨訪的HSS HSS膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)

末次隨訪單束組的膝關(guān)節(jié)HSS評定優(yōu)良率為低于雙束組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

前交叉韌帶對保證膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定具有關(guān)鍵性作用，若它損傷可造成膝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定，對膝關(guān)節(jié)的正常功能具有嚴(yán)重影響。前交叉韌帶損傷的治療時(shí)機(jī)和措施與其預(yù)后具有直接關(guān)系，不及時(shí)或不合理的治療可使膝關(guān)前向屈曲和旋轉(zhuǎn)動作的穩(wěn)定性欠佳，反復(fù)出現(xiàn)損傷，加重膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中關(guān)節(jié)軟骨和半月板的損傷，使患者術(shù)后發(fā)生骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率明顯增高[3]。臨床上主要結(jié)合患者的病史、體格檢查和X線、CT影像檢查診斷該疾病[4]。

表1 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)Lysholm sholm評分、IKDC IKDC評分比較（x x±s s，n n==1212，分）

表2 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)屈曲功能KT-KT-20002000測量值比較（x x±s s，n n==1212）

表3 兩組患者末次隨訪的HSS HSS膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療前交叉韌帶損傷已有多年的歷史，而且隨著該技術(shù)的不斷更新發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)越來熟練，其治療前交叉韌帶損傷的療效明顯挺高[5,6]。有研究報(bào)道[7]，單束重建治療前交叉韌帶損傷的臨床效果與雙束重建的治療效果相當(dāng)。但該兩種治療措施仍各有千秋，單束重建治療前交叉韌帶損傷，僅是對前交叉韌帶的前內(nèi)束和中間束損傷有很好地修復(fù)，大部分恢復(fù)了該兩束肌腱的生理功能，而忽略了韌帶外束支的損傷的修復(fù)，故單束重建術(shù)后患者前直向穩(wěn)定性可，患者不發(fā)生打軟腿，而且因關(guān)節(jié)肌肉僵硬而限制了膝關(guān)節(jié)的伸展[8]。雙束重建治療前交叉韌帶損傷，膝關(guān)節(jié)的前內(nèi)束、中間束和外束支均獲得了很好地修復(fù)，保證前交叉韌帶的前外內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的交替作用，保證肌肉和韌帶有效地緊張和松弛，保證患者的前直向穩(wěn)定性、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，而且明顯延長移植物的使用時(shí)間，減少韌帶彈性的損失和蛻變等并發(fā)癥，故術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和前屈的功能幾乎與正常膝關(guān)節(jié)無異[9]。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)的Lysholm評分明顯優(yōu)于治療前，雙束組患者治療后的IKDC評分高于單束組，且治療后膝關(guān)節(jié)HSS評分也明顯高于單束組，與相關(guān)研究結(jié)果一致[10]。

雙束重建治療前交叉韌帶損傷膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳，但該手術(shù)仍有較多的缺點(diǎn)。在股四頭肌負(fù)重的情況下，雙束重建治療前交叉韌帶損傷，術(shù)后可導(dǎo)致患者無法有效進(jìn)行脛骨內(nèi)旋動作[11]。該情況長時(shí)間反復(fù)作用于髕股關(guān)節(jié)，可使該關(guān)節(jié)運(yùn)動的正常軌跡發(fā)生偏轉(zhuǎn)，髕股關(guān)節(jié)間的接觸壓力大大增加，使關(guān)節(jié)軟骨的磨損越發(fā)嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)，采用關(guān)節(jié)鏡復(fù)查雙束重建治療后患者的膝關(guān)節(jié)，其髕骨關(guān)節(jié)軟骨的磨損程度和范圍明顯嚴(yán)重于單束重建治療患者。另外，雙束重建治療過程中需要重建股骨雙骨道和脛骨雙骨道，增加手術(shù)技術(shù)難度，而且術(shù)中骨道位置的確定也是一大難題，操作要求高，大大增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)難度。目前，單骨道雙束重建治療前交叉韌帶損傷尚處理理論階段，其臨床應(yīng)用較少，且對其療效的相關(guān)評價(jià)較少[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)單骨道雙束重建成功的關(guān)鍵在于：①股骨骨道的確定：手術(shù)中保證患者膝關(guān)節(jié)屈曲100°～130°，然后通過前內(nèi)入路進(jìn)行鉆取股骨骨道，需保證骨道的后壁厚度在2mm以上，保證骨道的完整性。②股骨骨道直徑大于移植物1mm左右。通常骨道長度在30mm左右，可根據(jù)具體需求適當(dāng)增減骨道長度，但若骨道長度過短，會增加外鞘試模和插入的難度。③外鞘和螺釘在插入過程中需要保證與骨道方向一致，避免其插入骨道外，引起骨道破裂。④移植物的標(biāo)記方法最好采用纖細(xì)且可吸收的縫合線，保證前內(nèi)束和后外束區(qū)別明顯，并且在該兩束移植時(shí)需先將其分別選擇至預(yù)期的位置。不可將這兩束的股骨端捆綁在一起，影響其在股骨骨道內(nèi)的分布。前內(nèi)束和后外束的縫線編織時(shí)緊密度適宜，過密會影響肌腱和骨骼的愈合。

綜上所述，單骨道雙束重建治療前交叉韌帶損傷，膝關(guān)節(jié)HSS評分、KT-2000值、IKDC和Lysholm評分明顯改善，臨床治療效果確切。但本研究樣本量較小，且沒有客觀評估膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能，尚需進(jìn)一步研究。

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2095-9958（2015）04-0 125-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.02-007

2013年東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃一般項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：20131051010075）

**通信作者：趙小泉，E-mail：iekach@163.com