關(guān)節(jié)鏡下治療伴有半月板撕裂、游離體*的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效分析

魯經(jīng)緯 徐志宏 陳東陽 史冬泉 蔣青

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院關(guān)節(jié)疾病診治中心，南京210008）

關(guān)節(jié)鏡下治療伴有半月板撕裂、游離體*的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效分析

魯經(jīng)緯 徐志宏 陳東陽 史冬泉 蔣青**

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院關(guān)節(jié)疾病診治中心，南京210008）

背景：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療，然而，AAOS在其最新發(fā)布的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床指南中強(qiáng)烈不推薦對(duì)首診為單純癥狀性骨關(guān)節(jié)炎的病例行關(guān)節(jié)鏡沖洗和（或）清理。

目的：探討關(guān)節(jié)鏡下治療不同癥狀的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。

方法：選擇2011年1月至2013年12月首診為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病例?；仡櫴中g(shù)錄像，記錄半月板成形、髁間窩成形、滑膜部分切除、游離體摘除、鉆孔減壓、軟骨成形、外側(cè)支持帶松解等手術(shù)操作。按照癥狀改善情況進(jìn)行分類隨訪，對(duì)患者的主觀滿意度及HSS評(píng)分進(jìn)行術(shù)前與術(shù)后比較，對(duì)主要癥狀（疼痛、交鎖、屈伸受限、腫脹）的改善情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

結(jié)果：共121例患者獲得完整隨訪信息，術(shù)后隨訪時(shí)間7～44個(gè)月，平均隨訪24個(gè)月，Kellgren-Law rence X線分級(jí)：0級(jí)6例、Ⅰ級(jí)68例、Ⅱ級(jí)45例、Ⅲ級(jí)2例。102例（84.0%）患者得到了滿意的治療效果。平均膝關(guān)節(jié)HHS評(píng)分由術(shù)前的（45.5±4.9）分提高到術(shù)后（75.6±15.1）分（P＜0.05），因半月板撕裂、游離體出現(xiàn)引起的交鎖及屈伸受限等癥狀在術(shù)后有較高的改善率（分別為95.2%和81.1%）。

結(jié)論：對(duì)于伴有由半月板撕裂、游離體導(dǎo)致的交鎖及屈伸活動(dòng)受限的骨關(guān)節(jié)炎病例，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療效果明確；對(duì)于無其他合并病變的單純骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)鏡療效不確切。

骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡；膝關(guān)節(jié)

Background:ound:Arthroscopy gains its popularity in the treatment of osteoarthritis of the knee.However,in the AAOS Evidence-Based Guideline on Treatmentof Osteoarthritis of the Knee(2nd Edition),arthroscopy with lavage and(or)debridement in patientsw ith a primary diagnosisof symptomatic osteoarthritisof the knee isnot recommended.

Objective:tive:To observe the clinicaleffectsof arthroscopy in the treatmentof kneeosteoarthritis(OA).

Methods:hods:In this retrospective study,patientsw ith a primary diagnosisof knee OA treated by arthroscopy in our joint center between January 2011 and December 2013 were collected.Different surgical procedures,such asmeniscectomy,notchplasty,removalof loosebodies,drilling decompression)were recorded by review ing operation videos.The efficacy of arthroscopy for knee OA was evaluated by subjective satisfaction and hospital for special surgery knee score(HSS score).The improvementof clinicalsymptomswasalso assessed.

Results:ults:A total of 121 patientswere followed up w ith amean duration of 24months(range,7-44months).According to Kellgren-Law rence(K-L)Grading System,there w ere 6 grade 0 patients,68 gradeⅠpatients,45 gradeⅡpatients and 2 gradeⅢpatients.Of them,102(84%)patientswere satisfied w ith the therapeutic effects.Compared w ith the preoperative one,themean postoperative HSS scorewas significantly increased(45.5±4.9 vs 75.6±15.1,P＜0.05).Ideal effectswere observed in OA patientsw ithmeniscus tearand(or)joint loose bodies,and the improvement rate of interlocking and flexionextending limitationwas95.2%and 81.1%,respectively.

Conclusions:ions:Arthroscopy is an ideal treatment forearly stage knee OA with interlocking and(or)immobility caused bymeniscus tearand(or)joint loosebodies.However,clinicaloutcomeofarthroscopy forOAw ithoutcombined lesionsisuncertain. Key words:ords:Osteoarthritis;A rthroscopy;Knee

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是最常見的關(guān)節(jié)退行性病變，是導(dǎo)致老年人群疼痛與殘疾的主要原因之一。該病的特征性病理變化是軟骨的退化、缺失,關(guān)節(jié)間隙變窄,骨贅形成以及軟骨下骨重塑，最終會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的喪失[1]。60歲以上的人群中OA患病率超過50%，75歲以上人群則高達(dá)80%，并且其發(fā)病正趨于年輕化。作為一種飛速發(fā)展的微創(chuàng)技術(shù)，關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療中得到了越來越廣泛的應(yīng)用。然而，AAOS在其最新發(fā)布的膝關(guān)節(jié)OA臨床指南中強(qiáng)烈不推薦對(duì)首診為單純癥狀性骨關(guān)節(jié)炎的病例行關(guān)節(jié)鏡沖洗和（或）清理。盡管如此，臨床實(shí)際治療過程會(huì)遇到不少保守治療無效的病例，關(guān)節(jié)鏡治療由于創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，選擇性治療仍然有一定的價(jià)值。此外對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎合并其他損傷，如半月板損傷的治療等目前爭(zhēng)議很大[2]，指南尚未提出明確的建議。而患者的癥狀往往是選擇手術(shù)的重要參考，有必要按照不同的臨床癥狀分類進(jìn)行療效隨訪，而不是僅僅根據(jù)診斷而判斷是否手術(shù)。

本研究對(duì)接受關(guān)節(jié)鏡治療的膝關(guān)節(jié)OA患者資料進(jìn)行分析，并按照不同癥狀分類進(jìn)行隨訪研究，對(duì)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作過程及其臨床治療效果進(jìn)行觀察與評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究納入2011年1月至2013年12月在南京鼓樓醫(yī)院接受關(guān)節(jié)鏡治療并獲得最終隨訪的膝關(guān)節(jié)OA患者121例。男43例，女78例；年齡50～77歲，平均57歲。術(shù)后隨訪時(shí)間7～44個(gè)月，平均24個(gè)月，，病程1～228個(gè)月，平均22個(gè)月?；颊弑憩F(xiàn)為膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹、功能受限、交鎖、彈響等癥狀，應(yīng)用物理療法、藥物療法等治療效果不顯著，無近期膝關(guān)節(jié)外傷、手術(shù)及感染病史。術(shù)前常規(guī)攝患膝負(fù)重正、側(cè)位X線片（未行膝關(guān)節(jié)軸位檢查），根據(jù)Kellgren-Law rence（K-L）X線的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：0級(jí)6例，Ⅰ級(jí)68例，Ⅱ級(jí)45例，Ⅲ級(jí)2例。0級(jí)為正常膝關(guān)節(jié)表現(xiàn)；Ⅰ級(jí)關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級(jí)關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，有明顯的骨贅；Ⅲ級(jí)關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨出現(xiàn)硬化，中等量骨贅；Ⅳ級(jí)關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重變窄，軟骨下骨硬化及畸形明顯，出現(xiàn)大量骨贅。

1.2 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，氣囊止血帶止血，術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒，鋪巾；采用內(nèi)外側(cè)膝眼入路。先行膝關(guān)節(jié)探查，再根據(jù)鏡下所見具體病變進(jìn)行半月板成形、髁間窩成形、滑膜部分切除、游離體摘除、鉆孔減壓、軟骨成形、外側(cè)支持帶松解等治療措施。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后即刻膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉2m l，以預(yù)防關(guān)節(jié)粘連，術(shù)后不追加注射。切口縫合，棉墊普通繃帶適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后6 h開始行患肢足踝部鍛煉；術(shù)后當(dāng)天開始進(jìn)行直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練及股四頭肌功能練習(xí)，術(shù)后第2天可自行下地活動(dòng)。

1.4 治療效果評(píng)價(jià)

根據(jù)患者主觀滿意度和膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分評(píng)估治療結(jié)果。患者主觀滿意度按照“滿意”、“一般”和“不滿意”統(tǒng)計(jì)?！皾M意”指患者認(rèn)為術(shù)后癥狀明顯改善；“一般”指患者認(rèn)為術(shù)后癥狀改善不明顯，或者早期雖有改善，但在術(shù)后最終隨訪時(shí)與術(shù)前相比好轉(zhuǎn)不明顯；“不滿意”指患者認(rèn)為術(shù)后癥狀較術(shù)前有所加重。并對(duì)疼痛、交鎖、活動(dòng)受限等不同癥狀進(jìn)行主觀滿意度分類統(tǒng)計(jì)。對(duì)合并半月板損傷及游離體病例與其他原因所致的骨關(guān)節(jié)炎病例療效進(jìn)行比較。

膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分為100分，其中疼痛30分，功能22分，活動(dòng)范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分，以及拄杖、伸直滯缺、內(nèi)外翻不穩(wěn)等減分項(xiàng)目。評(píng)分合計(jì)85分以上為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為尚可，60分以下為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

121例患者中行半月板成形術(shù)68例，游離體取出20例，鉆孔減壓11例，軟骨成形術(shù)22例，髁間窩成形術(shù)4例，外側(cè)支持帶松解5例，滑膜切除22例，單純關(guān)節(jié)腔灌洗13例。

2.1 主觀滿意度

121例患者總體滿意度：滿意102例（84.0%），一般15例（11.6%），不滿意4例（3.3%）。K-L評(píng)分0級(jí)的6例患者均滿意（100%）；68例K-L評(píng)分Ⅰ級(jí)患者中，滿意56例（82.4%），一般12例（17.6%）；45例K-L評(píng)分Ⅱ級(jí)患者中，滿意40例（88.9%），一般2例（4.4%），不滿意3例（6.7%）；2例K-L評(píng)分Ⅲ級(jí)患者，一般和不滿意各1例（50.0%）。K-L分級(jí)不超過Ⅱ級(jí)

的患者對(duì)手術(shù)滿意度整體較高，關(guān)節(jié)疼痛均有不同程度的減輕，膝關(guān)節(jié)功能得到改善。

2.2 膝關(guān)節(jié)HSS HSS評(píng)分

K-L X線分級(jí)為0級(jí)、Ⅰ級(jí)以及Ⅱ級(jí)的患者術(shù)后HSS評(píng)分較術(shù)前顯著升高（P＜0.05），Ⅲ級(jí)患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月HSS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1?？傮w優(yōu)良率81%（98/121），其中K-L 0級(jí)優(yōu)良率100%（6/6），Ⅰ級(jí)優(yōu)良率82.4%（56/68），Ⅱ級(jí)優(yōu)良率80%（36/45），Ⅲ級(jí)優(yōu)良率為0。

表1 不同X X線分級(jí)患者術(shù)前與術(shù)后HSS HSS功能評(píng)分比較（x x±s s）

2.3 主要癥狀改善情況

121例患者術(shù)前均有不同程度膝關(guān)節(jié)疼痛，術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)者99例（81.8%），手術(shù)前后疼痛程度無明顯改變19例（15.7%），加重3例（2.5%）。上下樓梯疼痛改善率82.1%（96/117），行走平路疼痛改善率81.4%（92/113）。交鎖改善率92.9%（26/28）。見表2。屈曲受限改善率73.9%（51/69），其中因半月板撕裂、游離體出現(xiàn)導(dǎo)致屈曲受限時(shí)手術(shù)效果明確，分別為78%（32/41），87.5%（7/8），優(yōu)于不明原因所致屈曲受限的治療效果（好轉(zhuǎn)率60%，12/20）。見表3。伸直受限改善率76.9%（40/52），其中因半月板撕裂、游離體出現(xiàn)導(dǎo)致伸直受限時(shí)手術(shù)效果明確，分別為80%（28/35），100%（6/6），較不明原因所致伸直受限的效果佳（55.6%，5/9）。見表4。半月板撕裂、游離體出現(xiàn)引起的交鎖與屈伸受限總體改善率為分別為95.2%（20/ 21）和81.1%（73/90）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

無一例發(fā)生切口感染、化膿性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

本組患者的主觀滿意率和以HSS評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)判斷治療效果的優(yōu)良率均超過80%，證實(shí)了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在治療合并有半月板撕裂、游離體的膝關(guān)節(jié)OA的有效性[3]。本組大部分病例為K-LⅡ級(jí)以下，僅2例為Ⅲ級(jí)。對(duì)于晚期重度膝關(guān)節(jié)OA，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并不能從根本上阻止病變發(fā)展過程，特別是高齡、關(guān)節(jié)軟骨磨損嚴(yán)重、下肢力線明顯改變者，預(yù)后欠佳，仍應(yīng)以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為首選。

表2 膝關(guān)節(jié)OA OA患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后主要癥狀改善情況

表3 不同病因屈曲受限改善情況

表4 不同病因伸直受限改善情況

廣泛的關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)由于需廣泛去除增生肥厚的滑膜、骨贅、剝脫的軟骨，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大、手術(shù)時(shí)間更長，術(shù)后早期部分患者疼痛加重甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、積液等不良后果[4]，且研究證實(shí)有限清理術(shù)與廣泛清理術(shù)療效無明顯差異[5]，因此本組資料中采用關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)，根據(jù)患者術(shù)前癥狀、體征進(jìn)行重點(diǎn)部位的針對(duì)性清理，其他沒有癥狀體征的部位盡量不予干預(yù)，從而減少創(chuàng)傷與并發(fā)癥，以利于術(shù)后康復(fù)。盡管采用有限的處理，本組仍有4例出現(xiàn)癥狀加重的情況：3例患者術(shù)前癥狀僅為單純疼痛，無明顯活動(dòng)受限，無交鎖，腫脹不明顯，回顧手術(shù)錄像，術(shù)中僅見半月板退行性變，并無大的撕裂，無游離體；1例57歲女性患者，K-L分級(jí)Ⅲ級(jí)，術(shù)前膝關(guān)節(jié)伸直受限，回顧手術(shù)錄像，術(shù)中未見半月板撕裂，無游離體，因髁間窩骨贅增生明顯，伸直時(shí)有明顯撞擊表現(xiàn)，行骨贅清除及髁間窩成形。這幾例結(jié)果提示對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎合并半月板退變的病例，如K-L分級(jí)Ⅲ級(jí)以上或者無明顯半月板撕裂、游離體表現(xiàn)，且沒有明確的活動(dòng)受限或交鎖癥狀的患者，選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療需謹(jǐn)慎。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙最常見的病因，主要病理改變是由各種原因引起的膝關(guān)節(jié)軟骨退變、破壞、剝脫，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨贅形

成以及軟骨下骨硬化、囊性變，繼而引起膝關(guān)節(jié)滑膜增厚嵌頓，關(guān)節(jié)疼痛、交鎖、功能受限。通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可在直視下進(jìn)行多種操作達(dá)到減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能的目的，如：修整關(guān)節(jié)內(nèi)剝脫軟骨；清理骨贅；取出導(dǎo)致交鎖的游離體；修整導(dǎo)致疼痛及活動(dòng)受限的半月板；刨除增生滑膜；對(duì)于髕骨外移及外側(cè)支持帶張力異常的患者行外側(cè)支持帶松解，從而降低髕股關(guān)節(jié)高接觸應(yīng)力。本組的研究結(jié)果顯示，采用針對(duì)性的關(guān)節(jié)鏡下操作治療OA可以獲得相對(duì)有效的治療結(jié)果，尤其對(duì)于合并半月板損傷及游離體病例。但反言之，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)于單純的OA則可能治療效果有限。

盡管X線檢查對(duì)OA的診斷有重要意義，但X線表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)之間不盡一致。單以影像學(xué)征象診斷和評(píng)估OA有一定的片面性，影像學(xué)上病理變化非常嚴(yán)重的OA患者臨床上可以無明顯表現(xiàn)；而影像學(xué)征象陰性者臨床上可以存在典型的OA癥狀。有研究表明：關(guān)于OA的多種X線分級(jí)方法與軟骨退變程度的相關(guān)性十分有限[6]。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)的病例仍然要進(jìn)行磁共振檢查并結(jié)合患者癥狀及體征選擇是否手術(shù)，明確有半月板撕裂且有交鎖、活動(dòng)受限的可考慮手術(shù)，而單純疼痛腫脹病例且無明確半月板撕裂的病例手術(shù)效果不明確。

對(duì)于OA行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療效的觀點(diǎn)有較大的差異性。許多臨床回顧性研究顯示關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)OA有確切的療效[7-9]，也有一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道稱，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)OA在疼痛緩解以及功能改善上效果與非手術(shù)組無顯著差異[10-12]。AAOS最新發(fā)布的膝關(guān)節(jié)OA臨床指南中強(qiáng)烈不推薦對(duì)首診為癥狀性骨關(guān)節(jié)炎的病例行關(guān)節(jié)鏡沖洗和（或）清理，其原因?yàn)槿狈χ委熡行缘淖C據(jù)和增加的相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（感染、麻醉、靜脈血栓栓塞）。然而對(duì)于首診為半月板撕裂、游離體或其他的關(guān)節(jié)畸形而出現(xiàn)的伴隨OA癥狀，并不包含在內(nèi)，不確定對(duì)半月板撕裂合并骨關(guān)節(jié)炎行半月板部分切除是否有效，本研究對(duì)這一點(diǎn)有驗(yàn)證價(jià)值，我們的研究結(jié)果表明對(duì)于半月板或游離體所致的疼痛、交鎖、屈伸活動(dòng)受限，經(jīng)保守治療無效的OA患者應(yīng)早期選擇性行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，該手術(shù)能夠改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡，從而有效緩解疼痛。

本文僅為單純的回顧性研究，無法對(duì)骨關(guān)節(jié)炎合并半月板損傷及單純骨關(guān)節(jié)炎的病例進(jìn)行對(duì)比研究，另外由于病例數(shù)有限，無法對(duì)所有癥狀的改善情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

綜上所述，OA患者可選擇性行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，對(duì)于明確合并半月板損傷、游離體的病例且存在相應(yīng)的關(guān)節(jié)腫脹、屈曲畸形、伸直畸形、疼痛等癥狀的OA患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療預(yù)計(jì)可取得良好的手術(shù)效果。

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Efficacy ofarthroscopic treatment forkneeosteoarthritis combinedw ith meniscus tearand(or)joint loose bodies*

LU Jingwei,XU Zhihong,CHEN Dongyang,SHIDongquan,JIANG Qing**
(The Centerof Diagnosisand Treatment for JointDisease,Nanjing Drum Tower Hospital, Medical Schoolof Nanjing University,Nanjing 210008,China)

2095-9958（2015）04-0 112-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.02-004

國家杰出青年科學(xué)基金（81125013）；國家臨床醫(yī)學(xué)中心&江蘇省臨床醫(yī)學(xué)中心&南京市臨床醫(yī)學(xué)中心

**通信作者：蔣青，E-mail：jiangqing112@hotmail.com