膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀板損傷的臨床特點(diǎn)及關(guān)節(jié)鏡治療

楊波陳峰孔祥峰李強(qiáng)錢軍林進(jìn)*

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科研究所，北京100144）

膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀板損傷的臨床特點(diǎn)及關(guān)節(jié)鏡治療

楊波1陳峰1孔祥峰2李強(qiáng)1錢軍1林進(jìn)1*

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科研究所，北京100144）

背景：膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀板損傷是運(yùn)動損傷中的常見病，有關(guān)其關(guān)節(jié)鏡治療的報(bào)道很多，但病例數(shù)一般較少，且對其臨床特點(diǎn)的研究報(bào)道亦少見。

目的：探討不同年齡組膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀板損傷的臨床特點(diǎn)，以及關(guān)節(jié)鏡治療的中短期隨訪結(jié)果。

方法：回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2005年11月至2014年9月行關(guān)節(jié)鏡下盤狀板手術(shù)、隨訪超過6個(gè)月并有完整病歷資料的患者共107例（124膝）。男33例，女74例；年齡9～73歲，平均（40.7±17.5）歲；病程0.5～432個(gè)月，平均48.7個(gè)月。將患者按照年齡分為兩組，A組（≤40歲），50例（54膝）；B組（＞40歲），57例（70膝）。雙膝17例，左膝42例，右膝48例。比較兩組的臨床資料、手術(shù)方式，以及術(shù)前、末次隨訪時(shí)的VAS評分及Lysholm評分。

結(jié)果：隨訪時(shí)間6～84個(gè)月，平均（23.2±16.9）個(gè)月；末次門診隨訪35例，電話隨訪72例。兩組在外傷史、疼痛、腫脹、活動受限、彈響、交鎖、打軟腿、股四頭肌萎縮等病史和臨床癥狀、手術(shù)方式以及關(guān)節(jié)間隙壓痛、過伸試驗(yàn)、過屈試驗(yàn)和McMurray征陽性率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但兩組合并軟骨損傷的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。兩組末次隨訪時(shí)的VAS評分和Lysholm評分均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組術(shù)前VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但末次隨訪的VAS評分以及術(shù)前和末次隨訪的Lysholm評分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

結(jié)論：盤狀板損傷的患者并不一定都有外傷史，疼痛是最主要的臨床表現(xiàn)，其次是活動受限。最典型的體征是外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的壓痛，其次是M cMurray征陽性。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以顯著緩解患者的疼痛并改善其功能，但40歲以上患者術(shù)后隨訪時(shí)的VAS評分、Lysholm評分均比40歲以下患者的差，這可能是由于更多地合并關(guān)節(jié)軟骨損傷所致。

膝關(guān)節(jié)；盤狀板；特點(diǎn)；關(guān)節(jié)鏡

Background:ound:Discoid lateralmeniscus(DLM)injury is a common disorder of the knee.There aremany reports on its arthroscopic treatment,butmostof the studiesarebased on insufficientcasesand few of them focuson clinical characteristics.

Objective:tive:To explore clinical characteristics of DLM and short-tom id-term clinical outcomes in different age group patients treated by arthroscopy.

Methods:hods:A retrospective studywas performed in patientswho underwentarthroscopic treatment due to DLM from November 2005 to September2014 in our hospital.Eventually,107 patientsw ith 124 kneeswho had complete clinicaland followup information w ere enrolled in the study.There w ere 33 males and 74 femalesw ith an average age of(40.7±17.5)years (range,9-73 years).Theaverage course of diseasewas48.7months(range,0.5-432months).The patientswere divided into group A(≤40 years old)and group B(＞40 years old)according to theirage.Therewere50 casesw ith 54 knees in group A and 57 casesw ith 70 knees in group B.There w ere 17 bilateral DLM,42 leftDLM and 48 rightDLM.Clinical data,operative pattern,VASscoreand Lysholm scorebefore treatmentand at the last follow-up of the two groupswere compared.

Results:ults:The average follow-up period was(23.2±16.9)months(range,6-84months).The last follow-upwas accomplished in 35 cases in out-patient clinic and 72 cases by telephone.Therewere no statistical difference in terms of injury history, pain,swelling,lim itation ofmovement,snapping,locking of the knee,giving way,atrophy of quadriceps femoris,tenderness in joint line,hyperextension test,flexion test,M cMurray testor surgicalpatterns between the two groups(P＞0.05),but the incidence of concom itant injury of cartilage was statistically different between the two groups(P＜0.05).VAS and Lysholm scores at the final follow-up significantly im proved than preoperative ones in both groups(P＜0.01).No significant

difference was seen in preoperative VAS score of the two groups(P＞0.05),but significant difference was found in final VAS,preoperative and final Lysholm score between the two groups(P＜0.01).

Conclusions:ions:A history of trauma is not found in each DLM patient.Pain is themost common clinicalmanifestations,followed by the limitation ofmovement.Tenderness in lateral jointspace is themost typicalsign followed by positiveM cMurray sign.Arthroscopic treatment can significantly reduce the pain of patients and improve their function,but post-operative VAS and Lysholm scores in patientsmore than 40 years old w ere poor than those in patients less than 40 years old due to the concom itantcartilage lesion.

膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀板是外側(cè)半月板的一種常見解剖變異，由Young于1889年在尸體上首次發(fā)現(xiàn)并描述[1]。文獻(xiàn)報(bào)道的外側(cè)盤狀板的發(fā)生率為0.4%～17%[2]，而其發(fā)生率在亞洲更高[3,4]。Bae等[5]報(bào)道在亞洲人群中雙膝盤狀板的發(fā)生率高達(dá)79%，而Chung等[6]報(bào)道的雙側(cè)發(fā)生率達(dá)89.5%。盤狀板的真正病因目前尚不清楚，主要有先天性和后天性理論。盤狀板的真正病因目前尚不清楚，且臨床表現(xiàn)并不典型，患者可以主訴膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、彈響、交鎖和活動受限等，但均不特異。影像學(xué)檢查以磁共振檢查最有意義，無創(chuàng)傷而且診斷準(zhǔn)確率較高。治療方面，隨著關(guān)節(jié)鏡器械和技術(shù)的進(jìn)步，除了一些基層醫(yī)院，全關(guān)節(jié)鏡下的切除或修復(fù)術(shù)已完全取代了傳統(tǒng)的切開手術(shù)，并取得了顯著而明確的效果[7]。

本文回顧性分析2005年11月至2014年9月在我院行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的135例（162膝）盤狀板患者的病例資料，其中隨訪超過6個(gè)月并有完整病歷資料的患者107例（124膝）。旨在探討不同年齡組患者盤狀板的臨床特點(diǎn)和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的短、中期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者107例，男33例，女74例；年齡9～73歲，平均（40.7±17.5）歲。將患者按照年齡分為兩組：A組，≤40歲，50例（54膝）；B組，＞40歲，57例（70膝）。雙膝17例，左膝42例，右膝48例。

1.2 臨床表現(xiàn)

兩組中均有部分患者有外傷史，B組患者的外傷史相對比較輕微，如急轉(zhuǎn)身、負(fù)重上樓或跪姿后。所有癥狀均無特異性，患膝關(guān)節(jié)疼痛是最常見的表現(xiàn)，同時(shí)可以伴有關(guān)節(jié)腫脹、彈響、交鎖及活動受限等。病程較長的患者會有股四頭肌萎縮的表現(xiàn)，如打軟腿。最常見的體征是外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的壓痛陽性，其次是M cMurray試驗(yàn)、過伸試驗(yàn)及過屈試驗(yàn)等可能陽性，與損傷的部位有關(guān)。

1.3 影像學(xué)檢查

X線片所見可表現(xiàn)為外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬、脛骨外側(cè)平臺呈杯狀、股骨外側(cè)髁方形變等間接證據(jù)。

典型的盤狀板在冠狀位MRI上表現(xiàn)為連續(xù)至少3個(gè)層面的平行關(guān)節(jié)間隙或最窄處的寬度大于14mm或15mm[8,9]，矢狀面連續(xù)3層或以上發(fā)現(xiàn)前后角相連呈“領(lǐng)結(jié)狀”表現(xiàn)，損傷信號為達(dá)到其上和（或）下表面的高信號。典型病例見圖1和圖2。

1.4 手術(shù)方法

圖1 患者，男，13歲，右膝外側(cè)盤狀半月板（完全型），冠狀位T2加權(quán)像

圖2 患者，男，65歲，左膝外側(cè)盤狀板（完全型），矢狀位T2加權(quán)像

全身麻醉成功后，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。患肢上止血帶。取常規(guī)膝前內(nèi)側(cè)和外側(cè)切口，先進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)的全面檢查，了解半月板的損傷情況以及是否合并有滑膜炎、前后交叉韌帶損傷及軟骨損傷。根據(jù)損傷的部位和類型決定手術(shù)方式：部分切除成形、次全切除或完全切除，同時(shí)處理合并損傷。手術(shù)完成后反復(fù)檢查膝關(guān)節(jié)，做屈伸活動及McMurray征檢查，明確是否殘存有彈響或交鎖。大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔并吸引清除干凈，適當(dāng)加壓包扎。

1.5 術(shù)后康復(fù)

手術(shù)當(dāng)日即可開始踝泵練習(xí)。術(shù)后次日開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)并可短距離負(fù)重行走。術(shù)后第2天拆除加壓包扎后可以進(jìn)行不負(fù)重的活動度訓(xùn)練，以循序漸進(jìn)為原則，逐步恢復(fù)至正常的全范圍活動度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料和率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2..1 一般情況

完全型盤狀板88膝，不完全型36膝。術(shù)前行MRI檢查105膝（84.7%）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)盤狀板有損傷的115膝（92.7%）。其他合并損傷包括滑膜炎、股骨外側(cè)髁軟骨損傷、脛骨外側(cè)平臺軟骨損傷等。

疼痛的發(fā)生率為98.4%（122/124），其他癥狀的發(fā)生率依次為：活動受限61.3%（76/124），腫脹46.0%（57/124），彈響44.4%（55/124），交鎖41.9%（52/124），股四頭肌萎縮31.5%（39/124），打軟腿26.6%（33/ 124）。有外傷史者為41.9%（52/124）。體征方面：關(guān)節(jié)間隙壓痛79.0%（98/124），McMurray征陽性70.2%（87/124），過伸試驗(yàn)陽性50.8%（63/124），過屈試驗(yàn)陽性46.0%（57/124）。合并軟骨損傷者45.2%（56/ 124）。兩組外傷史的比率、膝關(guān)節(jié)不同癥狀和體征的比率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但兩組間合并軟骨損傷的比率有顯著差異（P＜0.05）。見表1。

2.2 關(guān)節(jié)鏡下所見

術(shù)中探查可見完全型盤狀板完全覆蓋脛骨外側(cè)平臺，游離緣多明顯增厚。而不完全型盤狀板游離緣無明顯增厚或稍增厚，可用探針探查并估測其寬度。損傷類型很復(fù)雜，包括桶柄樣撕裂、水平撕裂及垂直撕裂等，病程較長者可見明顯的半月板退變。術(shù)中根據(jù)患者的年齡、損傷部位、類型決定術(shù)式。在術(shù)式選擇上，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及功能評分

術(shù)中2例出現(xiàn)并發(fā)癥，均為使用尖刀進(jìn)行前角切除時(shí)刀片尖端斷裂，掉入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，均立即完整取出。末次隨訪時(shí)，除3例術(shù)后3周內(nèi)有短暫的膝關(guān)節(jié)腫脹癥狀，5例患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)有無痛性的膝關(guān)節(jié)彈響外，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

兩組末次隨訪時(shí)的VAS評分和Lysholm評分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組之間比較，術(shù)前VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但末次隨訪時(shí)VAS評分以及術(shù)前和末次隨訪的Lysholm評分有顯著差異（P＜0.01），詳見表3。

表1 不同年齡組臨床資料比較（n n）

表2 不同年齡組術(shù)式選擇比較（n n）

表3 不同年齡組療效的比較（x x±s s）

3 討論

3.1 盤狀板的臨床特點(diǎn)

本研究中，兩組外傷史的比例均小于50%，說明外傷史并非是盤狀板損傷的必要條件，即使是在尚未出現(xiàn)半月板退變的青少年患者。此外，疼痛是最常見的癥狀，幾乎出現(xiàn)在所有患者中。而且本病的疼痛多局限于外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，這可以成為幫助醫(yī)師進(jìn)行鑒別診斷的依據(jù)之一。關(guān)節(jié)間隙的壓痛是最重要的體征，其次是McMurray試驗(yàn)，這提示我們簡單的關(guān)節(jié)間隙壓痛的檢查比較復(fù)雜的M cMurray試驗(yàn)更有意義，對患者造成的痛苦也更小。

3.2 盤狀板的MRI MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)

完全型盤狀板的MRI診斷比較容易，但不完全型盤狀板在行MRI檢查時(shí)很容易漏診，所以Park等[10]對41例術(shù)前行MRI檢查并行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實(shí)的不完全型盤狀板患者進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，半月板寬度對橫徑的比率（L/M率）和半月板寬度對脛骨直徑的比率（L/T率）聯(lián)合半月板寬度的標(biāo)準(zhǔn)可能是評價(jià)不完全型盤狀板的一個(gè)有效方法。

Yilgor等[11]對MRI和關(guān)節(jié)鏡所見的對比研究發(fā)現(xiàn)，MRI對明確盤狀板是否有撕裂很有意義，但其判斷撕裂類型的能力卻受到質(zhì)疑。

3.3 盤狀板的分型

1969年，Watanabe等[12]根據(jù)盤狀板的關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)將其分為三種類型：完全型、不完全型和W risberg韌帶型。所謂的W risberg韌帶型[13]，即半月板脛骨的后部附著缺如，導(dǎo)致半月板活動度過高及典型的“彈響膝”綜合征。雖然后來Monllau等[14]以及Jordan等[15]對這一分型進(jìn)行了改良或提出了新的分型方法，但Watanabe分型依然是迄今為止最常用的分型方法。很多病例報(bào)道中，W risberg韌帶型的發(fā)生率都很低或沒有，本組病例中鏡下亦未見此類型。

3.4 盤狀板的治療

3.4.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：無癥狀或僅有膝關(guān)節(jié)彈響而無其他表現(xiàn)的盤狀板，不建議預(yù)防性干擾。本組病例中有37例50歲以上患者，12例60歲以上患者，術(shù)前均無明顯的骨關(guān)節(jié)炎癥狀，提示我們盤狀板并不一定都會出現(xiàn)早期損傷而產(chǎn)生癥狀，這也在某種程度上支持了上述觀點(diǎn)：不做預(yù)防性的半月板部分切除。但有癥狀的盤狀板應(yīng)手術(shù)治療，而且Shieh等[16]研究發(fā)現(xiàn)對青少年患者而言，盤狀板損傷如果能早期治療可以增加半月板修復(fù)的可能性。Persiani等[17]也探討了早期診斷和半月板部分切除是否能提高外側(cè)盤狀板患者的生活質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)確實(shí)能夠減少軟骨軟化進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4.2 術(shù)式的選擇：依賴于盤狀板的類型、并發(fā)的癥狀、病程和患者的年齡?？偟脑瓌t是盡可能地保留半月板組織，保留其完整性和穩(wěn)定性。部分切除成形的指征是：損傷在中央?yún)^(qū)，滑膜緣完整，半月板沒有明顯的退變；次全切除主要用于水平裂延伸至半月板滑膜緣，或后角的撕裂致切除撕裂部分后腘肌腱裂孔處殘留過少，穩(wěn)定性無法保證。而外側(cè)半月板全切的指征是W risberg韌帶型及廣泛復(fù)雜性撕裂并伴有明顯退變，無法進(jìn)行修補(bǔ)時(shí)。Shieh等[16]報(bào)道青少年和兒童的盤狀板損傷比以往文獻(xiàn)報(bào)道的更復(fù)雜，可修復(fù)性更小，而男孩和肥胖與撕裂的復(fù)雜性相關(guān)。本研究也是遵循上述考慮進(jìn)行術(shù)式選擇，如1例14歲女孩因復(fù)雜性外側(cè)盤狀板撕裂而不得不進(jìn)行了外側(cè)半月板全切術(shù)。

3.5 影響療效的因素

很多研究表明，患者的性別和撕裂的類型與長期隨訪的療效無關(guān)，但年輕患者的長期隨訪結(jié)果會更好[18]。此外，盤狀板切除的量也與繼發(fā)的軟骨退變有關(guān)，這可能是源于切除后局部接觸壓力增加導(dǎo)致軟骨過度負(fù)荷。Shieh等[16]對一組38例（48膝）的兒童盤狀板患者的研究發(fā)現(xiàn)，隨訪10年后，40%的患者出現(xiàn)了關(guān)節(jié)的進(jìn)展性退變，而且次全切除組比部分切除成形組的退變更顯著。Ding等[19]對有癥狀的膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀板病例中軟骨損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病程長（＞6個(gè)月）以及外側(cè)盤狀板的不對稱形狀比其他因素與軟骨損傷更相關(guān)。本研究中，不同年齡組合并關(guān)節(jié)軟骨損傷的比率有顯著差異，隨訪時(shí)的VAS評分以及術(shù)前和隨訪時(shí)的Lysholm

評分亦有顯著差異，提示臨床效果與軟骨損傷的程度和年齡有關(guān)。

3.6 存在不足

第一，本研究為回顧性研究，無隨機(jī)性；第二，由于有部分患者的半月板損傷類型很復(fù)雜，無法進(jìn)行確切的分類，故本文未探討半月板損傷類型與術(shù)式選擇以及療效等的相關(guān)性；第三，隨訪時(shí)間有待進(jìn)一步延長，以期獲得更有臨床指導(dǎo)意義的結(jié)論。

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Clinical featuresand arthroscopic treatment for discoid lateralmeniscus injury

YANG Bo1,CHEN Feng1,KONG Xiangfeng2,LIQiang1,QIAN Jun1,LIN Jin1*
(1.Departmentof Orthopaedics,Peking Union Medical College Hospital,CAMS&PUMC,Beijing 100730; 2.Plastic Surgery Institute,CAMS&PUMC,Beijing 100144,China)

ords:Knee;Discoid lateralmeniscus;Characteristics;Arthroscopy

2095-9958（2015）04-0 104-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.02-002

*通信作者：林進(jìn)，E-mail:lin_chaos@sina.com