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    防旋股骨近端髓內(nèi)釘與股骨重建釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較研究

    2015-12-14 07:12:12韓曉軍張長(zhǎng)青張文治張春嘯霍麗麗
    關(guān)鍵詞:髓內(nèi)股骨髖關(guān)節(jié)

    韓曉軍張長(zhǎng)青 張文治 張春嘯 霍麗麗

    (衡水市第四人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科,河北衡水053000)

    防旋股骨近端髓內(nèi)釘與股骨重建釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較研究

    韓曉軍*張長(zhǎng)青 張文治 張春嘯 霍麗麗

    (衡水市第四人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科,河北衡水053000)

    背景:股骨轉(zhuǎn)子間骨折在臨床上較為常見,防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定是一種新型轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定方法,具有較好的應(yīng)用前景。

    目的:比較防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定和股骨重建釘固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。

    方法:選取2010年1月至2011年12月接受手術(shù)治療的78例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象,并隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組各39例。觀察組中男21例,女18例;年齡為56~74歲,平均(65.8±8.6)歲;采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定。對(duì)照組中男16例,女23例;年齡為58~77歲,平均為(68.0±9.2)歲;采用股骨重建釘固定。

    結(jié)果:兩組患者全部獲得隨訪,隨訪時(shí)間為12~30個(gè)月,平均(18.5±8.0)個(gè)月。觀察組手術(shù)時(shí)間為60~131m in,平均(83.4±31.0)m in,明顯短于對(duì)照組的93~170m in,平均(129.4±27.5)min(t=7.32,P<0.01);觀察組術(shù)中出血量為120~288m l,平均(195.7±49.2)m l,明顯少于對(duì)照組的247~412m l,平均(310.6±64.4)m l(t=9.02,P<0.01);觀察組術(shù)后無(wú)一例發(fā)生并發(fā)癥,對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%(4/39),相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.21,P<0.05);觀察組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(Z=1.86,P<0.05)。

    結(jié)論:與股骨重建釘固定相比,應(yīng)用防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)時(shí)間更短,術(shù)中出血量更少,固定更為牢固,螺釘移位發(fā)生率明顯降低,患者髖部功能恢復(fù)更好,值得臨床推廣應(yīng)用。

    髖骨折;內(nèi)固定器;療效比較研究

    股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見病之一,有報(bào)道稱其發(fā)生率約占全部骨折的1.4%,且患者以老年人多見[1]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用保守治療死亡率較高,目前手術(shù)治療被視為首選治療方法[2],包括Medoff接骨板固定、經(jīng)皮鎖定接骨板固定、股骨重建釘固定、防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定等。選取2010年1月至2011年12月接受手術(shù)治療的78例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象,并隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各39例,分別采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定和股骨重建釘固定進(jìn)行治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):①有外傷史,傷后髖部疼痛、腫脹,有髖關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)受限癥狀;②患肢呈外旋、縮短畸形,局部血腫,傷后數(shù)日可有廣泛皮下淤血;③X線片檢查(必要時(shí)CT檢查)確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折;④隨訪超過1年。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并顱腦損傷、心臟壓塞、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、骨盆骨折等?yán)重合并癥;②合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、凝血功能障礙、肝腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等可能對(duì)研究結(jié)果造成影響的疾??;③失隨訪。

    按上述標(biāo)準(zhǔn)選取2010年1月至2011年12月接受手術(shù)治療的78例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組或?qū)φ战M,每組各39例患者。觀察組采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定進(jìn)行治療,對(duì)照組采用股骨重建釘固定進(jìn)行治療。觀察組中男21例,女18例;年齡為56~74歲,平均(65.8±8.6)歲;Tronzo-Evans分型為:Ⅰ型2例,Ⅱ型6例,Ⅲ型20例,Ⅳ型9例,Ⅴ型2例。對(duì)照組中男16例,女23例;年齡為58~77歲,平均為(68.0±9.2)歲;患者Tronzo-Evans分型為:Ⅰ型3例,Ⅱ型4例,Ⅲ型18例,Ⅳ型10例,Ⅴ型4例。兩組患者的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性(P<0.05)。本研究已通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有入選患者在參與實(shí)驗(yàn)前對(duì)研究可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及收益均已知悉,并簽署知情同意書。

    1.2 手術(shù)方法

    兩組患者均行大重量牽引5~7 d,完善術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)。觀察組患者于距股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)體表投影處1~2 cm向近端做3~6 cm縱形切口,顯露股骨大轉(zhuǎn)子尖,采用骨錐開口后手動(dòng)擴(kuò)髓至10~12mm。選用

    比擴(kuò)髓鉆直徑小1~1.5mm的股骨重建釘主釘置入骨折端近端骨髓腔內(nèi),經(jīng)“C”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好后將主釘插入遠(yuǎn)端,再次確認(rèn)骨折端復(fù)位良好后,安裝瞄準(zhǔn)器并鉆入近端導(dǎo)針,正位影像中導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頸中軸線內(nèi)下方,側(cè)位影像中導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頸中軸線上。經(jīng)擴(kuò)孔后擊入螺旋刀片,刀片尖端距股骨頭軟骨面下0.5~1.0 cm,于遠(yuǎn)端擰入1枚靜態(tài)螺釘,固定操作即完成。對(duì)照組患者術(shù)中暴露股骨梨狀窩后以其為進(jìn)針點(diǎn),采用手柄開口,置入股骨重建釘主釘方法同觀察組,并在“C”型臂X線機(jī)透視下調(diào)整至適宜位置,之后首先鎖定近端的2枚鎖定釘,安裝瞄準(zhǔn)器并鎖定遠(yuǎn)端的2枚鎖定釘。兩組患者經(jīng)“C”型臂X線確認(rèn)固定牢固后沖洗切口,逐層縫合關(guān)閉切口,視情況放置引流管。

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后第1日預(yù)防性應(yīng)用第1代頭孢菌素,術(shù)后第2日患者疼痛減輕后開始行股四頭肌功能鍛煉。復(fù)位滿意的患者術(shù)后4周患肢開始部分負(fù)重逐步過渡到完全負(fù)重鍛煉,復(fù)位欠滿意的患者6周后患肢開始部分負(fù)重逐步到完全負(fù)重。

    1.4 觀察指標(biāo)

    評(píng)價(jià)兩組患者治療效果的觀察指標(biāo)包括:患者術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥情況和術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況?;颊咝g(shù)中情況包括:手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、X線暴露次數(shù)?;颊卟l(fā)癥情況包括:固定物移位、固定物斷裂和髖內(nèi)翻畸形。采用Harris評(píng)分進(jìn)行患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的評(píng)價(jià)[3],其中90~100分為優(yōu),80~89分為良,70~79分為中,70分以下為差。

    1.5 隨訪計(jì)劃

    于術(shù)后3、6、9、12個(gè)月及之后每年進(jìn)行門診隨訪,隨訪內(nèi)容包括患髖X線片檢查和Harris評(píng)分,并對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析,等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

    2 結(jié)果

    兩組患者全部獲得隨訪,隨訪時(shí)間為12~30個(gè)月,平均(18.5±8.0)個(gè)月。

    2.1 術(shù)中情況比較

    觀察組手術(shù)時(shí)間為60~131 m in,平均(83.4± 31.0)m in,明顯短于對(duì)照組的93~170 m in,平均(129.4±27.5)m in(t=7.32,P<0.01,表1);觀察組術(shù)中出血量為120~288m l,平均(195.7±49.2)m l,明顯少于對(duì)照組的247~412 m l,平均(310.6±64.4)m l(t= 9.02,P<0.01,表1)。兩組的切口長(zhǎng)度和X線暴露次數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05,表1)。

    表1 兩組患者術(shù)中情況比較(x x±s s)

    2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

    觀察組無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥;對(duì)照組中固定物移位2例(1例為滑動(dòng)螺釘退出,1例為滑動(dòng)螺釘切出股骨頭),固定物斷裂1例,髖內(nèi)翻畸形1例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=4.21,P<0.05)。

    2.3 術(shù)后11年髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

    觀察組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(Z=1.86,P<0.05,表2)。典型病例見圖1、2。

    表2 兩組患者術(shù)后11年髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況(n n)

    圖1 患者,男,45歲,外傷致右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,行防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)

    圖2 患者,男,51歲,交通傷致左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,行股骨重建釘固定術(shù)

    3 討論

    股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的復(fù)雜骨折,其發(fā)生多由間接外力作用所引起,如跌倒時(shí)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)力內(nèi)收或外展、下肢快速扭轉(zhuǎn)等[4]。按照Tronzo-Evans分型方法[5],股骨轉(zhuǎn)子間骨折可分為5型:Ⅰ型為單純轉(zhuǎn)子間骨折,骨折線由外上斜向內(nèi)下,骨折無(wú)移位;Ⅱ型是在Ⅰ型的基礎(chǔ)上合并移位及小轉(zhuǎn)子撕脫骨折,但股骨距完好;Ⅲ型為合并小轉(zhuǎn)子骨折,股骨距骨折并移位,常合并轉(zhuǎn)子間后部骨折;Ⅳ型為合并大、小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折,可合并股骨頸、大轉(zhuǎn)子冠狀面爆裂骨折;Ⅴ型為反轉(zhuǎn)子間骨折,骨折線由內(nèi)上斜向下外,合并股骨距破壞,可伴小轉(zhuǎn)子骨折。由于老年患者多合并骨質(zhì)疏松癥,因此臨床上以Ⅲ、Ⅳ型最為多見。老年患者一般體質(zhì)較差,且常合并多種內(nèi)科疾病,重要器官儲(chǔ)備與代償能力低,因此對(duì)手術(shù)治療的耐受能力低下[6]。盡管股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療方法較多,但股骨重建釘和防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定以其手術(shù)時(shí)間短、出血量少、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)在臨床應(yīng)用中最為廣泛。

    防旋股骨近端髓內(nèi)釘是一種設(shè)計(jì)優(yōu)良的髓內(nèi)固定系統(tǒng),與股骨重建釘相比,其優(yōu)點(diǎn)主要有:①髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端設(shè)有凹槽,可有效分擔(dān)股骨干所受壓力;②髓內(nèi)固定部位與重力線相近,從而降低了髓內(nèi)釘斷裂的概率;③髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)有6°的外翻角度,便于插入骨髓腔;④不易造成髖內(nèi)翻畸形[7];⑤螺旋刀片可有效壓緊松質(zhì)骨,既可防止旋轉(zhuǎn),又減少了對(duì)骨質(zhì)的破壞,從而提高刀片的錨合力,防止股骨旋轉(zhuǎn)和塌陷[8]。當(dāng)然,防旋股骨近端髓內(nèi)釘也有其弊端,由于其主釘直徑較大,并不適用于骨髓腔狹窄的患者[9]。

    本研究的缺點(diǎn)在于樣本量過少,且入選病例病情嚴(yán)重程度差異較大,研究對(duì)象均質(zhì)性較差。本研究結(jié)論認(rèn)為,防旋股骨近端髓內(nèi)釘在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后1年Harris評(píng)分方面均明顯優(yōu)于股骨重建釘,是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的良好療效。

    [1]Gullberg B,Johnell O,Kanis JA.World-w ide Projections forhip fracture.Osteoporos Int,1997,7(5):407-413.

    [2]Shah MR,Aharonoff GB,Wolinsky P,et al.Outcome after hip fracture in individuals ninety years of age and older.J Orthop Trauma,2003,17(8Suppl):S6-S11.

    [3]HarrisWH.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fractures:Treatmentbymold arthrop lasty.An end-result study using a new method of result evaluation.JBone JointSurg Am,1969,51(4):737-755.

    [4]沈光銀.防旋股骨近端髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折療效比較.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2012, 26(6):671-674.

    [5]王曉慶,王曉莉,常彥海,等.老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效及術(shù)后康復(fù)評(píng)價(jià).實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2014,7(28): 547-549.

    [6]汪計(jì),金永建,王輝民,等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21 (22):2467-2468.

    [7]Parker MJ,Handoll HH.Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults.Cochrane Database Syst Rev,2010,(9):CD000093.

    [8]陸晴友,李增春,李國(guó)風(fēng),等.PFNA及PFNAⅡ治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析.國(guó)際骨科學(xué)雜志,2011,32(1):54-56.

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    2095-9958(2015)06-0 257-03

    10.3969/j.issn.2095-9958.2015.03-014

    *通信作者:韓曉軍,E-mail:hhanxj782@163.com

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