急診搶救重癥哮喘聯(lián)合小劑量腎上腺素治療的療效觀察

雷艷青，李文強

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科，湖北武漢 430060)

近20年內(nèi)，我國支氣管哮喘病死率30/10萬左右［1］。支氣管哮喘是因內(nèi)源性［2－5］(如免疫蛋白缺乏、感染、支氣管痙攣)、外源性(如接觸過敏原、環(huán)境污染)誘導(dǎo)造成多種炎性細(xì)胞共同參與［3］，因小氣管平滑肌痙攣、微小毛細(xì)支氣管黏膜水腫、腺體黏膜過度分泌、毛細(xì)血管擴張等而表現(xiàn)為清晨、夜間加劇的患者胸悶、咳嗽、氣急、有反復(fù)發(fā)作性喘息的氣道炎癥綜合疾?。?－9］。急性發(fā)作期中、重度患者還表現(xiàn)為典型的靜息狀態(tài)下呼吸困難，甚至出現(xiàn)意識模糊、煩躁或嗜睡等神經(jīng)癥狀、“三凹癥”等。針對重癥哮喘患者，臨床上多以局部抗炎、解除平滑肌痙攣、舒張氣道、降低毛細(xì)血管通透性等作用的藥物治療手段為主［7－10］(如給予患者細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、糖皮質(zhì)激素、氨茶堿或者β2受體激動劑)。作為非選擇性腎上腺素興奮劑［5］，腎上腺素在急診搶救中逐漸凸顯其療效快的特點，成為近年來研究的熱點。為探究聯(lián)合小劑量腎上腺素進(jìn)行重癥哮喘搶救治療療效，經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，本次研究就詳盡的時機、給藥途徑等進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料及方法

1.1 研究對象 隨機取2011年2月—2013年11月，我院急診科收治確診為重癥哮喘的患者92例，男48例，女44例，年齡13～69歲，平均(36.9±2.3)歲。呼吸衰竭中度33例、重度59例，其中肺性腦病3例，慢性肺源性心臟病患者19例。本次研究獲得患者知情同意，根據(jù)患者急診搶救使用的治療方法，以隨機數(shù)字法均分為觀察組、對照組，每組46例。其中對照組男21例，女25例，平均(37.2±4.9)歲，以常規(guī)重癥哮喘治療方法;觀察組男27例，女19例，給予聯(lián)合小劑量平均(36.1±1.8)歲腎上腺素治療。組間比較兩組患者年齡、性別、哮喘程度、癥狀等差異不顯著(P＞0.05)。

1.2 研究納入標(biāo)準(zhǔn) (1)急診入院，實驗室檢查(支氣管激發(fā)和舒張實驗、FEP變異)、影像學(xué)檢查(X線、CT等)、臨床發(fā)病特點等均符合支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)［3－5］、分級標(biāo)準(zhǔn)［6］;(2)呈嗜睡、煩躁不安、昏迷或精神錯亂等神智改變;(3)患者說話呈單音節(jié)、端坐呼吸或有呼吸困難而不能成句、說話受限;(4)每分鐘呼吸頻率(RR)至少30次，伴大汗淋漓;(5)心率(HR)至少每分鐘120次，脈率不規(guī)則，有奇脈;(6)輔助呼吸機參與運動，有三凹癥;(7)肺部聽診，雙肺彌漫響亮的哮鳴音。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)拒絕配合治療者;(2)有氣胸、嚴(yán)重感染并發(fā)癥;(3)合并心源性哮喘、精神疾病、心律失常、器質(zhì)性心臟病，嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如糖尿病、高血壓病、甲亢。

1.4 治療方法 急診入院后檢測患者血壓、脈搏等生命體征，面罩吸氧并建立靜脈通路、給予患者心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者癥狀體征變化。對照組患者給予氨茶堿(上海現(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20065247，規(guī)格 2 mL∶0.25 g)0.5 g+500 mL NaCl，靜脈滴注，同時給予甲強龍(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，Pfizer Manufacturing Belgium NV，批準(zhǔn)文號:H20130301，規(guī)格:每瓶40 mg)80 mg，肌肉注射。觀察組采用聯(lián)合小劑量腎上腺素治療，在對照組基礎(chǔ)上，給予患者腎上腺素，針劑(山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H14020817，規(guī)格 0.5 mg∶0.5 mL)0.3 mg，皮下注射，10 min后觀察患者呼吸困難癥狀體征是否自感緩解、減輕，對于無效者則重復(fù)注射等劑量腎上腺素，累計腎上腺素總量不超過1 mg。觀察兩組患者治療前與治療成功后的血氧飽和度、心率、呼吸等臨床癥狀體征變化?；颊咧委煶晒蠼o予常規(guī)哮喘鞏固、抗炎治療。

1.5 觀察內(nèi)容及療效評定 觀察并記錄兩組患者治療前、治療期間、治療成功后的血氧飽和度、心率、呼吸等臨床癥狀體征變化及改善情況。

1.6 療效判斷 結(jié)合相關(guān)參考文獻(xiàn)［6－9］，根據(jù)患者是否有煩躁不安、紫紺出汗、是否存在哮鳴音及血氧飽和度、心率呼吸等方面進(jìn)行評分:(1)煩躁不安、紫紺、出汗對應(yīng)癥狀程度按無、輕、中、重、極重分別予以0、1、2、3、4 分;(2)HR:每分鐘60 ～99 次、每分鐘100～120次、每分鐘＞120次、每分鐘＜60次或者每分鐘 ＞150 次分別予以0、1、2、3、4 分;(3)RR:每分鐘12～23次、每分鐘24～30次、每分鐘＞30次、每分鐘＜12次或者每分鐘＞40次分別予以0、1、2、3、4 分;(4)血氧飽和度(SaO2):95% ～100%、90% ～95%、60% ～90%、＜60%分別予以0、1、2、3、4 分。

治療后患者癥狀體征的改善情況評價［9－10］:(1)顯效:心率每分鐘100次以內(nèi)、呼吸頻率低于每分鐘24次，情緒穩(wěn)定且無呼吸困難，哮鳴音明顯減少甚至消失;(2)有效:心率每分鐘120次以內(nèi)、呼吸頻率低于每分鐘30次，情緒尚且穩(wěn)定，呼吸困難有一定程度緩解但未消失，哮鳴音明顯減少;(3)無效:心率、呼吸頻率、情緒穩(wěn)、呼吸困難、聽診哮鳴音等無顯著改善;(4)治療有效率=［(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/患者總例數(shù)］×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級數(shù)據(jù)行秩序和檢驗(Z檢驗)，正態(tài)分布計量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗，時間梯度數(shù)據(jù)采取F檢驗;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療期間各項指標(biāo)比較 (1)在入院急診搶救中，治療前30 min末對照組、觀察組的RR、HR、癥狀評分均呈顯著下降趨勢(對照組P分別為:0.003、0.041、0.033;觀察組 P 分別為:0.002、0.014、0.005)，SaO2均呈顯著上升趨勢(對照組P=0.000;觀察組 P=0.000)，具體見表 1;(2)治療前，組間比較 RR(t=1.663，P=0.098);HR(t=1.944，P=0.054);SaO2(t= － 0.775;P=0.439);癥狀評分(t=1.622，P=0.107);(3)治療30 min末各觀察指標(biāo)組間比較:RR(t=7.382，P＜0.001)、HR(t=23.423，P ＜ 0.001)、癥狀評分(t=－15.313，P ＜0.001)，觀察組顯著低于對照組;觀察組 SaO2顯著高于對照組(t= －9.291，P ＜0.001)。

2.2 兩組患者治療期間有效率比較 (1)治療期間，兩組患者治療總有效率呈上升趨勢，對照組Z=12.274，P=0.001;觀察組 χ2=9.941，P=0.007。治療后，觀察組30 min末總有效率顯著高于對照組，Z=32.046，P ＜0.001，見表 2;(2)治療 10、20、30 min后考察治療有效率與 RR、HR、癥狀評分、SaO2相關(guān)系數(shù)，觀察組分別為:－0.952、－0.934、－0.996、0.997，P ＜ 0.001;對照組 分別為:－0.959、0.865、0.896、－0.986，P ＜ 0.001。多元線性線性回歸分析，相同模型下剔除RR、癥狀評分，對照組治療有效率與HR、SaO2的標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)分別為－0.325、0.689。觀察組相同模型下剔除HR、癥狀評分，與RR、SaO2的標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)分別為 0.211、1.194。

表1 兩組患者治療期間觀察指標(biāo)變化情況(±s)

表1 兩組患者治療期間觀察指標(biāo)變化情況(±s)

注:與對照組治療前組間比較，●P＞0.05;與對照組治療前比較，#P＜0.001;與觀察組治療前比較，※P＜0.001。

組別 時間 RR/次·分－1 HR/次·分－1 癥狀評分/分 SaO2/%對照組 治療前36.41 ±2.02 125.96 ±3.04 13.34 ±0.34 83 ±5 10 min 31.73 ±3.82 122.21 ±1.87 9.98 ±6.33 86 ±4 20 min 28.86 ±2.15 102.13 ±8.3 8.33 ±3.22 88 ±6 30 min 20.73 ±3.22# 93.79 ±1.40# 7.43 ±2.0# 91 ±7#觀察組 治療前 36.51±3.47● 126.11±2.33● 13.39±1.1● 83±1●10 min 26.66 ±1.98 117.02 ±1.64 7.33 ±2.16 87 ±5 20 min 17.45 ±2.36 93.43 ±2.10 4.31 ±1.04 92 ±3 30 min 16.92 ±1.1※ 91.29 ±5.07※ 2.96 ±1.31※ 95 ±2※

表2 治療期間兩組患者總有效率

2.3 不良事件 治療期間，部分患者稍有心率增快(觀察組2例，對照組6例，F(xiàn)isher精確檢驗，組間比較無顯著差異，P＞0.05)，其他患者心率、血壓隨癥狀改善均較治療前顯著好轉(zhuǎn)。治療組3例血壓稍升高，未見其他不良反應(yīng)。

3 討論

哮喘以呼吸道高反應(yīng)性為主要特征的一種變態(tài)反應(yīng)性疾?。?－6］。臨床上，哮喘用藥以具有抗炎、長期使用的控制藥物［1－4］(如白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿、必須與吸入激素聯(lián)合使用的長效/受體拮抗劑、抗IgE抗體等)和有解除痙攣、按需使用的緩解藥物［11］(如短效茶堿、全身用激素、速效吸入及短效口服的β2受體激動劑、吸入性抗膽堿能藥物)兩大類別。鑒于重癥哮喘起病急，如不及時救治常帶來生命危險。本研究急診搶救使用的氨茶堿有免疫調(diào)節(jié)、抗炎癥、擴張機體支氣管、增強氣管黏膜纖毛擺動作用［6－8］。甲強龍為糖皮質(zhì)激素［12］，可干擾機體內(nèi)花生四烯酸的代謝、抑制炎性細(xì)胞體積內(nèi)遷移、活化［5］，抑制細(xì)胞因子合成，減少機體內(nèi)白三烯、前列腺素合成，進(jìn)一步活化，提高處于呼吸道平滑肌內(nèi)的β2受體反應(yīng)性。在入院急診搶救中，兩組患者組RR、HR、癥狀評分均顯著下降，SaO2、治療總有效率上升?？梢娂讖婟埮c氨茶堿聯(lián)合使用可明顯控制、緩解重癥哮喘癥狀。

腎上腺素β2受體在機體內(nèi)廣泛分布位于肺泡壁、黏膜下層腺體等平滑肌細(xì)胞表面及炎性細(xì)胞表面。腎上腺素通過與位于肥大細(xì)胞膜［9］表面的β2受體結(jié)合進(jìn)而降低肥大細(xì)胞脫落顆粒釋放，抑制變態(tài)反應(yīng)中組胺［3］等過敏物質(zhì)釋放。此外，腎上腺素能促使受體興奮，降低血管通透性，利于β2受體激動劑進(jìn)入氣道進(jìn)而發(fā)揮其作用［13］。研究中觀察組聯(lián)合使用小劑量腎上腺素，既有β受體［3］的激動作用，還存在α受體［2－7］的激動作用。在入院急診搶救中，觀察組治療總有效率呈顯著上升趨勢?？梢娐?lián)合小劑量腎上腺素，可明顯控制、緩解重癥哮喘癥狀，療效較佳。此外，治療期間觀察組RR、HR、癥狀評分低于對照組，可見聯(lián)合小劑量腎上腺素，能較對照組氨茶堿與甲強龍治療顯著降低RR、HR、癥狀評分;觀察組SaO2顯著高于對照組，組間比較率觀察組治療前至治療30 min內(nèi)的總有效率整體上顯著高于對照組?？芍诩痹\搶救重癥哮喘的30 min內(nèi)，聯(lián)合小劑量腎上腺素治療能在常規(guī)治療方案的療效基礎(chǔ)上顯著提高，起效更快。

本次研究中，我們對兩組治療有效率與RR、HR、癥狀評分、SaO2進(jìn)行相關(guān)性分析，與多元線性回歸分析結(jié)果可知在相同時間內(nèi)、無臨床一般資料統(tǒng)計學(xué)差異的重癥哮喘患者治療中，聯(lián)合小劑量腎上腺素較常規(guī)治療，對患者SaO2的變化影響顯著。綜合研究可知聯(lián)合小劑量腎上腺素更能發(fā)揮良好的止咳、平喘、解痙、舒張平滑肌、降低毛細(xì)管通透性的治療效果，且較常規(guī)治療，短時間內(nèi)效果更迅速。腎上腺素因其能使心臟興奮、增加患者心臟輸出量進(jìn)而使得患者心率加快、收縮壓上升［4－6］，最終使機體在血氧飽和度升高、改善重癥哮喘患者體內(nèi)的低氧狀態(tài)的同時心率降低，聯(lián)合小劑量腎上腺素治療重癥哮喘，對SaO2的改善更能起到正性積極作用。

此外，相關(guān)研究表示［10－13］在哮喘治療方面，腎上腺素因心血管副作用而使用受限，其原因主要在注射使用劑量大、注射速度快。尤其是大劑量使用，極易造成機體相關(guān)毒副作用［4］如頑固性高血壓、心律失常。有研究顯示［9］氨茶堿藥效反應(yīng)一定程度上與其給藥速度、濃度有關(guān)，造成毒性反應(yīng)的血藥濃度與其發(fā)揮藥效的血藥濃度較為接近，若存在口服同時合并靜脈給藥，極易產(chǎn)生患者的毒性反應(yīng);而在哮喘治療中，氨茶堿與糖皮質(zhì)激素在機體內(nèi)存在協(xié)同作用［6］，故研究中對觀察組聯(lián)合小劑量腎上腺素，采用皮下注射方式，兩組的氨茶堿使用均給予靜脈滴注，聯(lián)合給予甲強龍。兩組患者部分患者稍有心率增快(觀察組與對照組無顯著差異)，其他患者心率、血壓隨癥狀改善均較治療前顯著好轉(zhuǎn)。治療組3例血壓稍升高，未見其他不良反應(yīng)?？梢?，聯(lián)合小劑量腎上腺素的治療方法，相關(guān)藥物不良反應(yīng)低，且能耐受，安全性較好。

綜上所述，在急診搶救重癥哮喘患者的治療中，聯(lián)合小劑量腎上腺素效果較常規(guī)氨茶堿聯(lián)合甲強龍治療方法，起效快且更能發(fā)揮良好的止咳、平喘、解痙、舒張平滑肌、降低毛細(xì)管通透性等治療效果，對SaO2的改善更能起到正性積極作用，相關(guān)藥物不良反應(yīng)低，且能耐受，安全性較好，值得推廣。

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