隆突性皮膚纖維肉瘤34例臨床病理分析

徐俊濤 周 慧 劉勁松 劉 菡

·短篇論著·

隆突性皮膚纖維肉瘤34例臨床病理分析

徐俊濤 周 慧 劉勁松 劉 菡?

回顧分析經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的34例隆突性皮膚纖維肉瘤臨床資料。經(jīng)典型19例、黏液型8例、纖維肉瘤型3例、萎縮型2例、色素型2例。組織病理示:真皮中下層及皮下脂肪可見大小基本一致的梭形腫瘤細(xì)胞呈席紋狀、車輻狀排列，深入并分割皮下脂肪，可見蜂窩狀結(jié)構(gòu)。免疫組化示:Vimentin陽性率100%，CD34陽性率100%，CD68陽性率17.6%，S－100陽性率11.8%。

隆突性皮膚纖維肉瘤； 臨床； 病理； 免疫組化

隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP)是一種間質(zhì)來源的局限低度惡性纖維組織腫瘤，是經(jīng)典的中間型纖維組織細(xì)胞腫瘤的代表。病程長(zhǎng)，易原位復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移罕見。臨床常表現(xiàn)為持續(xù)緩慢生長(zhǎng)的淡紅色或青紫色結(jié)節(jié)，表面多光滑，無明顯自覺癥狀，多數(shù)患者就診時(shí)腫物已生長(zhǎng)數(shù)年。臨床易誤診為其他良性皮膚腫瘤而直接行單純切除，因?yàn)榍谐秶蛔?，增加腫瘤的復(fù)發(fā)幾率。我們對(duì)34例DFSP的臨床病理特點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本來源 標(biāo)本來自我院病理科及武漢協(xié)和醫(yī)院皮膚科2008－2013年確診為 DFSP的病例共34例，均為單發(fā)皮損。其中26例為原發(fā)DFSP，8例為手術(shù)治療后第1次復(fù)發(fā)?；颊吣挲g9～82(33.2±10.5)歲；病程1個(gè)月～20年，男19例，女15例。臨床資料來自門診或住院病歷記錄，通過組織病理和免疫組化染色確診。

1.2 試劑 一抗用兔抗人波形蛋白(Vimentin，Novocastra公司，1∶100)、CD34、CD68(Immunotech公司，1∶25)、Ki－67(Novocastra公司，1∶50)、CD31(Dako公司，1∶40)、第十三因子相關(guān)抗原(FXIIIRAg，Dakopatt公司，1∶50)、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)、上皮膜抗原(EMA，Dako公司，1∶50)、s－100(Immunotech公司，1∶50)、細(xì)胞角蛋白廣譜抗體CK(AE1/AE3)(Dako公司，1∶50)。生物素標(biāo)記山羊抗兔二抗、SP試劑盒及DAB顯示試劑盒均購自Sigma公司。

1.3 HE和免疫組織化學(xué)(SP法)染色 標(biāo)本經(jīng)4%中性多聚甲醛固定，石蠟包埋，4μm厚度連續(xù)切片?？乖迯?fù)經(jīng)微波處理，DAB顯色。以磷酸鹽緩沖液(PBS)代替一抗作空白對(duì)照。

1.4 免疫組織化學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn) 由2名高年資皮膚病理醫(yī)師審查臨床資料、光鏡觀察并分析HE切片及免疫組化染色結(jié)果。陽性結(jié)果為腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)/胞膜呈棕黃色，計(jì)數(shù)陽性細(xì)胞占腫瘤細(xì)胞的比例進(jìn)行半定量:＜5%(－)、5%～24%(＋)、25%～49%(＋＋)、≥50% (＋＋＋)。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2.1.1 發(fā)病年齡 發(fā)病年齡9～82(33.2±10.5)歲；其中9～30歲8例，占23.5%；31～50歲15例，占44.1%；51歲及以上11例，占32.4%。病程1個(gè)月～20年，男19例，女15例。

2.1.2 發(fā)病部位 皮損發(fā)生于軀干19例(55.9%)，其中背部4例，肩部2例，腹部5例，腰部4例，胸部3例，腹股溝1例；發(fā)生于四肢9例(26.5%)；頭頸部5例(14.7%)；手部1例(2.9%)。

2.1.3 隨訪結(jié)果 32例行手術(shù)擴(kuò)大切除，2例加術(shù)后放療，放射治療采用6Mev電子線＋60 Coγ線，照射劑量60 Gy。術(shù)后隨訪時(shí)間8個(gè)月～6年，平均3.2年。復(fù)發(fā)3例(2例復(fù)發(fā)1次，1例復(fù)發(fā)2次，轉(zhuǎn)移0例)，1

例在術(shù)后2年復(fù)發(fā)，1例在術(shù)后4年復(fù)發(fā)，另1例在術(shù)后3年復(fù)發(fā)，再次切除后1年再復(fù)發(fā)，切除后隨訪至今1年未復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率8.8%。未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移患者，無死亡。2例術(shù)后放療分別隨訪5年、6年至今未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2.2 病理特點(diǎn)

2.2.1 巨檢結(jié)果 23例為單發(fā)結(jié)節(jié)或斑塊，11例為多個(gè)結(jié)節(jié)融合。腫瘤長(zhǎng)徑1.1～9.2 cm，結(jié)節(jié)或分葉狀。2例皮損局部萎縮、略凹陷，質(zhì)軟，皮下可觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)。3例融合性皮損可見壞死、潰瘍，其余均為光滑淡紅色或青紫色結(jié)節(jié)或斑塊。復(fù)發(fā)腫瘤表面可見瘢痕增生。多數(shù)腫瘤附脂肪組織。切面境界清，少數(shù)有不完整包膜。切面實(shí)性，顏色灰白或灰黃，有光澤。部分腫塊伴局部出血、壞死及痂皮。

2.2.2 鏡下所見 病變主要位于真皮中下層并侵犯皮下脂肪，可見大小基本一致的梭形腫瘤細(xì)胞呈席紋狀、車輻狀排列，深入并分割皮下脂肪，可見蜂窩狀結(jié)構(gòu)。8例首次切除和3例復(fù)發(fā)病例標(biāo)本可見膠原纖維增生及黏液樣變性，變性區(qū)域車輻狀、旋渦狀結(jié)構(gòu)消失。3例伴纖維肉瘤轉(zhuǎn)化區(qū)域梭形細(xì)胞呈束狀或魚骨狀排列，束狀或魚骨狀排列區(qū)域可見核大濃染細(xì)胞及核分裂相。2例瘤組織內(nèi)見一定數(shù)量游離色素及嗜色素細(xì)胞，見表1。

2.2.3 免疫組化結(jié)果 34例Vimentin均(＋＋＋)，除3例伴纖維肉瘤轉(zhuǎn)化區(qū)域及另外5例CD34為(＋＋)外，其余區(qū)域及其他26例CD34均(＋＋＋)；6例CD68灶狀(＋)；3例伴纖維肉瘤轉(zhuǎn)化Ki－67陽性(＋～＋＋)；3例S－100(＋)，1例(＋＋)；CD31、SMA血管內(nèi)皮細(xì)胞陽性，而梭形腫瘤細(xì)胞區(qū)均為(－)；CK(AE1/AE3)及FXIIIa(－)，免疫組化結(jié)果，見表2。

表1 34例DFSP組織學(xué)分型及臨床資料

表2 34例DFSP患者免疫組化結(jié)果

3 討論

DFSP是一種生長(zhǎng)緩慢的低度惡性纖維肉瘤，具有侵襲性生長(zhǎng)、易局部復(fù)發(fā)及罕見轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)。1常被稱為惡性潛能未定的潛在低度惡性腫瘤。2DFSP發(fā)病機(jī)制尚不清楚，病因假說較多，包括皮膚損傷學(xué)說、遺傳學(xué)說、接受過放療、照射等有關(guān)，據(jù)報(bào)道l0.2%患者有外傷史。3本病可發(fā)生于所有種族，男性患病率高于女性，好發(fā)于中青年患者軀干部位，其次是肢體近端及頭頸，也可見于外陰部位。4本病預(yù)后較好，文獻(xiàn)報(bào)道5年生存率達(dá)93%。5根據(jù)臨床和組織學(xué)DFSP主要可分為7種:經(jīng)典型、纖維肉瘤型、色素型、黏液型、顆粒細(xì)胞型、萎縮型和伴有巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤樣區(qū)域的DFSP。6其中萎縮型DFSP較為特殊，表現(xiàn)為萎縮性斑塊或硬化斑，具有顯著的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但很少發(fā)生轉(zhuǎn)移。纖維肉瘤型預(yù)后最差，有較高的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移趨勢(shì)。

通常依據(jù)特征性組織病理表現(xiàn)可確診，結(jié)合免疫組織化學(xué)診斷準(zhǔn)確率更高。本病典型組織病理學(xué)表現(xiàn)為真皮中下層腫瘤細(xì)胞與膠原纖維呈席紋狀或車輻狀排列。腫瘤細(xì)胞多呈梭形，數(shù)量較多，形態(tài)較單一，罕見多型現(xiàn)象，分裂指數(shù)也很低。瘤細(xì)胞常侵犯皮下脂肪，可見蜂窩狀結(jié)構(gòu)。少數(shù)患者可見泡沫細(xì)胞、巨細(xì)胞及炎性細(xì)胞等。Abenoza等認(rèn)為CD34陽性率為80%～100%，是DFSP的特異性抗原，表達(dá)成強(qiáng)陽性，CD34(＋)，F(xiàn)XIIIa(－)有助于診斷及鑒別，7－9Vimentin在本病亦常呈彌漫陽性，SMA陽性率為50%～95%，但不穩(wěn)定且呈局灶性表達(dá)。10本文34例Vimentin(＋＋＋)，5例 CD34為(＋＋)，其余29例 CD34 (＋＋＋)。梭形腫瘤細(xì)胞區(qū)SMA均為(－)。

鑒別主要依靠免疫組織化學(xué)，通常需與以下疾病鑒別:①皮膚纖維瘤(FH):二者均可表現(xiàn)為皮膚硬斑或萎縮凹陷，但FH病變較局限，通常直徑＜1 cm，鏡下腫瘤范圍不超過真皮，表皮增生和較明顯的膠原間質(zhì)、膠原陷入以及纖維性間質(zhì)浸潤(rùn)。但有時(shí)二者鑒別非常困難，特別是細(xì)胞性纖維組織細(xì)胞瘤，因其富于細(xì)胞性，也可出現(xiàn)席紋狀結(jié)構(gòu)。依靠免疫組織化學(xué)可

鑒別:真皮纖維瘤CD34陰性或僅為灶性表達(dá)，F(xiàn)XIIIa陽性，而DFSP恰與此相反。CD34和FXIIIa可作為二者鑒別的重要標(biāo)記之一；11②纖維肉瘤:多發(fā)于肌肉和肌間纖維組織、深筋膜、肌腱及腱膜等處，發(fā)生于皮下很少見，光鏡下瘤細(xì)胞多形性明顯，病理性核分裂相多見，多無典型席紋狀或車輻狀結(jié)構(gòu)；免疫組織化學(xué):Vimentin(＋)、CD34(－)及S－100等陰性；③皮膚神經(jīng)纖維瘤:多表現(xiàn)為隆起于皮膚的結(jié)節(jié)狀或息肉狀柔軟腫塊，典型病例由交織狀排列的梭形細(xì)胞束組成，細(xì)胞邊界不清，可出現(xiàn)觸覺小體，免疫組織化學(xué)S－100彌漫陽性，CD34陰性可鑒別；④惡性纖維組織細(xì)胞瘤:多見老年患者，發(fā)生于深部軟組織，光鏡下腫瘤細(xì)胞多形性明顯，核分裂、出血及壞死常見，CD34陰性、CD68陽性可鑒別；⑤皮膚平滑肌肉瘤:皮膚平滑肌肉瘤細(xì)胞構(gòu)成長(zhǎng)細(xì)胞束貫穿腫瘤，有異型性，束間垂直交叉，細(xì)胞核呈“雪茄狀”，SMA和肌絲蛋白等肌性標(biāo)記強(qiáng)陽性；⑥炎性肌纖維母細(xì)胞瘤多發(fā)生于深部軟組織，特別是肺和腹腔，較少發(fā)生于真皮內(nèi)；⑦不典型纖維黃色瘤的腫瘤細(xì)胞形態(tài)明顯怪異、缺乏核分裂相，易與DFSP鑒別。此外還應(yīng)與瘢痕疙瘩、血管病變等鑒別，根據(jù)皮損形態(tài)、病理變化及免疫組織化學(xué)不難鑒別。

治療采用擴(kuò)大切除或使用Mohs顯微外科手術(shù)可降低復(fù)發(fā)。多數(shù)文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)，廣泛切除時(shí)應(yīng)將腫瘤邊緣3 cm的組織一并切除，并建議術(shù)中送冰凍切片以了解切緣是否陽性，如切緣陽性則需擴(kuò)大手術(shù)范圍，手足指(趾)部位較大腫瘤需截肢才能達(dá)到徹底治療。超聲檢查對(duì)確定切除范圍有一定參考意義，當(dāng)超聲提示皮下卵圓形腫塊呈局限性的均質(zhì)、分葉狀低回聲或不規(guī)則混合回聲且內(nèi)部血供較豐富時(shí)，應(yīng)高度警惕DFSP。12，13手術(shù)切除范圍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，基本原則是保證切除干凈的前提下最大限度保留正常組織及功能。因此，對(duì)標(biāo)本切緣做細(xì)致的病理分析才是切除范圍的依據(jù)。14有學(xué)者認(rèn)為，如皮損切緣檢測(cè)仍有腫瘤細(xì)胞且不能行擴(kuò)大切除，可予劑量50～60 Gy的放療。因?yàn)镈FSP被認(rèn)為對(duì)放療相對(duì)敏感。10

DFSP作為惡性程度介于FH和纖維肉瘤之間惡性潛能未定的中間型腫瘤，原位復(fù)發(fā)率高，只具有局部侵襲性，轉(zhuǎn)移罕見。應(yīng)通過光鏡下尋找典型結(jié)構(gòu)和免疫組織化學(xué)明確診斷，避免延誤診治，臨床高度懷疑但病理不典型時(shí)，應(yīng)重復(fù)切片。CD34穩(wěn)定陽性表達(dá)對(duì)DFSP診斷及鑒別有一定意義。

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(收稿:2014－07－11 修回:2014－11－19)

Clinicopathologic analysis of derm atofibrosarcoma protuberans

XU Jun-tao，ZHOU Hui，LIU Jin-song，et al.Department of Dermatology，Affiliated Dongfeng Hospital，Hubei University ofMedicine，Shiyan，Hubei，442008

The clinical data of 34 patients with dermatofibrosarcoma protuberans was analyzed.The patients included classical type(19 cases)，myxoid type(8 cases)fibrosarcoma type(3 cases)，atrophic type (2 cases)and pigment type(2 cases).Biopsy showed the spindle－shaped cells arranged in storiform and wheel shape，extending to adipose layer.Immunohistochemical staining showed that the tumor cellswere positive for vimentin(100%)，CD34(100%)，CD68(17.6%)and S－100(11.8%).

dermatofibrosarcoma protuberans；clinic；pathology；immunohistochem istry

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院，湖北十堰，442008?通信作者