外傷致宮內(nèi)窘迫胎兒呼吸衰竭死亡法醫(yī)學(xué)鑒定1例

肖薇張立軍

(1.云南云通司法鑒定中心,云南昆明 650000;2.云南省紅河州建水縣公安局,云南紅河 654399)

外傷致宮內(nèi)窘迫胎兒呼吸衰竭死亡法醫(yī)學(xué)鑒定1例

肖薇1張立軍2

(1.云南云通司法鑒定中心,云南昆明 650000;2.云南省紅河州建水縣公安局,云南紅河 654399)

胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象,危及胎兒健康和生命,稱為胎兒窘迫。孕婦宮內(nèi)胎兒窘迫,容易導(dǎo)致胎兒畸形、先天缺陷甚至死亡。以一起交通事故外傷導(dǎo)致的宮內(nèi)窘迫會(huì)導(dǎo)致胎兒呼吸衰竭案例為例,從案例實(shí)況、尸體解剖和病理檢驗(yàn)以及對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行討論這三個(gè)角度闡述外傷致宮內(nèi)窘迫胎兒呼吸衰竭死亡的法醫(yī)學(xué)視角鑒定方式及結(jié)論。

法醫(yī)病理學(xué) 交通傷 死因分析 宮內(nèi)窘迫 缺血缺氧性腦病

1 案情及病史摘要

圖1 腦膜血管充盈擴(kuò)張、蛛網(wǎng)膜下腔出血

圖2 小腦幕下積血,顱底少量積液

某女，31歲。停經(jīng)8月余，感胎動(dòng)4月余，2014年12月09日因交通事故致腹陳痛14小時(shí)入院?，F(xiàn)病史：平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，LMP2014年4月3日，EDC2015年1月10日。停經(jīng)40天自測(cè)尿HCG陽(yáng)性知已懷孕，惡心、擇食等早孕反應(yīng)癥狀持續(xù)至孕5月自愈。孕2月時(shí)因陰道流血到縣婦幼保健院B超檢查確診宮內(nèi)早孕(具體孕周不詳)，住院保胎治療1周。孕4月開(kāi)始感胎動(dòng)至今，自訴定期在××縣婦幼保健院、××市醫(yī)院產(chǎn)檢共7次，產(chǎn)檢記錄4次不正常。今早07：50左右因車(chē)禍撞車(chē)胸腹部受撞擊后住胸外泌外科，入院時(shí)會(huì)診腹軟無(wú)壓痛，無(wú)宮縮，多普勒聽(tīng)胎心正常，建議量泵硫酸鎂保胎治療，12：00左右開(kāi)始感腹陳痛，持續(xù)胎監(jiān)示胎心過(guò)速缺乏細(xì)變異，診斷胎兒宮內(nèi)窘迫。待產(chǎn)記錄示：2014年12月09日20：50接產(chǎn)房報(bào)告查看患者，一般情況尚可，不規(guī)律腹陳痛能忍受，無(wú)陰道流血流水，自覺(jué)胎動(dòng)減少，持續(xù)胎監(jiān)示FHR基線168bpm，振幅變異7bpm無(wú)加速，左側(cè)臥位吸O2后胎心有改善，查T(mén)37.2℃，腹臍周?chē)?jiàn)約10×10cm的瘀血，腹軟，壓痛不明顯。手術(shù)記錄：于2014年12月09日行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”術(shù)中見(jiàn)羊水呈血性，量約600ml，胎位骶后位，于23：54牽足娩出一活女?huà)?，清理呼吸道、斷臍后交臺(tái)下?lián)尵取?3：57胎盤(pán)大部分自娩，約4×3cm面積粘連，行人工剝離胎盤(pán)，檢查胎盤(pán)約1/3表面見(jiàn)暗紅色壓跡，碘伏紗布擦拭宮腔，子宮收縮好，縫合后查無(wú)滲血。檢查整個(gè)子宮色澤正常，常規(guī)關(guān)腹。術(shù)后診斷：(1) G3P2孕35W+4D骶后位、胎兒宮內(nèi)窘迫、瘢痕子宮剖宮產(chǎn)一活女?huà)?，新生兒重度窒息搶救無(wú)效死亡；(2)胎盤(pán)早剝；(3)胎盤(pán)粘連；(4)腹腔粘連。于2014年12月09日23：54產(chǎn)科剖宮產(chǎn)出生。產(chǎn)時(shí)羊水呈血性，出生時(shí)無(wú)自主呼吸，心率60次/分，全身皮膚青紫，四肢松弛，面色青紫，口唇發(fā)紺，無(wú)哭聲，無(wú)喉反射。Apgar立即評(píng)分1分，經(jīng)搶救無(wú)效胎兒死亡。診斷：(1)新生兒窒息重度；(2)呼吸、循環(huán)衰竭；(3)新生兒肺出血？

2 尸體解剖和病理檢驗(yàn)

2.1 尸體檢驗(yàn)

圖3 肺泡腔內(nèi)彌漫性出血

圖4 大腦血管擴(kuò)張、充血

頭頸部：帽狀腱膜下血管充盈，額部、左顳部頭皮下見(jiàn)分別見(jiàn)0.6cm×0.5cm、0.4cm×0.3cm、0.7cm×0.5cm點(diǎn)狀出血，硬腦膜外血腫，硬腦膜完整，腦膜血管充盈，蛛網(wǎng)膜下腔廣泛性出血(見(jiàn)圖1)，腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)挫傷出血，腦室未見(jiàn)積血，硬膜下血腫小腦幕下積血，顱腔內(nèi)見(jiàn)少量積液(見(jiàn)圖2)，腦干未見(jiàn)挫傷出血，顱骨未見(jiàn)骨折。 胸部：胸肌、肋間肌未見(jiàn)出血，雙側(cè)肋骨、鎖骨、胸骨未見(jiàn)骨折，雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。心、肺位置正常，右下肺表面散在出血點(diǎn)，未見(jiàn)明顯異常。腹部：腹腔未見(jiàn)明顯積液，大網(wǎng)膜未見(jiàn)異常。腹腔內(nèi)臟器未見(jiàn)明顯異常。四肢部：未見(jiàn)明顯異常。2014年12月10日胎盤(pán)病檢(2014-3753)示：巨檢：18×18×3cm胎盤(pán)組織一個(gè)，胎膜破裂口與胎盤(pán)邊緣的最短距離為1cm，胎膜完整，無(wú)黃染。臍插入處周?chē)?0×8cm區(qū)域出血，切開(kāi)見(jiàn)血液流出，臍帶長(zhǎng)35cm，直徑1.5cm，臍帶插入處有3cm長(zhǎng)的臍帶血腫形成。臍帶無(wú)扭轉(zhuǎn)，臍帶插入處與胎盤(pán)邊緣的最短距離為2cm，切開(kāi)臍帶見(jiàn)3根管腔。另見(jiàn)一塊3.5×2×1cm的組織。病理診斷：(1)(胎盤(pán))少數(shù)絨毛膜羊膜灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；見(jiàn)少量鈣化，臍帶插入處胎膜下出血，臍帶血腫形成，臍血管A：V＝2：1；(2)(另一塊3.5×2×1cm組織)為胎盤(pán)組織。

2.2 病理檢驗(yàn)

光鏡所見(jiàn)：肺：雙肺肺泡內(nèi)彌漫性出血(見(jiàn)圖3)，肺泡壁內(nèi)毛細(xì)血管顯著擴(kuò)張、充血，細(xì)支氣管、肺泡內(nèi)可見(jiàn)胎糞，部分區(qū)域肺泡壁透明膜形成。心臟：左心房?jī)?nèi)見(jiàn)大量凝血塊，其余未見(jiàn)著變。腦：大腦血管充血、擴(kuò)張及水腫(見(jiàn)圖4)，部分區(qū)域蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)可見(jiàn)紅細(xì)胞；小腦未見(jiàn)著變。肝臟：血竇擴(kuò)張、淤血；肝組織內(nèi)可見(jiàn)粒系、紅系、巨系造血成分。膽囊：膽囊壁凝固性壞死。胃及食管未見(jiàn)著變。腸：小腸及結(jié)腸部分黏膜凝固性壞死，結(jié)腸內(nèi)可見(jiàn)胎糞，闌尾未見(jiàn)著變。胰腺：胰腺未見(jiàn)著變。脾臟：脾血竇擴(kuò)張、淤血。胸腺未見(jiàn)著變。雙側(cè)腎臟出血，雙側(cè)腎上腺未見(jiàn)著變。病理診斷：雙肺新生兒吸入性肺炎、新生兒彌漫性肺出血、肺透明膜病，雙側(cè)腎臟出血，大腦缺血、缺氧性腦病。肝臟、脾臟淤血。其余器官未見(jiàn)著變。

3 討論

胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及胎兒健康和生命，稱為胎兒窘迫。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)證之一。胎兒窘迫主要發(fā)生在臨產(chǎn)過(guò)程，也可發(fā)生在妊娠后期。發(fā)生在臨產(chǎn)過(guò)程者，可以是發(fā)生在妊娠后期的延續(xù)和加重。胎兒窘迫多見(jiàn)于產(chǎn)前期，主要有胎盤(pán)功能不全的表現(xiàn)。或由于血管病變使子宮血液減少，或由于胎盤(pán)的退行變，或由于血氧濃度過(guò)低，使胎兒得不到足夠的供氧，引起胎兒生長(zhǎng)遲緩、紅細(xì)胞增多癥、胎動(dòng)減少，甚至嚴(yán)重的胎兒窘迫，引起胎兒死亡。新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是指在圍產(chǎn)期窒息而導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害。HIE的臨床癥狀以意識(shí)狀態(tài)、肌張力變化和驚厥最重要，是區(qū)別腦病嚴(yán)重程度和后遺癥的主要指標(biāo)。本癥不僅嚴(yán)重威脅著新生兒的生命，并且是新生兒期后病殘兒中最常見(jiàn)的病因之一。圍產(chǎn)期窒息是本癥的主要病因。凡是造成母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙使血氧濃度降低者均可造成窒息。大部分由宮內(nèi)窒息引起，次之為娩出過(guò)程中窒息，少部分為先天疾病所致。

本案例孕婦于2014年12月09日因交通事故胸腹部受撞擊后入院，有明確的外傷史。入院檢測(cè)到胎心快，胎動(dòng)減少，胎監(jiān)基線過(guò)速均提示有胎兒宮內(nèi)窘迫，后行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”術(shù)中見(jiàn)羊水呈血性，胎盤(pán)大部分自娩，約4cm×3cm面積粘連，行人工剝離胎盤(pán)，檢查胎盤(pán)約1/3表面見(jiàn)暗紅色壓跡，說(shuō)明有臍帶插入處胎膜下出血，臍帶血腫形成。符合交通事故外傷后致胎盤(pán)早剝、臍帶血腫致胎兒急性宮內(nèi)窘迫。胎兒解剖見(jiàn)硬腦膜外血腫，硬腦膜完整，腦膜血管充盈，蛛網(wǎng)膜下腔廣泛性出血，硬膜下血腫小腦幕下積血，病理檢驗(yàn)見(jiàn)腦缺血缺氧性腦病，蛛網(wǎng)膜下腔出血。因胎兒有胎盤(pán)和羊水的保護(hù)，直接外傷致胎兒蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫的可能性不大，比較符合因胎兒宮內(nèi)窘迫致缺血缺氧性腦病引起胎兒蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫形成的病理診斷。最終新生兒雙肺吸入性肺炎并肺透明膜形成、新生兒彌漫性肺出血，雙側(cè)腎臟出血，肝臟、脾臟淤血，符合胎兒急性宮內(nèi)窘迫致缺血、缺氧繼發(fā)多器官功能障礙的特征。綜合認(rèn)為本次交通事故是引起胎兒急性宮內(nèi)窘迫致腦缺血缺氧性腦病，雙肺新生兒吸入性肺炎并肺透明膜形成、新生兒彌漫性肺出血的死因，外傷是主要因素。

[1]陳惠金.新生兒缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血的關(guān)系及鑒別[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,1995,02(7):81-82.

肖薇(1986—),女,法醫(yī)師,國(guó)家司法鑒定人,主要從事法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床鑒定工作。