不同消化道重建方案在胃癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果

李偉學(xué)，曾 濤

(武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院普外科，湖北武漢 430050)

胃癌在我國是比較常見的一種惡性腫瘤，常需手術(shù)進(jìn)行全胃切除治療，但是如何選擇消化道重建方式以長期保持患者術(shù)后生活質(zhì)量是制定手術(shù)方案時需要考慮的重要因素［1-3］。本研究通過比較2007年5月—2011年9月我院收治的98例胃癌手術(shù)患者為研究對象，分別采取袢式Braun吻合術(shù)、Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)、改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)進(jìn)行手術(shù)并比較各組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年5月—2011年9月，在我院采取手術(shù)治療的胃癌患者98例，男性59例，女性39例。所有患者均經(jīng)組織學(xué)和病理學(xué)確診為胃癌，分別予以手術(shù)切除，其中32例患者采取袢式Braun吻合術(shù)進(jìn)行手術(shù)(A組)，29例患者采取Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)式(B組)，37例患者選擇改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)組(C組)。三組患者的年齡、性別、疾病進(jìn)展以及腫瘤位置等均無明顯差異，P＞0.05，具有可比性。該研究均經(jīng)患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均進(jìn)行全身麻醉，胃癌手術(shù)方式相同，進(jìn)行全部或部分胃切除，但是吻合技術(shù)選擇不同。A組行全胃切除后關(guān)閉患者十二指腸殘端，距離Treitz韌帶下約40～50 cm處經(jīng)結(jié)腸將空腸袢上舉，將食管殘端和空腸袢頂端進(jìn)行端側(cè)吻合，在距食管空腸吻合口下20 cm將空腸輸入袢和輸出袢行Braun吻合，以完成消化道重建。B組封閉十二指腸后，對患者采取截取空腸處理，并將其與食道行橫結(jié)腸前端側(cè)相吻合，最終以封閉空腸殘端來完成消化道的重建。C組采用距離空腸65 cm和Treitz韌帶15 cm進(jìn)行吻合處理，使其成為一個50 cm長度的空腸袢，并將空腸袢中間20 cm長度空腸放置在十二指腸和食道之間，對其行食道空腸、空腸十二指腸吻合術(shù)。術(shù)后進(jìn)行統(tǒng)一的營養(yǎng)支持。

1.3 觀察要點(diǎn) 觀察并記錄三組患者手術(shù)所需時間及術(shù)后恢復(fù)情況，隨訪患者術(shù)后3、6個月體重和術(shù)后6個月Visick分級指數(shù)。Visick分級指數(shù)為患者術(shù)后恢復(fù)評價指標(biāo)，從優(yōu)到差分為四級。Ⅰ級指術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯癥狀;Ⅱ級指患者術(shù)后偶有不適及上腹飽脹，腹瀉等輕微癥狀，飲食調(diào)整即可控制，不影響日常生活;Ⅲ級指患者術(shù)后有輕到中度傾倒綜合征，反流性胃炎癥狀，需要藥物治療，可堅持工作，能正常生活;Ⅳ級指患者術(shù)后有明顯并發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，無法正常工作與生活。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 將所有結(jié)果記錄于Excel表格，采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，三組間定量數(shù)據(jù)的比較首先采用方差分析的方法，三組之間兩兩比較采用SNK-Q檢驗(yàn)的方法。Visick分級采用Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關(guān)指標(biāo)比較 記錄三組患者術(shù)中重建出血量、消化道重建時間、血清總蛋白、血清白蛋白等相關(guān)參數(shù)，并進(jìn)行比較，見表1。

表1 三組術(shù)式臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 三組術(shù)式臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注:A組和C組相比，差異存在統(tǒng)計學(xué)差異(*P＜0.05);B組和C組相比，差異存在統(tǒng)計學(xué)差異(#P＜0.05)。

組別 消化道重建時間/min 術(shù)式重建出血量/mL 血清總蛋白/g·L-1 血清白蛋白/g·L -1 A 組 38.78 ±3.96* 303.01 ±22.99* 62.76 ±4.87* 34.8 ±3.25*B 組 40.93 ±7.85# 320.69 ±44.47# 63.63 ±6.26# 37.51 ±4.34#C 組 53.24 ±8.56 251.34 ±41.09 73.38 ±5.68 43.31 ±4.26

2.2 術(shù)后1年患者Visick分級指數(shù)比較 隨訪患者術(shù)后1年恢復(fù)情況，并按照Visick評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，見表2。

表2 術(shù)后1年三組患者Visick分級指數(shù)比較/n(%)

2.3 三組患者并發(fā)癥比較 三組患者均無手術(shù)期死亡病例，比較術(shù)后1年遠(yuǎn)期并發(fā)癥，見表3。C組患者傾倒綜合征、反流性食管炎、腹瀉等發(fā)生率均低于A組和B組。

表3 術(shù)后1年三組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較/n(%)

3 討論

胃癌已成為一種高發(fā)病率的致死性疾病，目前全胃切除術(shù)是一種常用的胃癌根治方法，手術(shù)在提高胃癌患者群體生存率的同時，嚴(yán)重破壞了其正常解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致多方面副反應(yīng)，極大的影響了患者的術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后重建消化道的目的在于盡可能恢復(fù)胃癌患者胃部的生理和物理功能，促進(jìn)營養(yǎng)吸收，提高機(jī)體免疫力，以最大限度提高手術(shù)療效，提高患者生活質(zhì)量和生存率［4-6］。理想的手術(shù)重建方式除了具有一定的代胃和防反流作用外，還應(yīng)該保持其神經(jīng)—肌肉功能的連續(xù)性、恢復(fù)十二指腸的正常生理功能。

袢式Braun吻合術(shù)充分利用了環(huán)形小腸圈的食物循環(huán)功能，順應(yīng)了生理結(jié)構(gòu)，空腸袢升支采用順蠕動，降支則為逆蠕動，這樣不僅使其有較好的延遲食物排空的功能，而且由于有了足夠的代胃長度而減少了堿性食物反流性食管炎的發(fā)生率［7］。Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)是臨床常用的胃癌術(shù)后重建技術(shù)，手術(shù)切斷距屈氏韌帶30 cm空腸，處理系膜時必須保證游離的空腸段有足夠的血供。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)為操作簡單、吻合口較少、大大降低患者術(shù)后感染率、有利于維持正常的消化功能等，但也帶來滯留綜合征等問題，國外文獻(xiàn)報道患者術(shù)后出現(xiàn)Roux-en-Y滯留綜合征的發(fā)生率為30%左右，國內(nèi)文獻(xiàn)報道顯示24%～42%患者術(shù)后會出現(xiàn)Roux-en-Y滯留綜合征，這種現(xiàn)象的發(fā)生大大降低了患者生活質(zhì)量［8-10］。改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)通過將十二指腸和空腸進(jìn)行吻合處理，使患者攝入的食物進(jìn)入提起的空腸內(nèi)代替胃的儲存，且還可以保持小腸神經(jīng)—肌肉功能的連續(xù)性。該術(shù)式延長了食物在代胃中的停留時間，減少了反流性食管炎、傾倒綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率，可以促進(jìn)患者攝入食物和膽汁、胰液等消化液，有助于蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)的充分吸收［11］。

我們的研究顯示，改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)在術(shù)中出血量、消化道重建所需時間等方面均優(yōu)于袢式Braun吻合術(shù)和Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)。隨訪患者術(shù)后1年恢復(fù)情況，評價患者Visick分級指數(shù)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，結(jié)果顯示，與其他兩組患者相比，改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)組患者Visick指數(shù)偏低，恢復(fù)狀況良好，患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥比例較低。

［1］Moubax K，Mana F，Urbain D.Resolving bile reflux by lanreotide in patients with Roux-en-Y gastrojejunostomy［J］.Acta Gastroenterol Belg，2014，77(4):377-378.

［2］Klaiber U，Probst P，Knebel P，et al.Meta-analysis of complication rates for single-loop versus dual-loop(Roux-en-Y)with isolated Pancreaticoje-junostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy［J］.Br JSurg，2015，102(4):331-340.

［3］薛英威，于雪峰.近端胃癌切除術(shù)后消化道重建方式［J］.中華胃腸外科雜志，2014，17(5):424-426.

［4］Nakamura M，Nakamori M，Ojima T，et al.Reconstruction after proximal gastrectomy for early gastric cancer in the upper third of the stomach:an analysis of our 13-year experience［J］.Surgery，2014，156(1):57-63.

［5］Zilberstein B，Jacob CE，Barchi LC，et al.Simplified technique for reconstruction of the digestive tract after total and subtotal gastrectomy for gastric cancer［J］.Arq Bras Cir Dig，2014，27(2):133-137.

［6］臧 潞，胡偉國，鄭民華，等.完全腹腔鏡全胃切除術(shù)后消化道重建的難點(diǎn)與技巧［J］.中華胃腸外科雜志，2014，17(8):747-749.

［7］李忠銘，羅滿生，雍鐵山，等.袢式空腸代胃改良術(shù)在胃癌全胃切除消化道重建術(shù)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12(1):39-43.

［8］Inokuchi M，Sugita H，Otsuki S，et al.Long-Term Effectiveness of Preserved Celiac Branch of Vagal Nerve After Roux-en-Y Reconstruction in Laparoscopy-Assisted Distal Gastrectomy［J］.Dig Surg，2014，31(4/5):341-346.

［9］Park JY，Kim YJ.Uncut Roux-en-Y Reconstruction after Laparoscopic Distal Gastrectomy Can Be a Favorable Method in Terms of Gastritis，Bile Reflux，and Gastric Residue［J］.J Gastric Cancer，2014，14(4):229-237.

［10］Zhang WH，Wu B，Chen XZ，et al.The postoperative quality of life of two anastomosis methods of gastric tube reconstruction for proximal gastrectomy［J］.Hepatogastroenterology，2014，61(136):2438-2442.

［11］Hirahara N，Matsubara T，Hayashi H，et al.Easy and Secure Closure of Petersen＇s Defect After Laparoscopic Distal Gastrectomy with Roux-en-Y Reconstruction［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2015，25(1):55-59.