低分割放療對肝癌患者細胞免疫功能的影響

劉曉洪，章 陽，王越華，肖天林，易鐵男，鄧晨昕

(湖北省襄陽市中心醫(yī)院1.腫瘤科;2.內(nèi)分泌科，湖北 襄陽 441021)

在中國，原發(fā)性肝癌發(fā)病率為21.88/10萬，在所有惡性腫瘤中位居第4位，死亡率為23.76/10萬，占第2位［1］。早期肝癌患者首選手術(shù)治療，但僅僅30%～40%能由此受益，經(jīng)動脈化療栓塞、各種經(jīng)皮消融技術(shù)、系統(tǒng)化療、靶向治療都作為不能或者不愿手術(shù)患者的治療選擇，但僅有經(jīng)動脈化療栓塞和索拉非尼被臨床試驗證實能延長患者生存時間［2-3］。近年來，放射治療尤其是低分割大劑量放射治療(包括立體定向放射治療)也逐漸用于肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌的治療并顯示出較好的療效［2，4］。本研究通過檢測治療前后 T細胞亞群的變化探討低分割大劑量放療對肝癌患者細胞免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與入組標(biāo)準(zhǔn) 本組27例肝癌患者均來自我院腫瘤科2013年1—11月的住院患者，16例經(jīng)肝穿刺活檢病理組織學(xué)和(或)細胞學(xué)確診，11例結(jié)合臨床病史、AFP和增強影像學(xué)表現(xiàn)診斷［5］。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床確診原發(fā)性肝癌，KPS≥70，年齡＜80歲，經(jīng)外科會診無手術(shù)適應(yīng)證;(2)有較好的肝功能儲備，Child分級A或B級;(3)所有患者知情同意并獲得治療知情同意書。其中男19例，女8例，平均年齡(52.6±10.1)歲。肝功能 Child分級 A級者20例，B級者7例;癌灶為單發(fā)者25例，腫瘤最大直徑 6.0～11.5 cm;有門脈癌栓者17例，術(shù)后復(fù)發(fā)1例;22例患者在放療前行肝動脈化療栓塞術(shù)1～3次。本研究通過我院倫理委員會審批。

1.2 治療方法 患者仰臥位，雙手自然交叉置于額部，采用碳纖底板及熱塑多空網(wǎng)膜固定，用鉛點做等中心體表標(biāo)記，然后在大孔徑模擬定位機下以5 mm層厚獲取CT增強掃描圖像，掃描范圍為主動脈弓至雙腎下極。在CT增強的動脈期勾畫大體靶體積(gross tumor volume，GTV)，均勻外擴0.5 cm并不超出肝臟形成臨床靶體積(clinical target volume，CTV)，CTV上下外擴1 cm、其余方向外擴 0.5 cm 形成計劃靶體積(planning target volume，PTV)，傳輸至放射治療計劃系統(tǒng)行三維適形放射治療計劃設(shè)計。90%等劑量曲線包含PTV，PTV內(nèi)部劑量差異為±7%，采用4～8 Gy/次，3次/周，48～56 Gy，分8 ～10 次，3.0 ～3.5 周完成，根據(jù) PTV大小分割方案有:4 Gy×12次;5Gy×10次;6 Gy×9次;7 Gy×8次4種，生物有效劑量相當(dāng)于常規(guī)分割照射劑量67～95 Gy(α/β=10)。勾畫危機器官包括脊髓、正常肝臟、胃、小腸、腎臟，并控制照射劑量在可接受范圍內(nèi)。

1.3 檢測方法 患者分別于治療前及治療后1月空腹抽取肘靜脈血3 mL，枸櫞酸鈉抗凝。采用流式細胞術(shù)檢測淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)和 CD4+/CD8+比值，并檢測NK細胞水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行結(jié)果分析。數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，處理前后的比較采用配對t檢驗的方法;P＜0.05認為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 隨訪截止2014年3月，隨訪率為100.0%，隨訪時間為4～14個月。按實體瘤的近期療效標(biāo)準(zhǔn)進行評價［6］，放療后完全緩解(CR)2例，部分緩解(PR)17例，無變化(NC)5例，進展(PD)3例。治療有效率(CR+PR)為70.4%。

2.2 細胞亞群細胞計數(shù) 低分割放療后，CD3+、CD4+、NK細胞水平及CD4+/CD8+比值明顯增加，CD8+無明顯變化(表1)。

2.3 毒副反應(yīng) 正常組織急性反應(yīng)按RTOG標(biāo)準(zhǔn)評價［7］。放療中肝臟急性不良反應(yīng)1級4例，經(jīng)對癥治療恢復(fù)正常，無2級及以上反應(yīng);1～2級上消化道反應(yīng)分別為12例、8例，無消化道潰瘍和消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

肝癌位居我國惡性腫瘤致死原因的第2位［1］。目前，經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)、射頻消融、冷凍、微波等局部微創(chuàng)介入技術(shù)在中晚期肝癌中的應(yīng)用越來越廣泛，但治療效果仍不理想。腫瘤免疫學(xué)的最新研究為肝癌治療提供了新的思路。研究發(fā)現(xiàn)，肝癌發(fā)生、進展及預(yù)后與腫瘤局部微環(huán)境內(nèi)和全身免疫功能狀態(tài)密切相關(guān)［8-10］。肝癌腫瘤局部和全身存在自發(fā)的和復(fù)雜的免疫反應(yīng)，包括 T細胞反應(yīng)和對腫瘤各種相關(guān)性抗原刺激引起的體液反應(yīng)［11-12］。腫瘤相關(guān)抗原特異性免疫治療可產(chǎn)生更強的腫瘤特異性免疫反應(yīng)［10］，將為抗肝癌的治療提供一種新的手段。細胞免疫是機體抗腫瘤免疫效應(yīng)的主要機制，T淋巴細胞在細胞免疫中起主要作用，CD4+和CD8+T細胞相互協(xié)調(diào)，相互制約，共同參與對機體免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)作用，其活性、數(shù)量、比例上的變化與疾病的發(fā)展、演變均有關(guān)系［13］。外周血T淋巴細胞亞群是反映腫瘤患者免疫狀態(tài)的較好指標(biāo)［14］。淋巴細胞的比例一定程度上可判斷預(yù)后［11］。NK細胞系天然殺傷細胞，是一種非特異性的免疫活性細胞，是機體防御腫瘤生長、發(fā)展的第一道防線，對血行轉(zhuǎn)移的腫瘤細胞產(chǎn)生較強的殺傷作用，在抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移方面起到積極作用。動態(tài)監(jiān)測肝癌患者術(shù)后的細胞免疫功能，可作為評估肝癌根治術(shù)后預(yù)后和潛在復(fù)發(fā)風(fēng)險評估的指標(biāo)之一［15］。微波、氬氦刀、高強度聚焦超聲HIFU等局部介入治療手段有助于提高機體免疫功能［16-18］。

表1 放療前后外周血T細胞亞群及NK細胞水平比較(±s)

表1 放療前后外周血T細胞亞群及NK細胞水平比較(±s)

組別 CD3+/% CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+NK/%放療前 60.38+7.43 37.00+5.64 28.97+4.52 1.52+0.2238.26+8.50放療后 67.94+8.10 43.37+10.01 31.46+5.40 1.77+0.29 46.59+5.05 P 0.002 0.002 0.057 0.003 0.001

肝癌曾被認為對放射線不敏感，正常肝臟放射耐受性差，不適合放射治療，但現(xiàn)代基礎(chǔ)與臨床研究認為肝癌細胞屬早反應(yīng)組織，肝癌的放射敏感性相當(dāng)于低分化鱗癌［19］。有研究評估了三維適形放療的安全性、可行性及有效性，接受66 Gy總照射劑量，放射治療后有效率達92%，無4級或更嚴(yán)重的不良反應(yīng);對5～18 cm肝癌3DCRT有效率91%，1、3年生存率94%、26%，放療對大肝癌的治療安全有效［20］。Meta分析顯示，經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合放療較單純的化療栓塞術(shù)有更好的生存獲益和腫瘤局部控制率［21］。立體定向放射治療自1995年應(yīng)用于肝癌以來，也被認為安全有效［22］。相比常規(guī)放療，大分割放療更有優(yōu)勢［23］。原因除了直接的腫瘤細胞損傷外，還包括:(1)TNF-α和神經(jīng)酰胺等介導(dǎo)的旁觀者效應(yīng)或遠隔效應(yīng);(2)超過8 Gy時強力導(dǎo)致腫瘤內(nèi)皮細胞死亡;(3)增加宿主對放療誘導(dǎo)免疫抗原遞呈的識別，激活免疫系統(tǒng)，減輕腫瘤負荷，減少遠處轉(zhuǎn)移;(4)對不同克隆源的異質(zhì)性腫瘤有較好的效果;(5)對乏氧依賴程度低［24］。立體定向放射治療聯(lián)合TACE對小肝癌是一種有效、安全的局部治療，1年局部控制率96.3%，中位無病生存期18月，1年生存率92.6%［25］。本研究通過檢測低分割放射治療前后肝癌患者外周血T淋巴細胞亞群水平，發(fā)現(xiàn)治療后患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及NK細胞水平均顯著增加，提示低分割放療可以增強肝癌患者的免疫能力，更有利于患者治療。T淋巴細胞亞群水平的變化與預(yù)后的相關(guān)性值得進一步研究。

［1］Chen WQ，Zheng RS，Zhang SW，et al.Report of cancer incidence and mortality in China，2010［J］.Ann Transl Med，2014，18:233.

［2］Cárdenes HR.Role of stereotactic body radiotherapy in the management of primary hepatocellular carcinoma.Rationale，technique and results［J］.Clin Transl Oncol，2009，11(5):276-283.

［3］Llovet JM，Bruix J.Molecular targeted therapies in hepatocellular carcinoma［J］.Hepatology，2008，48(4):1312-1327.

［4］Lo SS，Dawson LA，Kim EY，et al.Stereotactic body radiation therapy for hepatocellular carcinoma［J］.Discov Med，2010，9(48):404-410.

［5］中華人民共和國衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌的診療規(guī)范(2011年版)摘要［J］.中華肝臟病雜志，2012，20(6):419-426.

［6］孫 燕.內(nèi)科腫瘤學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:994-997.

［7］殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué)［M］.4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:1108-1111.

［8］Fu J，Xu D，Liu Z，et al.Increased regulatory T cells correlate with CD8 T-cell impairment and poor survival in hepatocellular carcinoma patients［J］.Gastroenterology，2007，132(7):2328-2339.

［9］Gao Q，Qiu SJ，F(xiàn)an J，et al.Intratumoral balance of regulatory and cytotoxic T cells is associated with prognosis of hepatocellular carcinoma after resection［J］.J Clin Oncol，2007，25(18):2586-2593.

［10］Mizukoshi E，Nakamoto Y，Arai K，et al.Comparative analysis of various tumor-associated antigen-specific t-cell responses in patients with hepatocellular carcinoma［J］.Hepatology，2011，53(4):1206-1216.

［11］Korangy F，H?chst B，Manns MP，et al.Immune responses in hepatocellular carcinoma［J］.Dig Dis，2010，28(1):150-154.

［12］孔 麗，姚樹坤，劉金星，等.原發(fā)性肝癌患者細胞免疫功能變化及其與轉(zhuǎn)歸的關(guān)系［J］.中華肝臟病雜志，2005，13(3):194-197.

［13］Koch M，Beckhove P，Op den Winkel J，et al.Tumor infiltrating T lymphocytes in colorectal cancer:Tumor-selective activation and cytotoxic activity in situ［J］.Ann Surg，2006，244(6):986-992.

［14］黃 羽，梅玉屏，曾 星.腫瘤患者外周血T淋巴細胞亞群及天然殺傷細胞活性的檢測—附121例［J］.新醫(yī)學(xué)，2006，31(6):337-340.

［15］覃英容，林 源，莫顯偉，等.原發(fā)性肝癌患者術(shù)后細胞免疫功能狀況與復(fù)發(fā)的相關(guān)性［J］.中國癌癥防治雜志，2013，5(3):235-238.

［16］彭齊榮，肖 必，張 健，等.微波凝固術(shù)后肝癌患者免疫功能變化的初步研究［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19(3):483-485.

［17］盧 寧，賀江虹，黃建國，等.氬氦刀冷凍治療肝癌對患者免疫功能的影響［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18(10):2002-2003.

［18］吳發(fā)偉，馮 蕾，黨亞正，等.高強度聚焦超聲對轉(zhuǎn)移性肝癌患者機體免疫功能的影響［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18(3):517-519.

［19］曾昭沖.原發(fā)性肝癌放射治療的爭論與共識［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2008，13(2):97-104.

［20］Wu DH，Liu L，Chen LH，et al.Therapeutic effects and prognostic factors in three-dimensional conformal radiotherapy combined with transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma［J］.World J Gastroenterol，2004，10(15):2184-2189.

［21］Meng MB，Cui YL，Lu Y，et al.Transcatheter arterial chemoembolization in combination with radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma:a systematic review and meta-analysis［J］.Radiother Oncol，2009，92(2):184-194.

［22］Lo CH，Huang WY，Lee MS，et al.Stereotactic ablative radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma patients who failed or were unsuitable for transarterial chemoembolization［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2014，26(3):345-352.

［23］Fakiris AJ，McGarry RC，Yiannoutsos CT，et al.Stereotactic body radiation therapy for early-stage non-small-cell lung carcinoma:four-year results of a prospective phase II study［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，75:677-682.

［24］Prasanna1 A，Ahmed MM，Mohiuddin M，et al.Exploiting sensitization windows of opportunity in hyper and hypo-fractionated radiation therapy［J］.J Thorac Dis，2014，6(4):287-302.

［25］Honda Y，Kimura T，Aikata H，et al.Pilot study of stereotactic body radiation therapy combined with transcatheter arterial chemoembolization for small hepatocellular carcinoma［J］.Hepatogastroenterology，2014，61(129):31-36.