單操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用

劉永靖，于 奇，繆 軍，陶 宇，彭磊磊，戚勝波，呂本博

(中國(guó)人民解放軍第105醫(yī)院胸外科，安徽合肥 230031)

微創(chuàng)化是21世紀(jì)外科發(fā)展的趨勢(shì)。隨著胸腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和成熟，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)已逐漸成為胸外科的的發(fā)展方向［1－2］。1992 年 Landreneau 等［3］首次在胸腔鏡下切除縱隔腫瘤，經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，全胸腔鏡手術(shù)已成為縱隔腫瘤治療的重要方式。我院自2012年3月至2014年5月，行單操作孔全胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)23例，效果良好，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共23例，其中男性15例，女性8例;平均年齡40.6±13.5(16～63)歲。主要癥狀有胸背痛5例，胸悶4例，體檢發(fā)現(xiàn)14例。術(shù)前均經(jīng)胸部增強(qiáng)CT檢查確診為縱隔腫瘤。其中3例胸部CT發(fā)現(xiàn)腫瘤鄰近椎間孔增大，加行磁共振成像(MRI)檢查均排除伴發(fā)啞鈴型椎管內(nèi)腫瘤。胸部增強(qiáng)CT顯示:腫瘤平均直徑4.7±2.4(2.0～8.5)cm。最大直徑≥5 cm者4例。術(shù)前常規(guī)檢查心肺功能，明確無(wú)胸腔手術(shù)史。術(shù)后病理提示:神經(jīng)源性腫瘤8例(34.8%)，囊腫 7 例(30.4%);胸腺瘤 4 例(17.4%);畸胎瘤4 例(17.4%)。

1.2 手術(shù)方法 (1)麻醉及體位選擇:全身麻醉，雙腔氣管內(nèi)插管，健側(cè)單肺通氣，健側(cè)臥位，前傾或后傾30°～45°，腋下墊枕。(2)切口選擇:腋中線第6或第7肋間切口約1.5 cm作為胸腔鏡觀察孔。前縱隔腫瘤一般取右側(cè)手術(shù)徑路，后縱隔腫瘤依據(jù)腫瘤位于胸腔的位置選擇手術(shù)路徑。(3)腋前線第3或4肋間切口約3～4 cm作為主操作孔，所有操作均通過(guò)此主操作孔完成。(4)切口保護(hù):應(yīng)用切口保護(hù)套。(5)手術(shù)操作:先探查胸腔黏連情況，以及腫瘤的部位、大小、侵潤(rùn)范圍。全部手術(shù)操作均經(jīng)單操作孔在胸腔鏡下完成。(6)如需中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，則延長(zhǎng)主操作切口至8～10 cm，放置肋骨牽開(kāi)器，在直視下完成手術(shù)。(7)切除的標(biāo)本放置于標(biāo)本袋內(nèi)經(jīng)主操作孔取出，較大的標(biāo)本放在標(biāo)本袋內(nèi)剪開(kāi)后再取出。(8)胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力，需徹底清掃縱隔內(nèi)脂肪，清掃范圍兩側(cè)達(dá)膈神經(jīng)，上達(dá)甲狀腺下極，下至膈肌。(9)術(shù)后常規(guī)留置胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

全組平均手術(shù)時(shí)間95.3 ±22.7(45 ～130)min，術(shù)中平均出血量58.5±27.9(20～110)mL，術(shù)后胸引管平均引流量124.6 ±88.3(110 ～320)mL，術(shù)后胸引管平均保留時(shí)間3.5±1.6(2～5)d。術(shù)后平均住院時(shí)間7.4 ±2.2(6 ～11)d。所有患者均康復(fù)出院，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸3例，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率13.0%。中轉(zhuǎn)開(kāi)胸原因:腫瘤巨大2例，腫瘤直徑均≥5 cm，胸腔廣泛黏連1例。術(shù)后發(fā)生肺不張3例，經(jīng)保守治療痊愈。術(shù)后隨訪22例，隨訪時(shí)間1～26個(gè)月，失訪1例(4.3%)。全組患者隨訪時(shí)均生存良好，無(wú)復(fù)發(fā)或因腫瘤導(dǎo)致的死亡。

3 討論

傳統(tǒng)縱隔腫瘤切除手術(shù)多采用前正中切口或后外側(cè)切口，由于需要縱鋸胸骨或切斷背闊肌，所以創(chuàng)傷重，開(kāi)關(guān)胸時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢，切口疤痕大、不美觀。全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)彌補(bǔ)了上述缺陷，僅通過(guò)幾個(gè)微創(chuàng)切口，無(wú)需剖開(kāi)胸骨、無(wú)需撐開(kāi)肋骨，最大限度地避免了胸骨、肋骨、肋弓、肋間神經(jīng)及背闊肌的損傷，極大地減輕了術(shù)后切口疼痛，減少了出血，縮短了手術(shù)時(shí)間，能顯著提高術(shù)后生活質(zhì)量［2－3］。1992年，Landreneau等［3］首次采用VATS手術(shù)成功切除縱隔腫瘤，該術(shù)式的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)迅速得到認(rèn)可，目前基本取代了傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)。

全腔鏡下縱隔腫瘤切除有單操作孔和雙操作孔法。單操作孔位于腋前線第3或4肋間，切口長(zhǎng)約3.0～4.0 cm，既能順利完成手術(shù)操作，也能很方便的取出較大的手術(shù)標(biāo)本。而且由于腋前線切口處肌肉較薄，不易出血，可快速進(jìn)入胸腔，減少手術(shù)時(shí)間，因此創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的影響也較小。而雙操作孔的副操作孔位于腋后線，該處肌肉層次多，血供豐富，易出血且止血困難，因此手術(shù)出血較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、切口肌肉及神經(jīng)易受損傷，患者術(shù)后疼痛常較明顯，且有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的輕度障礙［4－5］。

我科自2012年3月開(kāi)展單操作孔全胸腔鏡下縱隔腫瘤切除手術(shù)以來(lái)，積累了一些自己的體會(huì):(1)切口保護(hù)套的應(yīng)用，能較好地保護(hù)切口避免污染、腫瘤種植，而且保護(hù)套本身亦有一定的撐開(kāi)作用，便于兩個(gè)器械在主操作孔同時(shí)操作。(2)無(wú)需副操作孔:由于后胸壁肌肉厚，肋間隙窄，手術(shù)時(shí)容易引起出血，術(shù)后疼痛也常由此切口引起，因此所有操作均在腋前線主操作孔完成，可以避免副操作孔引起的損傷。(3)對(duì)于后縱隔腫瘤:先用電鉤或超聲刀打開(kāi)腫瘤表面的縱隔胸膜，自腫瘤包膜外用電鉤或超聲刀小心剝離，實(shí)體腫瘤在包膜外完整切除;囊性腫物若瘤體巨大影響顯露及操作，可先穿刺放液后再將囊壁完整切除;對(duì)非神經(jīng)來(lái)源的腫瘤，可沿包膜外對(duì)腫瘤進(jìn)行剝除;對(duì)神經(jīng)來(lái)源的腫瘤，可用鈦夾緊貼腫瘤旁?shī)A閉該神經(jīng)支后再切斷和剝離。對(duì)胸膜頂?shù)哪[瘤:剝除時(shí)應(yīng)盡量減少使用電鉤，注意保護(hù)星狀神經(jīng)節(jié)。對(duì)于前縱隔的腫瘤:先沿胸骨后打開(kāi)前縱隔胸膜，然后用電鉤或超聲刀沿腫瘤包膜外小心剝離，直至完整切除;若為胸腺瘤，則在打開(kāi)縱膈胸膜后，首先分離出胸腺一側(cè)下極，向外牽拉，再分離對(duì)側(cè)胸腺下極和雙側(cè)上極，術(shù)中使用電鉤和超聲刀，把胸腺瘤、胸腺和縱隔內(nèi)脂肪組織整塊切除，注意勿損傷無(wú)名靜脈及來(lái)自無(wú)名靜脈的分支血管。(4)血管的處理:對(duì)于腫瘤滋養(yǎng)血管、胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈或無(wú)名靜脈發(fā)出的腫瘤或胸腺動(dòng)靜脈分支可以應(yīng)用超聲刀灼斷，必要時(shí)用鈦夾夾閉。注意勿損傷上腔靜脈、胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈、無(wú)名靜脈、主動(dòng)脈弓及肺動(dòng)脈。(5)縱隔清掃:用有齒卵園鉗抓取，以超聲刀清掃縱膈脂肪，對(duì)于合并重癥肌無(wú)力的胸腺瘤患者，清掃范圍兩側(cè)達(dá)膈神經(jīng)，上達(dá)甲狀腺下極，下至膈?。?］。(6)切除標(biāo)本的處理:將標(biāo)本置入標(biāo)本袋，較大的標(biāo)本放在標(biāo)本袋內(nèi)剪開(kāi)后再取出，可防止污染胸腔和腫瘤種植。(7)術(shù)后常規(guī)留置胸腔閉式引流管。

Rocco等認(rèn)為單孔胸腔鏡雖然有諸多優(yōu)勢(shì)，但應(yīng)用時(shí)要有選擇性。對(duì)胸腔嚴(yán)重黏連、縱隔腫瘤較大、腫瘤與周?chē)笱莛みB嚴(yán)重、術(shù)中大出血等情況，單操作孔手術(shù)操作較為困難，一旦遇此情形，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，以確保醫(yī)療安全，行VATS縱隔腫瘤切除術(shù)，75%的中轉(zhuǎn)開(kāi)胸與腫瘤體積有關(guān)［7－8］。本組3例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸患者中有2例是由于腫瘤體積過(guò)大造成的，腫瘤最大直徑≥5 cm。由于腫瘤直徑大、翻動(dòng)困難、腫物蒂部受遮擋、顯露困難;另外較大的腫瘤供應(yīng)血管更為豐富，均增加了手術(shù)難度，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血量增加，可能出現(xiàn)無(wú)法控制的出血，被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。

目前，單操作孔全胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)的安全性和可靠性已經(jīng)得到肯定，且具有傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)無(wú)可比擬的創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［9－10］。單操作孔胸腔鏡手術(shù)只有一個(gè)操作孔，手術(shù)器械均通過(guò)此孔操作易相互干擾，對(duì)于靠近胸頂?shù)牟≡畈僮飨鄬?duì)有點(diǎn)困難。這就需要操作者具備熟練的解剖知識(shí)和靈活的鏡下操作技巧。因此，經(jīng)過(guò)周密的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格地把握適應(yīng)證，細(xì)致謹(jǐn)慎地鏡下操作，加上處理意外的能力，全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)完全能夠掌握和開(kāi)展，并且安全有效，值得臨床推廣。

［1］張仁泉，朱克超，王云海，等.利用電視胸腔鏡治療食管癌的教學(xué)體會(huì)［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(3):535 －536.

［2］Yan TD.Video-assisted thoracoscopic surgery［J］.Ann Cardiothorac Surg，2014，3(2):131 －132.

［3］Landreneau RJ，Dowling RD，F(xiàn)erson PF.Thoracoscopic resection of a posterior mediastinal neurogenic tumor［J］.Chest，1992，102(4):1288－1290.

［4］張業(yè)強(qiáng)，晏大學(xué)，陳 娟，等.單操作孔胸腔鏡在縱隔腫瘤手術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.臨床外科雜志，2012，20(12):885 －886.

［5］車(chē)國(guó)衛(wèi)，劉倫旭.單孔電視胸腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2):181 －184.

［6］吳國(guó)棟，彭學(xué)鋒，羅偉彬，等.胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無(wú)力26例的療效［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(5):724－725.

［7］Rocco G，Martucci N，La Manna C，et al.Ten-year experience on 644 patients undergoing single-port(uniportal)video-assisted thoracoscopic surgery［J］.Ann Thorac Surg，2013，96(2):434 －438.

［8］Koezuka S，Sato F，Hata Y，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for ectopic middle mediastinal thymoma in a patient with myasthenia gravis［J］.Ann Thorac Surg，2013，95(3):67 －68.

［9］柴立勛，馮 云，白曉鳴.單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療胸腺疾病的初步報(bào)道［J］.中華腔鏡外科雜志，2011，4(2):88 －90.

［10］Manoly I，Whistance RN，Sreekumar R，et al.Early and mid-term outcomes of trans-sternal and video-assisted thoracoscopic surgery for thymoma［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2014，45(6):187 －193.