“雙心病”的研究進(jìn)展

孫靜　陳春

[摘要] 隨著老齡化社會的到來以及人們生活水平的提高，心臟病的患病率逐漸增高，尤其是冠心病。冠心病發(fā)病是多因素的，其中生物學(xué)因素和心理因素常同時并存。心理障礙常見有焦慮、抑郁兩種表現(xiàn)。臨床醫(yī)師對焦慮、抑郁往往認(rèn)識不清、診斷不足，常常會把一些表現(xiàn)為焦慮或抑郁的身體癥狀判斷為軀體疾病，較難做出正確的診斷和治療方案。目前冠心病合并心理障礙的“雙心病”越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視。胡大一等心血管病專家提倡的雙心醫(yī)學(xué)模式既要加強心臟病的二級預(yù)防，又要注意干預(yù)精神心理障礙，在生理-社會-心理醫(yī)學(xué)模式下，雙心醫(yī)學(xué)模式既是人性化也是理性化的治療模式，不僅關(guān)注患者心臟，更關(guān)注患者心理，從而達(dá)到心身協(xié)調(diào)，體現(xiàn)了疾病診治過程中以人為本。

[關(guān)鍵詞] 冠心??；心理障礙；焦慮；抑郁

[中圖分類號] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2015）19-26-05

[Abstract] With the arrival of the aging society and the improvement of people's living standard， the prevalence rate of heart disease increased gradually， especially coronary heart disease. Coronary heart disease is multifactorial and the biological factors and psychological factors often coexist at the same time. Anxiety and depression are two common manifestations of psychological obstacles. Clinicians tend to have an unclear understanding and inadequate diagnosis of anxiety and depression so they often diagnose some physical symptoms including anxiety and depression as somatic disease. Thus， it is difficult to make correct diagnosis and treatment protocols. Now， double heart disease consisting of coronary heart disease and psychological obstacles are drawing more and more attention from medical field. Cardiovascular expert involving Hu Dayi and so on advocate that double-heart medical model not only needs to strengthen the secondary prevention of heart disease， but also needs to pay attention to intervention of mental psychological obstacles. In physiological-social-psychological medical model， double-heart medical model is a humanizing and rational mode of treatment. It not only concerns the heart of patients but also pays more attention to patients' psychology to achieve heart-body coordination. It reflects human-oriented principle in the process of diagnosis and treatment of diseases.

[Key words] Coronary heart disease； Psychological obstacles； Anxiety； Depression

醫(yī)學(xué)界對“心血管病”合并“心理疾病”，即“雙心病”逐漸重視起來，而心血管疾病中以冠心病最為常見，也是最多體現(xiàn)“心臟”和“心理”共病的疾病， 其病理發(fā)展過程與抑郁、焦慮等心理問題存在緊密的聯(lián)系，是當(dāng)代人類健康的主要威脅之一。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會主任委員胡大一教授在2013年2月2日舉辦的中西醫(yī)結(jié)合雙心醫(yī)療模式研究會上發(fā)出呼吁：冠心病是常見的心血管疾病，發(fā)病率高、致死率高，致殘率高[1]，WHO全球健康報告指出，如不加控制，到2030年我國冠心病患病率將比2000年增加3.7倍。長期以來，冠心病患者合并心理疾患問題被忽視，很多冠心病患者通過

影像診斷等證明無器質(zhì)性病變，給患者帶來了巨大的心理負(fù)擔(dān)。在心內(nèi)科就診患者中焦慮抑郁癥等一些無器質(zhì)性心血管疾病的中青年女性，因有胸痛、胸悶氣短、心悸等癥狀，心電圖顯示非特異性ST-T波改變，大多在心內(nèi)科就診而被CT造影過度檢查；一些現(xiàn)代設(shè)備發(fā)現(xiàn)的并無意義的情況如早搏、左室假腱索、瓣膜輕度關(guān)閉不全等，因醫(yī)務(wù)人員未詳細(xì)向患者解釋，引起糾結(jié)；突發(fā)心肌梗死后，對疾病和治療的長期效果心中沒底，這三種情況都可導(dǎo)致焦慮或抑郁癥狀。順應(yīng)新的"生物-心理-社會"醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，推行"雙心醫(yī)學(xué)"服務(wù)新模式，對患者進(jìn)行個性化的心臟以及心理治療，控制過度醫(yī)療，改善患者的生活質(zhì)量，減輕家庭與社會的負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)心臟與心理和諧勢在必行。

1 冠心病合并焦慮

焦慮是一種復(fù)雜的情緒反應(yīng)，包括緊張、焦急、憂慮、擔(dān)心和恐懼等感受，是個體在特定情境下感覺受到威脅而又無法預(yù)測、控制或獲得滿意結(jié)果時所產(chǎn)生的消極情感狀態(tài)。瑞典一項長達(dá)37年的針對年齡在18～20歲的年輕人群的研究證明，焦慮是冠心病事件的獨立預(yù)測因子，焦慮伴發(fā)冠心病和急性心肌梗死的風(fēng)險比分別為2.17和2.51。Shah等[2]的研究也揭示了焦慮是冠心病事件和心源性死亡的獨立危險因子，它與冠心病不良預(yù)后之間有關(guān)系。最近有一項針對初始健康的非精神病人群前瞻性研究的薈萃分析，入選者都首先接受基線焦慮評估，最后的結(jié)果顯示，焦慮者患冠心病的風(fēng)險比為1.26，心源性死亡的風(fēng)險比為1.48，獨立于人口統(tǒng)計學(xué)變量、生物危險因素和健康行為方式。Otte等[3]用橫斷面研究方法，研究穩(wěn)定性冠心病患者的焦慮和抑郁對血小板活性的影響，發(fā)現(xiàn)他們當(dāng)中抑郁和焦慮共病者5-羥色胺誘導(dǎo)的血小板聚集率顯著高于單純抑郁和無情緒障礙者。

2 冠心病合并抑郁

抑郁癥合并冠心病等慢性心臟疾病，可影響心臟病的進(jìn)展和預(yù)后。抑郁癥是以情緒低落、思維遲緩、意志活動減退為主要表現(xiàn)的一種常見的心境障礙。Blumental等[4]總結(jié)了8項前瞻性關(guān)于冠心病與抑郁相關(guān)性的隊列研究，所有的研究一致顯示抑郁是冠心病事件的獨立危險因素，抑郁影響冠心病的預(yù)后。Mast等[5]對4493名沒有心血管疾病的老年人進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)抑郁與冠心病患病率相關(guān)，那些抑郁評分較高者冠心病的發(fā)病危險明顯高于抑郁評分較低者，患病率增加40%，死亡率增加60%。流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析結(jié)果顯示，在冠心病人群中，抑郁癥患病率為14%～47%，高于普通人群的4%～7%。而在不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和等待冠狀動脈旁路移植的患者中則更高。Angel等[6]用4年時間對2397名沒有冠心病基礎(chǔ)的人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)有抑郁癥的人群發(fā)生冠心病的幾率要高，有抑郁癥的患者死于心臟病的危險是非抑郁癥人群的3.9倍。Shimbo等[7]用平均19.4年時間對冠心病患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)合并抑郁癥的冠心病患者，尤其是合并中到重度抑郁癥患者發(fā)生心源性死亡的機會明顯高于無抑郁癥的冠心病患者，增高比例達(dá)69%，而且發(fā)病后5～10年死亡危險度增加84%，10年以后再增加72%。Phillips等[8]的研究顯示，抑郁與不穩(wěn)定型心絞痛的不良預(yù)后有關(guān)，抑郁使其心源性死亡或非致命性心肌梗死的風(fēng)險增加4倍以上。另有研究顯示，抑郁癥患者未來發(fā)生心臟事件的風(fēng)險比增加2～7成，這與傳統(tǒng)的心血管危險因素高血壓相似，因此在做抑郁癥的診斷時要特別注意。心臟病人的抑郁癥診斷更為困難，其主要原因是他們的抑郁臨床表現(xiàn)不典型，這也增加了他們當(dāng)中抑郁癥的漏診率。2008年，AHA推薦對心血管病患者的抑郁癥狀應(yīng)當(dāng)進(jìn)行篩查試驗以識別可能需要做進(jìn)一步評價和治療的患者。心肌梗死后患者的抑郁癥狀特點可能與預(yù)后相關(guān)，軀體/情感方面的障礙（如疲乏、睡眠障礙和食欲不振）與認(rèn)知/情感障礙（如羞愧、自責(zé)和負(fù)性自我評價）相比，前者的心血管預(yù)后更差。Pitzalis[9]的研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死后合并抑郁癥的患者，其明確的軀體或情感癥狀與心肌梗死Killip分級的級別高低相關(guān)，且和1年隨訪期間的死亡率也相關(guān)（風(fēng)險比1.92）。急性冠脈綜合征患者的不良預(yù)后與抑郁之間的關(guān)系是復(fù)雜的，多數(shù)認(rèn)為可能與不良行為方式有關(guān)，例如不健康飲食、吸煙、藥物依從性差、不規(guī)律運動或體力活動缺乏等因素有關(guān)。

3 冠心病合并焦慮、抑郁

有研究顯示[10]，84.0%的焦慮患者共病抑郁，51.2%～79.0%的抑郁患者共病焦慮。國內(nèi)外研究表明[11]，ACS患者中焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為35.2%～57.1%、34.0%～36.5%，焦慮抑郁共病率為22%～36.8%。在臨床實踐中，冠心病患者的焦慮或抑郁很少孤立發(fā)生，它們常常相伴存在，相互促進(jìn)。我國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[12]，在冠心病人群中，伴抑郁癥狀、焦慮癥狀、抑郁合并焦慮癥狀的患病率分別為19.8%、16.7%和13.6%。對于急性冠脈綜合征者則更為嚴(yán)重，焦慮和抑郁能夠預(yù)測已明確診斷缺血性心臟病患者的短期和長期預(yù)后。事實上，焦慮或抑郁癥狀使患者在住院期間發(fā)生并發(fā)癥如缺血、再梗死、惡性心律失常的風(fēng)險增加，同時數(shù)月至數(shù)年后這些患者在最初的心臟事件之后發(fā)生再梗死和死亡的風(fēng)險也增加。

4 雙心病的可能機制

焦慮和抑郁等心理障礙與冠心病及心血管事件之間關(guān)聯(lián)的確切機制尚未完全闡明，雖有眾多研究從基因、炎癥因子、電生理、神經(jīng)內(nèi)分泌和行為學(xué)等方面對心血管疾病與心理障礙之間的關(guān)系及其機制進(jìn)行了廣泛探討，如5-羥色胺基因功能多態(tài)性[13]可能是心血管事件風(fēng)險增加和抑郁風(fēng)險增加的聯(lián)系途徑；焦慮和抑郁通過神經(jīng)內(nèi)分泌機制、炎癥反應(yīng)、增加血小板活性和血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)動脈粥樣硬化形成；心率變異性下降亦可能是兩者聯(lián)系途徑之—；一些心理障礙包括焦慮、抑郁等導(dǎo)致的心理應(yīng)激可以引起交感神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)激活以及兒茶酚胺大量釋放，從而導(dǎo)致血壓升高、心率增快，心肌耗氧量增加和心肌缺血加重；自主神經(jīng)不穩(wěn)定可引起冠狀動脈痙攣。另有研究顯示[14]，心理應(yīng)激引起血漿皮質(zhì)醇顯著增高，而皮質(zhì)醇增高者其冠脈造影顯示的冠脈狹窄程度更嚴(yán)重，皮質(zhì)醇增高25%，冠脈狹窄程度增加41%。目前仍缺乏—致結(jié)論。

5 焦慮、抑郁的評估

臨床中也常有抑郁/焦慮被誤診為心臟病的情況。楊坤等[15]對48例被誤診為冠心病、心律失常、心衰的患者進(jìn)行了跟蹤，發(fā)現(xiàn)誤診時間多為3～16個月，主要誤診原因為醫(yī)師人員對抑郁/焦慮缺乏認(rèn)識和評估手段。最近，AHA、ACC和美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會強調(diào)，對心血管患者有必要應(yīng)用有效和易于操作的焦慮及抑郁篩查試驗進(jìn)行篩查。貝克抑郁量表是有21項診斷癥狀分組的自測量表。其他以癥狀為基礎(chǔ)的心血管患者抑郁評估系統(tǒng)有抑郁流行病學(xué)研究中心（CES-D）量表和醫(yī)院焦慮抑郁量表。Maastricht問卷表可用于疲憊的評估，也可用病人健康問卷表（PHQ）。結(jié)構(gòu)化面談對于心境惡劣和輕度抑郁的鑒別優(yōu)于問卷調(diào)查。診斷性面談和結(jié)構(gòu)化哈密爾頓量表（DISH）整合了抑郁診斷和嚴(yán)重程度的相關(guān)要素，它既考慮到患者癥狀的嚴(yán)重程度也重視癥狀的持續(xù)時間。從抗抑郁治療獲益的角度，Gregory[16]和其同事推薦對心血管患者要作系統(tǒng)的抑郁篩查，他們認(rèn)為，對于心血管患者的抑郁癥要毫不猶豫地進(jìn)行治療，對合適的患者應(yīng)常規(guī)安排心臟康復(fù)。貝克焦慮量表、Zung氏焦慮自評量表和或漢密爾頓焦慮量表都可以作為每個患者的焦慮常規(guī)評估的一部分。漢密爾頓焦慮量表具有既可診斷焦慮也可診斷抑郁的優(yōu)勢。新創(chuàng)建的心理健康索引-6（PGWBI-6）是一有用的工具，專為門診心臟患者所設(shè)計。這是一個簡短的6項自測表，只需幾分鐘即可完成，與其他常見的焦慮、抑郁情緒、幸福感、自我控制、一般健康和活力狀態(tài)等的檢測和篩選工具高度相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，PGWBI得分與心臟康復(fù)預(yù)后顯著相關(guān)。

6 雙心病的治療

對于冠心病伴心理障礙的患者，除了冠心病的規(guī)范治療和預(yù)防外，要針對心理障礙采取生物—心理—社會綜合干預(yù)的方式，以達(dá)到有效控制疾病和全面恢復(fù)社會功能的目的。徐凡葉等[17]觀察了雙心療法對冠心病合并抑郁/焦慮狀態(tài)患者的療效，發(fā)現(xiàn)效果顯著，值得推廣。張俊嶺[18]也對雙心病患者進(jìn)行了歷時4年的研究，發(fā)現(xiàn)雙心療法治療不穩(wěn)定性心絞痛效果良好。

6.1 心理干預(yù)

研究顯示，心理學(xué)干預(yù)可明顯改善臨床癥狀，也可以使心電圖ST-T顯著好轉(zhuǎn)，其原因可能是心理干預(yù)后冠心病患者血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素水平明顯降低所致。Ellenbogen等[19]研究發(fā)現(xiàn)如果不對急性冠脈綜合征合并重度抑郁的患者進(jìn)行及時干預(yù)，會使其死亡率增加3～5倍以上。冠心病患者心理干預(yù)的典型持續(xù)時間范圍是8 ～ 12周。張慧萍等[20]觀察了藥物聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)對冠心病伴抑郁/焦慮患者的療效，發(fā)現(xiàn)結(jié)合心理干預(yù)優(yōu)于單純使用抗抑郁藥物。認(rèn)知行為療法通常被成功地應(yīng)用于抑郁癥的治療。該療法的主要目標(biāo)是通過針對患者認(rèn)知和思維過程的結(jié)構(gòu)化和移情詢問來改變患者的思維和情緒障礙。人際心理治療是時間限制性的（12 ～ 16周，每周1小時）標(biāo)準(zhǔn)化治療，已被廣泛研究，證明其對抑郁障礙的急性期和預(yù)防性治療都有效。Kubzansky等[21]用一年的時間對兩組分別進(jìn)行和不進(jìn)行心理治療的冠心病患者給予隨訪，隨訪結(jié)果顯示，接受人際心理治療的冠心病患者其心理社會功能優(yōu)于未接受心理治療的患者。對于焦慮患者，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明認(rèn)知行為療法同意有效，且應(yīng)該在治療的開始階段就著手進(jìn)行。冠心病的患病率與A型行為正相關(guān)，一些行為醫(yī)學(xué)組的方案包括“Ornish生活方式心臟試驗”和“復(fù)發(fā)冠心病預(yù)防工程研究”是試圖整合壓力管理、放松訓(xùn)練、認(rèn)知行為治療和心臟病生活方式改良來降低A型行為。張春霞[22]針對64例冠心病患者進(jìn)行研究，實驗組給予放松訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)放松訓(xùn)練可明顯改善冠心病患者焦慮抑郁狀態(tài)，從而提高療效。在Ornish[23]的研究中，那些保持生活方式改良的患者，在第1年、第4年和第5年的隨訪中，冠狀動脈狹窄實際得到了改善。

6.2 藥物治療

冠心病患者合并抑郁的藥物治療非常復(fù)雜，其應(yīng)用受到禁忌證和有些限制因素的影響。心肌梗死抑郁干預(yù)試驗（MIND-IT）觀察了抗抑郁藥物米氮平對改善心肌梗死后抑郁患者的抑郁和心血管遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。研究發(fā)現(xiàn)，在改善雙心病人群中抑郁癥狀方面選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）是有效的，但是，多數(shù)SSRIs不能與Ic類抗心律失常藥物合用，并可增強β-受體阻滯劑的作用。此外，SSRIs似乎可以減輕冠心病患者的抑郁癥狀，但往往不能使其完全緩解。抗抑郁藥和心理治療效果的心臟隨機評價試驗（CREATE試驗）測試了SSRI西酞普蘭（Celexa）和人際關(guān)系治療的短期療效。結(jié)果顯示，應(yīng)用抗抑郁藥物治療的患者其主要預(yù)后優(yōu)于安慰劑對照組。Vaccarino等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁使ACS患者的心率變異性明顯降低，自主神經(jīng)的不穩(wěn)定性增加，出現(xiàn)惡性心率失常和猝死的幾率顯著增加，在應(yīng)用舍曲林進(jìn)行抗抑郁治療后，可改善ACS患者的心率變異性，增加自主神經(jīng)的穩(wěn)定性，減少惡性心率失常的發(fā)生幾率，并且可明顯降低凝血因子的水平，減少血栓形成的機會，因此可降低再發(fā)ACS的幾率，但不增加出血的危險。焦慮是一種治療效果和預(yù)后較好的心理障礙，國內(nèi)外相關(guān)指南都推薦，對于廣泛性焦慮、驚恐發(fā)作和社交恐怖的治療，帕羅西?。ㄙ悩诽兀┒际亲鳛橐痪€藥物，都能收到較好的效果。

6.3 物理治療

心理障礙要求綜合治療，目前物理治療方面包括失眠治療、經(jīng)顱磁刺激治療、生物反饋治療、音樂治療和電抽搐治療等物理治療方法，這些方法有助于調(diào)節(jié)身心、改善癥狀、促進(jìn)腦功能修復(fù)，從而減輕心理障礙的誘因和病因影響，促進(jìn)全面身心健康，臨床中可以根據(jù)患者的具體情況個體化選用。

總之，在臨床工作中，對冠心病合并抑郁、焦慮的雙心病患者實施綜合性治療管理，可使患者生活質(zhì)量及軀體功能得到明顯提高，而且其他危險因素的嚴(yán)重性和影響也會明顯降低。正如劉梅顏[25]在研究中指出的，雙心醫(yī)學(xué)的流行病學(xué)顯示，心血管病患者極易出現(xiàn)抑郁表現(xiàn)，而抑郁可使心血管病預(yù)后惡化，心臟科醫(yī)師應(yīng)該將抑郁因素納入常規(guī)的冠心病診療流程中。臨床醫(yī)師要對所有影響冠心病危險因素的行為或生物學(xué)因素都應(yīng)該有明確認(rèn)知，這樣才能夠更好的進(jìn)行冠心病的綜合防治[26]。

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（收稿日期：2015-07-31）