老年住院患者心理特點及干預(yù)措施

王賀彥 蔡立皓 牛秀茹 孫海燕 王潤霞 劉晶京 王碧琴 史建蘋

老年人隨著機體及認知功能的衰退，子女忙于工作而疏于照顧，遠離原有的工作環(huán)境等原因，會出現(xiàn)孤獨感增加、不安全感、適應(yīng)性差、拘泥刻板并趨于保守、回憶往事等心理問題，住院患者面臨共同心理問題主要有悲觀、焦慮、抑郁等，具體到老年人這些問題會更加突出，并常伴有疲勞、易怒、委屈、記憶力下降、過度依賴、性情急躁等情況。造成這些情況的原因，筆者比較認同疏離學說的理論。疏離學說認為［1］，老年人與社會的脫離是造成個體老化的主要原因，隨著年齡增加，老年人的社會活動變少，人際交流漸次減少與周圍環(huán)境的聯(lián)系。這種個體與外部環(huán)境關(guān)系的變化，是由內(nèi)部變化造成的個體與環(huán)境的疏遠。老年人認知、感知覺、記憶能力通常會發(fā)生一定程度的退行性變化，造成生活質(zhì)量的下降，表現(xiàn)為失能、失聰、失明、失智、失眠、失禁等。有研究表明［1］70 歲是記憶衰退的一個關(guān)鍵期，此后便進入更加明顯的記憶衰退時期。

筆者多年臨床工作中接觸到的大多是老年病患者，觀察到很多老年身心疾病共病患者，并對一些有心理問題的患者進行干預(yù)，而老年患者常有多種心理問題交叉，增加了心理問題糾正的難度，并對我院部分患者SCL-90 總分異常與全國常模人群進行比對，下面就此次比較展開討論。

1.材料與方法

1.1 材料 抽取2012 年5 月～2014 年12 月在我院住院的可以理解，并完成測試的70 歲以上的老年患者為對象，共計114 例，男性52 例，女性62 例，平均年齡76.9 歲，主要為腦血管病、高血壓、骨關(guān)節(jié)病、冠心病、糖尿病患者。

1.2 研究方法 采取癥狀自評量表SCL-90 量表，在與患者充分溝通后，對能正常閱讀并理解題意的患者告之指導語后囑其自行完成測試，并與家屬談話了解其內(nèi)容的真實性。此量表由軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等9 個因子構(gòu)成，共90 個條目，采取1～5 分的五級評分，用來評定患者1 周以來的心理健康狀況及與其與軀體癥狀的相關(guān)性，分界值為160 分，總分越高說明癥狀越嚴重。本組老年病患者各因子分與全國常模［2］相比較，比較結(jié)果見表1。

表1 住院老年患者SCL-90 評分與全國常模比較

2.分析

2.1 住院患者心理狀況復雜的原因分析 由本組數(shù)據(jù)可以看出，老年住院患者其心理狀況復雜，軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性評分均高于常模組，這與已有的研究結(jié)果一致［3］。多種心理問題交叉在普通心理疾病患者中也存在，但在老年住院患者中體現(xiàn)得更加明顯。住院對老年人是一種重要的危險因素，其伴隨不可逆的功能的降低、生活質(zhì)量和生活方式的改變［4］。老年人群為心理疾病多發(fā)人群，這是有其生理學及病理學基礎(chǔ)的。隨著年齡增加，神經(jīng)細胞衰亡較多，老年人從外界接受信息的數(shù)量的質(zhì)量都隨之降低。腦組織本身退行性變，使中樞神經(jīng)中乙酰膽堿、去甲腎上腺素、腎上腺素的含量改變，大腦邊緣系統(tǒng)、藍斑等處的神經(jīng)核衰老等一系列因素均使大腦功能降低［5］。

老年人的情感變化主要是取決于所處的生活環(huán)境狀況、需求的滿足情況、現(xiàn)病史、既往病史以及本人的文化素養(yǎng)和個人的經(jīng)歷修養(yǎng)等，如果老年人不能適應(yīng)已改變的社會角色、社會地位以及經(jīng)濟情況、家庭變化、自身健康狀態(tài)等，就會產(chǎn)生消極情緒，如不安、焦慮、悲哀、怨恨、煩惱等。由于老年人的老經(jīng)驗多，已形成某種較穩(wěn)定的思維定勢，所以老年人心理活動表現(xiàn)為惰性、保持性和呆板等消極方面。

2.2 針對心理交叉問題應(yīng)當采取的措施

2.2.1 醫(yī)務(wù)人員與陪護者為患者營造舒適的環(huán)境，積極的治療氛圍，鼓勵患者發(fā)展興趣愛好，多與他人交往，平衡身心狀態(tài)，孤獨和無聊會使老人消極、懈怠、加速衰老。

2.2.2 對一些文化水平較高、接受能力好的患者可采取認知療法，使其了解到疾病的治療轉(zhuǎn)歸情況，接受自己的健康狀態(tài)，對自身有客觀正確地認識。積極干預(yù)那些給患者身心造成影響的問題，如對衰老、疾病以及預(yù)后不良的恐懼，對自身的不恰當評價，對親密關(guān)系人的錯誤評判等。

2.2.3 加強治療原發(fā)病，老年住院患者往往是身心共病患者，由于病痛長期反復，遷延不愈，患者容易變得麻木、厭世，原發(fā)病的改善必然能增強患者的心理承受能力及信心，改善心理健康水平，對于有認知障礙、采取MMSE 評分20 分以下的患者，先行給予認知功能訓練，待其認知功能改善，MMSE 大于24 分時仍有心理問題存在，再根據(jù)患者實際情況給予適時適度的心理干預(yù)。

2.2.4 此時應(yīng)充分尊重患者的思維方式及性格特點，注意患者的感受，多肯定患者的長處、優(yōu)點，保持目光接觸，對于患者的問題要接納、包容、尊重，以取得患者的信任，解除防御和阻抗，充分了解患者問題的成因及發(fā)展，為心理問題的診斷和治療打下基礎(chǔ)。尊重患者的思維方式及性格特點，注意患者的感受，要充分肯定患者的進步。

2.2.5 筆者體會在實際工作中，一般的言語疏導很難起作用，注重行為療法，培養(yǎng)其良好的生活習慣，應(yīng)用放松訓練、作業(yè)訓練、音樂療法，或?qū)Π凳拘院玫睦夏耆瞬捎么呙咧委?，可以達到緩解或消除老年患者的緊張焦慮情緒和降低其血壓的作用。

3.討論

針對高齡住院患者的心理特點與干預(yù)，筆者就所在老年住院患者心理問題工作中遇到的一些困惑提出看法和觀點。

3.1 老年患者的心理癥狀表現(xiàn)不典型 這是老年心理工作中遇到的難點和挑戰(zhàn)。住院老年患者往往都是慢性疾病患者，心臟病、高血壓、糖尿病、腦梗死、內(nèi)分泌疾病等疾病本身就會帶來一些情志、睡眠、飲食的改變，這些情志、軀體化的表現(xiàn)往往又與心理疾病的表現(xiàn)交叉，都表現(xiàn)為睡眠障礙，反應(yīng)、動作遲緩，性生活改變，生死觀改變［6］，甚至一些精神行為的障礙，如疼痛、失眠等往往是身體及心理共同作用的結(jié)果，通過多年的實踐探索，筆者認為在心理問題的判斷中，各種量表很難準確評估患者情緒問題，要更多方面地采集資料，如患者的主觀體驗、既往人格、疾病史及近期心理變化情況、社會支持系統(tǒng)的情況等。

3.2 需要心理干預(yù)的住院老人常伴有認知功能障礙這點是針對住院老年患者心理問題面臨的難題之一。老年人由于生理、組織和器官逐漸老化，這種老化受先天的、后天的各種因素影響，特別是在由疾病造成的器官機能低下導致心理問題的個體差異就更大，根據(jù)調(diào)查老年住院患者認知功能障礙的檢出率為14%［7］，使得心理問題的發(fā)現(xiàn)、評估、診斷、鑒別、干預(yù)遇到嚴峻的問題和挑戰(zhàn)，這需要心理干預(yù)者具有加倍敏銳的洞察力，更好地交流技巧及豐富的臨床經(jīng)驗。知情意行，如果患者認知功能本就不好，那么情緒情感、意志行為都是無源之水、無本之木，不具備解決心理問題的最基本條件。改善認知功能成為老年心理問題的關(guān)鍵點。

3.3 臨床治療中重視軀體疾病的診斷治療，輕視心理問題，患者及家屬不認可，不了解心理干預(yù)的重要性 根據(jù)作者的臨床實踐，很多患者及家屬甚至醫(yī)務(wù)人員都不能意識到心理問題與軀體問題的相關(guān)性，不愿意主動尋求心理支持，認為年齡大了就這樣，沒必要改變。而很多患者情緒不良，消極治療，使得治療事倍功半，還使得陪護者和治療者精神上產(chǎn)生焦慮及挫敗感，又將不良情緒灌注到生活工作的其他方面，影響治療者陪護者的身心健康。筆者強調(diào)在尊重、接納患者不良認知、情緒的同時，還要積極干預(yù)那些給患者身心造成影響的問題，如對衰老、疾病的恐懼，對自身的不恰當評價，對親密關(guān)系人的錯誤評判等。

3.4 對照顧者的心理支持往往不被重視 現(xiàn)在病房中的照顧者以護工居多，其次是保姆等，他們的特點是普遍年齡偏大、文化層次較低、收入偏低、不受尊重、缺乏有效的照顧老年患者的技能。而實際工作中，他們才是患者健康的最佳維護者。長期面對各種急慢性疾病的老人使得他們身心疲憊，容易焦慮不安，有時出現(xiàn)不良情緒而厭倦照顧的老人，為了自身生存和利益的需要，往往會產(chǎn)生下面幾種情形:①對于患者只關(guān)注簡單生理層面的需要，忽視或無視患者更高層次的需要，使得患者的疾病治療不能取得預(yù)期效果;②引發(fā)、甚至加重患者原有的疾病及心理問題。我科2012 年接受北京理工大學社會工作專業(yè)的學生在畢業(yè)實踐活動中組織并實施的“松柏守護者支持小組”的社會實踐，在2 個月的干預(yù)活動中，護工體會到了受尊重受重視，并在活動中放松了身心。在有家屬陪護的患者中，家屬的情緒狀況對患者情緒的影響更加明顯。

3.5 國家缺乏對于老年心理工作者的支持，老年心理研究工作幾乎沒有專門人才 這點使得筆者在實踐工作中也常常感到舉步維艱，很難提升自己。目前醫(yī)院中的老年心理護理工作幾乎都是由護士承擔，她們本身就承擔了繁重而精細的醫(yī)療任務(wù)，缺乏心理干預(yù)的有效手段，只是憑自己的經(jīng)驗和感覺去做些心理疏導，往往對患者評估和干預(yù)不夠全面準確。一般情況下，多數(shù)醫(yī)院的心理科是醫(yī)院的負贏利科室，使得醫(yī)院不愿意在人、財、物上給予支持，從而更加阻礙老年心理問題的研究和發(fā)展。心理工作在我國起步較晚，針對老年人心理的專項研究更少。老年人心理問題的解決不僅需要扎實的心理知識，還要有豐富的人文知識及社會經(jīng)驗，更要有老年病的臨床知識和對老人的一份包容心和愛心。這需要全社會都來重視，引導醫(yī)務(wù)人員、患者家屬及社會各界人士關(guān)注支持，加強老年心理研究，培養(yǎng)專業(yè)人才，并加大對一線醫(yī)護人員在老年心理方面的培訓，這些都是提高老年住院患者心理健康水平的關(guān)鍵措施。

4.不足與展望

本文樣本較少，只闡述了筆者在工作中遇到的問題和看法，沒有進行更大樣本的研究和橫向比較，主要是針對一些自知力較好的住院患者進行了分析，且樣本資料沒能在更詳細的層面，如不同性別、不同疾病、不同文化層次的分組中進行比較，希望能拋磚引玉，促進老年心理健康問題的發(fā)展。

“人生天地之間，若白駒之過隙，忽然而已”是古人對于生命短暫的感嘆，生命對于整個宇宙只是瞬間，但于每個個體來說每一步都是必經(jīng)的美好過程，筆者希望每個人都能尊重、接納自己生命的每一個步驟，使生命成為一個流動的、變化的過程，重視老年階段的心理工作，使生命的每一個過程都有它的精彩和力量!

1 中國就業(yè)培訓技術(shù)指導中心.心理咨詢師(心理學基礎(chǔ))［M］.民族出版社，2013:280-282.

2 張明圓.精神科評定量表手冊［M］.長沙:湖南科學技術(shù)出版社，1993:15-25.

3 陳策，楊文，胡學軍，等.長期反復住院老年患者的心理分析與護理對策［J］.國際護理學雜志，2013，32，(3):570.

4 周郁秋.康復心理學［M］.人民衛(wèi)生出版社，2010:155-156.

5 Creditor MC.Hazards of hospitalization of the elderly［J］.Ann lntern Med，1993，118(3):219-233.

6 王兆琴.老年住院患者心理狀態(tài)分析［J］.現(xiàn)代護理，2006，12，(26):2509.

7 吳文源，李玉珊，陸崢，等.綜合醫(yī)院住院老年認知功能的調(diào)研［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2000，14，(4):206-208.