腦血管重建術(shù)治療出血性煙霧病的療效及預(yù)后分析

張廣寧 李芳芳 范巧菊 隋小芳

煙霧病是一種較為罕見的腦血管疾病，其病變特點為單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端、大腦中動脈以及大腦前動脈的近端狹窄或閉塞，同時伴隨腦底部和軟腦膜煙霧狀細(xì)小血管網(wǎng)形成［1，2］。臨床上將煙霧病分為兒童和成人兩種類型，雖然這兩種類型的煙霧病血管造影表現(xiàn)類似，但二者臨床表現(xiàn)卻并不完全相同。成人煙霧病主要表現(xiàn)為腦出血，而兒童煙霧病主要表現(xiàn)為腦缺血［3，4］。出血性煙霧病的治療目標(biāo)主要是改善異常煙霧血管的血流動力學(xué)，降低其血管應(yīng)力，以減少其出血風(fēng)險，同時防止出現(xiàn)繼發(fā)性腦缺血［5］。目前對煙霧病的治療方法仍缺乏有效地評估。本研究通過回顧和隨訪37 例出血性煙霧病的患者，比較血管重建術(shù)和保守性治療在治療出血性煙霧病的療效及預(yù)后的異同，為出血性煙霧病的治療提供臨床參考。

1.材料與方法

1.1 材料 納入標(biāo)準(zhǔn):以2000 年1 月至2014 年12 月間本院收治的出血性煙霧病患者作為隨訪對象，回顧分析其臨床以及影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn):合并腦動脈瘤、腦血管畸形等其他腦血管病。

1.2 治療方法 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)腦血流動力學(xué)情況以及患者本人意愿選擇不同血管重建術(shù)式或保守治療，手術(shù)方式包括直接搭橋、間接搭橋以及直接-間接聯(lián)合血管重建術(shù)。直接搭橋術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)顳淺動脈-大腦中動脈(STA-MCA)搭橋術(shù)。間接搭橋手術(shù)包括腦顳肌貼敷術(shù)(encephalo-myosynangiosis，EMS)、腦硬腦膜血管顳肌連通術(shù)(encephalo-duroartefio-myo synangiosis，EDAMS)和腦硬腦膜動脈血管帽狀腱膜 連通術(shù)(encephalo-duro-arterio-galeosynangiosis，EDAGS)。聯(lián)合搭橋術(shù)為STA-MCA 搭橋聯(lián)合EDAGS。

1.3 術(shù)后評估 術(shù)后6～12 月行全腦血管造影術(shù)評估手術(shù)效果，根據(jù)煙霧血管減少的數(shù)量將手術(shù)效果分為良好、中等和差。煙霧血管數(shù)量與術(shù)前相比減少1/3 者為良好，煙霧血管減少不足1/3 者為中等，煙霧血管數(shù)量較術(shù)前無減少者為差。全部患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時間為12～97 月。術(shù)后出現(xiàn)再出血或梗死以CT 或MRI 確診，患者神經(jīng)功能狀態(tài)評估根據(jù)改良Rankin 量表進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件，連續(xù)變量采用t 檢驗，分類變量采用χ2檢驗，首次-再出血間隔采用Kaplan-Meier 分析。

2.結(jié)果

2.1 治療效果及并發(fā)癥 37 例煙霧病患者均因顱內(nèi)出血發(fā)病入院，其中男性23 例，女性14 例，最小年齡19 歲，最大年齡67 歲，平均年齡50.3 歲。行手術(shù)治療者29 例(78.38%)，18 例為單側(cè)搭橋，11 例為雙側(cè)搭橋，保守治療者8 例(21.62%)。手術(shù)組和保守治療組之間患者年齡，術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)以及隨訪時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。血管重建術(shù)在首次腦出血1 月后進(jìn)行，9 例(31.03%)行直接搭橋術(shù)，13例(44.83%)行間接搭橋術(shù)，7 例(24.14%)行聯(lián)合搭橋術(shù)。Suzuki 分級顯示:Ⅱ級4 例，Ⅲ級17 例，Ⅳ級13 例，Ⅴ級3 例(表1)。手術(shù)效果直接搭橋組7 例效果良好，1 例中等，1 例效果差;間接搭橋組4 例良好，5 例中等，4 例效果差;聯(lián)合搭橋組5 例效果良好，2 例效果中等。結(jié)果表明直接搭橋和聯(lián)合搭橋術(shù)血運(yùn)重建效果優(yōu)于間接搭橋，但三者差異并未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.054)，這可能是由于樣本數(shù)量不足導(dǎo)致。本組患者并發(fā)癥包括一過性神經(jīng)功能缺失和永久性神經(jīng)功能損傷。在直接搭橋組，2 例術(shù)后出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能缺失;在間接搭橋組，2 例出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能缺失，1 例出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能損傷。

表1 37 例出血性煙霧病患者的一般資料和治療方法

2.2 首發(fā)及復(fù)發(fā)腦出血的類型 37 例腦出血患者中，12 例為腦內(nèi)血腫，19 例為腦室出血，5 例腦內(nèi)血腫合并腦室出血，1 例蛛網(wǎng)膜下腔出血。9 例患者出現(xiàn)再出血。首次出血到再次出血的間隔為22～55 月，平均39.7 ±10.6 月。復(fù)發(fā)腦出血的類型分別為:3 例腦內(nèi)血腫，3 例腦室內(nèi)出血，3 例腦內(nèi)血腫合并腦室內(nèi)出血(表2)。

表2 9 例復(fù)發(fā)出血患者臨床診療信息和結(jié)局

2.3 手術(shù)治療與保守治療對卒中復(fù)發(fā)的影響 對37 例患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時間22～64 月，平均44.6 ±10.4 個月。29 例行腦血管重建術(shù)的患者中，24 例在隨訪期內(nèi)無臨床癥狀，病情未進(jìn)展，5 例發(fā)生再出血癥狀，經(jīng)CT 或MRI 證實為再出血。在保守治療組，4 例發(fā)生再出血。腦血管重建術(shù)組發(fā)生再出血的概率低于保守治療組(27.34% vs.50%)，但二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.078)。不同術(shù)式患者之間發(fā)生再出血的概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)治療組發(fā)生再出血的時間為49.2 ±5.1 個月，保守治療組發(fā)生再出血的時間為33.8 ±8.6 個月，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0021)(圖1)。

圖1 手術(shù)治療和保守治療患者首次-再次出血間隔時間分析

2.4 不同治療組患者的臨床結(jié)局分析 29 例行血管重建術(shù)的患者中，24 例患者的RDS 評分有改善，8 例保守治療患者RDS 評分無明顯改變。不同術(shù)式的患者中，聯(lián)合搭橋治療組RDS 改善程度大于單純直接搭橋或間接搭橋，而直接搭橋和間接搭橋組RDS 評分改善無差異(表3)。9 例再出血患者中，有7 例臨床結(jié)局不良，其中死亡3 例，持續(xù)性植物狀態(tài)2例，重度殘疾至生活不能自理2 例(表2)。

表3 37 例出血性煙霧病患者臨床結(jié)局分析

3.討論

煙霧病是一種慢性閉塞性腦血管病，主要影響頸內(nèi)動脈末端及其主要分支。本病的臨床表現(xiàn)與異常的煙霧血管直接相關(guān)［6］，在兒童主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腦缺血或癲癇，而在成人該病臨床表現(xiàn)則傾向于顱內(nèi)出血［7］。有報道顯示，出血性煙霧病占成人煙霧病的60%，只占兒童煙霧病的10%［8］。對于出血性煙霧病，搭橋手術(shù)能否降低再出血概率目前仍有爭論。本研究對37 例出血性煙霧病患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)血管重建術(shù)可以降低二次卒中發(fā)生的概率，延緩二次卒中發(fā)生的時間，可能是治療出血性煙霧病的有效手段。

根據(jù)Kobayashi 等［9］的研究，出血性煙霧病患者發(fā)生再次出血的概率是很高的，而再出血會使患者的預(yù)后變差，死亡率從6.8%上升至28.6%。Saeki 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，煙霧病患者再出血的類型往往和首次出血相同，但可能會發(fā)生于不同的位置，甚至對側(cè)半球，這樣就給預(yù)防再出血帶來了巨大的挑戰(zhàn)。Kawaguchi 等［11］的研究表明，直接搭橋可以顯著降低出血性煙霧病患者發(fā)生二次卒中的概率，其效果優(yōu)于間接搭橋和保守治療。在本組病例中，搭橋組患者有27.34%發(fā)生了再出血，而保守治療組則有62.5%，表明搭橋手術(shù)可以降低出血性煙霧病患者發(fā)生二次卒中的概率。但由于樣本數(shù)量的限制，我們無法評估搭橋手術(shù)對二次卒中發(fā)生的保護(hù)效能。

煙霧病患者進(jìn)行血管重建手術(shù)的目的主要是通過降低異常煙霧血管的壓力和數(shù)量，改善腦血流動力學(xué)，從而達(dá)到預(yù)防二次卒中發(fā)生的目的。目前研究表明，血管重建術(shù)可以使25%～60%成人煙霧病患者的異常煙霧血管減少，而在兒童這個數(shù)字可以達(dá)到100%［7，9］。Kawaguchi 等［11］報道，直接搭橋在減少煙霧血管數(shù)量和范圍方面優(yōu)于間接搭橋。我們的研究結(jié)果與其類似，術(shù)后全腦血管造影顯示直接搭橋或直接-間接聯(lián)合搭橋在減少煙霧血管方面效果好于單純間接搭橋，其原因目前仍不清楚，我們懷疑這可能是由于直接搭橋手術(shù)方式對全腦動脈系統(tǒng)的影響更為廣泛所引起的，但具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

本組手術(shù)病例中有5 例發(fā)生再出血，其中3 例患者出血類型或部位發(fā)生變化，這提示我們腦血管重建術(shù)或許可以增加缺血區(qū)域腦血流量，改善腦灌注，從而減少側(cè)腦室周圍的異常煙霧血管，這對煙霧病的治療十分重要。以往我們在治療煙霧病時常常僅對患側(cè)進(jìn)行手術(shù)，現(xiàn)在越來越多的證據(jù)表明，再出血的類型和部位常常發(fā)生改變，因此，出血性煙霧病行血管重建術(shù)時，預(yù)防性雙側(cè)同時手術(shù)值得考慮。

雖然本研究未能明確腦血管重建術(shù)與出血性煙霧病二次卒中的關(guān)系，但提示了腦血管重建術(shù)可能對二次卒中有保護(hù)作用。此外，我們的研究結(jié)果表明直接搭橋在減少煙霧血管和改善腦血流范圍上優(yōu)于間接搭橋。綜上所述，我們認(rèn)為直接搭橋術(shù)是治療出血性煙霧病的有效手段，但仍需要進(jìn)行多中心的，長期的隨機(jī)大樣本臨床研究。

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10 Saeki N，Nakazaki S，Kubota M，et al.Hemorrhagic type moyamoya disease，Clinical neurology and neurosurgery［J］.1997，99(2):196-201.

11 Kawaguchi T，F(xiàn)ujita S，Hosoda K，et al.Multiple burr-hole operation for adult moyamoya disease［J］.Journal of neurosurgery，1996，84:468-476.