比較傳統(tǒng)開放手術與腹腔鏡手術治療腎盂輸尿管結石的臨床效果

張軍民

泌尿外科常見疾病有腎盂結石以及輸尿管上段結石。近幾年來，醫(yī)療和科學技術迅速發(fā)展，在臨床上首先考慮輸尿管鏡碎石、體外震波碎石以及經皮腎鏡碎石等微創(chuàng)手術及其聯(lián)合應用的治療方法［1，2］。傳統(tǒng)的開放性腎盂輸尿管切開取石術已很少被采用，如果以上治療方法在某些位置、形狀或者大小等方面較為特殊的病例從而導致手術失敗，仍然需要進一步采取開放手術進行治療。隨著醫(yī)療水平的進步，腹腔鏡技術也逐漸應用于臨床，在微創(chuàng)手術方面，腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術已成為有效的治療方式［3］。本文旨在研究傳統(tǒng)開放手術與腹腔鏡手術在腎盂輸尿管結石患者中的治療效果比較分析，現(xiàn)報道如下。

1.材料與方法

1.1 材料 收集我院2013 年5 月至2014 年6 月100 例確診為腎盂輸尿管結石患者。病例納入標準［4，5］:①患者出現(xiàn)疼痛和血尿:如果腎盂內出現(xiàn)大結石及腎盞結石患者可無明顯癥狀，但如果是巨大結石或繼發(fā)梗阻、腎積水患者可出現(xiàn)腰部鈍痛以及腹脹等癥狀;②腎區(qū)出現(xiàn)壓痛以及叩擊痛:患者在腎絞痛發(fā)作的靜止期，腎區(qū)有輕度叩擊痛或者體檢可無陽性體征出現(xiàn)，患者在絞痛發(fā)作時病側脊肋角可有壓痛或叩擊痛;③并發(fā)感染:患者可有尿頻、尿痛、膿尿等癥狀的出現(xiàn);④尿常規(guī):大多數(shù)患者可見到紅細胞，伴感染時可見到膿細胞。采用隨機數(shù)字表法將100 例腎盂輸尿管結石患者分為觀察組(50 例)和對照組(50 例);其中觀察組年齡22～67 歲，男性26 例，女性24 例，平均年齡53.56 ±4.65 歲;觀察組年齡21～58 歲，男性28 例，女性22 例，平均年齡52.28 ±5.12 歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 治療方法 患者取健側臥位進行手術操作，操作方法:由患者的臍部切開皮膚，然后將氣腹針置入患者體內，進一步進行穿刺，建立維持壓力為12mmHg 的氣腹;在臍部置入一套管，約10mm，將腹腔鏡置入，觀察各臟器的基本情況，從腹腔鏡的監(jiān)視中于患側的肋緣與鎖骨中線的交點、髂前上棘與臍的中點處分別進行穿刺，然后將約5mm 的套管置入患者體內，可以根據(jù)患者的具體情況來適當增加輔助穿刺點，以及對穿刺位置進行適當?shù)恼{整。沿結腸旁溝打開患者的側腹膜，將升結腸推向腹部對側;將輸尿管以及腎下極游離，找到結石所在的位置，與此同時即可切開輸尿管或腎盂，然后將結石取出;待取石成功后，探查結石上下段輸尿管有無梗阻，并切除增生組織，將雙J 管置入，縫合切口(使用4-0 可吸收縫線)，與此同時留置兩根硅膠引流管，一根置于患者腹膜后，一根置于患者的腹腔。對照組:切口選擇于十二肋下，游離出腎盂輸尿管，結合影像學資料找到結石所在位置，檢查結石上下端輸尿管的情況，切開取石，可留置雙J 管，縫合切口，于腹膜后留置引流管。

1.3 觀察指標 對兩組患者的術中出血量、手術時間，術后恢復情況以及術后并發(fā)癥情況進行觀察對比。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用獨立樣本R×C 列聯(lián)表資料的χ2檢驗;計量資料，以均數(shù)± 標準差(x ± s)表示，采用配對設計資料的t 檢驗或兩組獨立樣本資料的t 檢驗。按α=0.05 的檢驗水準，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者術中出血量、手術時間的比較 觀察組術中出血量、住院時間明顯小于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中出血量、手術時間比較()

表1 兩組患者術中出血量、手術時間比較()

注:與對照組比較* P ＜0.05。

2.2 兩組患者術后恢復情況的比較 觀察組術后腸功能恢復與下床活動時間短，恢復情況比對照組好，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況的比較()

表2 兩組患者術后恢復情況的比較()

注:與對照組比較* P ＜0.05。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥情況的比較 觀察組中有2例發(fā)生尿瘺，1 例發(fā)生感染，對照組有1 例發(fā)生尿瘺，2 例發(fā)生感染，兩組并發(fā)癥發(fā)生的情況相當。

3.討論

腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦輕、治愈率高等優(yōu)點［6］。微創(chuàng)外科中腹腔鏡是具有代表意義的，在外科領域中已被廣泛應用與臨床，其使用方法與多病種和手術有關聯(lián)，并且受到大多數(shù)患者的歡迎，而且隨著醫(yī)學科學技術的不斷更新，手術器械也隨之改進與創(chuàng)新，腹腔鏡也將會有越來越大的利用空間。

隨著腹腔鏡手術的迅速發(fā)展，其操作技術也變得成熟，在微創(chuàng)治療方面也逐漸被患者所接受，并且很可能替代開放性手術［7，8］。腹腔鏡手術是在腹部的不同部位做數(shù)個小切口，直徑約5～12mm，通過這些小切口插入各種特殊的手術器械以及攝像鏡頭，然后經過插入腹腔內的攝像頭所拍攝的腹腔內各種臟器的圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧?，外科醫(yī)生通過觀察電視屏幕上的圖像，用多種手術器械在體外進行操作來完成手術。

本研究結果表明，觀察組術中出血量少、住院時間短，術后腸功能恢復與下床活動時間短，恢復情況好，且并發(fā)癥發(fā)生率小，與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。腹腔鏡手術與傳統(tǒng)手術相比，比較受患者的歡迎，且術后瘢痕小、符合美學要求，青年患者更樂意接受。腹腔鏡是用于在腹腔內檢查和治療的一種內窺鏡，其實質上是一種纖維光源內窺鏡，應用于外科患者是完全無痛的，可直接清楚明了地觀察患者腹腔內的情況，并對其致病因素進一步了解，對出現(xiàn)異常情況的患者及時采取手術治療。在手術中，腹腔鏡等設備可以有效地放大手術中的視野，從而有效減少周圍正常組織的損傷，不切斷肌肉，且不損傷較大血管、神經，是有效的微創(chuàng)治療方式。與開放性手術一樣，腹腔鏡下輸尿管切開取石術也具有與其相似的并發(fā)癥，如結石移位。在手術過程中如果患者出現(xiàn)有結石移位的情況，在分離輸尿管時，操作動作應該盡可能的輕柔，并尋找輸尿管的位置時在結石上方進行分離;若結石靠近腎盂，則開始從腎盂所在位置先進行分離，如果當結石移位至腎內，則手術方法要根據(jù)術中患者的具體情況來決定。若患者在術中情況不穩(wěn)定，則先考慮置放雙J 管，然后再對結石進行處理，若患者情況良好且穩(wěn)定，可在腹腔鏡下繼續(xù)分離腎盂并切開取石。手術的關鍵是術中快速準確找到結石。結石所在的區(qū)域可以根據(jù)患者在術前所拍的X 線片來確定，腹腔鏡手術與傳統(tǒng)手術相比具有以下優(yōu)點:①腹腔鏡手術能較小的損傷腹腔內臟器，且有效地避免了空氣以及空氣中的塵埃細菌對腹腔的污染和刺激;術中操作以電切電凝為主，對血管先凝后斷，具有止血的效果，手術結束前沖洗徹底，有效保持了腹腔的清潔，且術后患者的腸功能恢復較快，在一定程度上減少了術后腸粘連的發(fā)生;②腹腔鏡手術可作為真正微創(chuàng)手術的代表，創(chuàng)傷大幅減小，手術過程較為輕松且術后恢復較快，減輕了患者的痛苦;③腹壁戳孔小(3～10mm)、分散而隱蔽，愈合后不影響美觀;④術中采用全身麻醉，且監(jiān)護完備，增加了手術中的安全性;⑤腹壁戳孔取代了腹壁切口且戳孔感染遠比傳統(tǒng)開刀的切口感染或脂肪液化少，有效避免了腹壁血管、肌肉以及相應神經的損傷，術后不會出現(xiàn)腹壁切口和疝腹壁薄弱等情況。

綜上所述，腔鏡手術在治療腎盂、輸尿管結石時較開放手術具有優(yōu)勢，其具有損傷小、出血少、住院時間短等優(yōu)點，為患者的生活提供了方便，減輕患者痛苦，值得在臨床上進一步推廣應用。

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2 孫方滸，朱汝健，張文剛，等.腹腔鏡輸尿管切開取石術中反折導絲法置放雙J 管［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23(2):153-154.

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6 張力，胡興平，王凱，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石204 例效果觀察及治療策略［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(1):113-114.

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