腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)老年胃癌患者的臨床療效的影響

張永康 黃華俊

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腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)老年胃癌患者的臨床療效的影響

張永康 黃華俊

目的 評(píng)估腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)老年胃癌患者的臨床療效和胃腸功能的影響。方法 回顧性分析278例接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)的老年胃癌患者的情況，分析生存率、復(fù)發(fā)率和晚期胃腸道并發(fā)癥。結(jié)果 中位隨訪期為73.7個(gè)月(6～165月)。遠(yuǎn)端胃切除術(shù)229例，總胃切除術(shù)23例，近端胃切除術(shù)15例，保留幽門(mén)的胃切除術(shù)11例。5年總體和疾病特定存活率，ⅠA期分別為91.0%和99.1%，ⅠB期為75.0%和90.6%，Ⅱ期為72.0%和88.0%，Ⅲ期為40.0%和50.0%。復(fù)發(fā)15例(5.4%)患者中包括5例遠(yuǎn)端淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，5例腹膜復(fù)發(fā)，4例血液復(fù)發(fā)，1例局部區(qū)域復(fù)發(fā)。腸道梗阻患者4例(1.4%)，膽結(jié)石患者37例(15%)。logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn)腸胃功能預(yù)后影響因素：初始疼痛部位(RR=3.4)，疼痛持續(xù)時(shí)間(RR=3.1)，前期腹部手術(shù)(RR=3.7)，早期消化不良(RR=2.2)和嘔吐(RR=2.0)。結(jié)論 研究表明，腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療老年胃癌患者，長(zhǎng)期結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥樂(lè)觀，是1種可行的手術(shù)方案。

腹腔鏡胃切除術(shù)；胃癌；術(shù)后并發(fā)癥；復(fù)發(fā)

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1662～1664)

自1994年Kitano等首次報(bào)道腹腔鏡胃切除術(shù)(laparoscopic gastrectomy，LG)治療胃癌，現(xiàn)已經(jīng)建立遠(yuǎn)端胃切除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)[1]。LG有眾多優(yōu)點(diǎn)，包括失血，術(shù)后疼痛小，恢復(fù)快，短期生活質(zhì)量?jī)?yōu)于開(kāi)腹胃切除術(shù)(open gastrectomy，OG)[2]。盡管許多報(bào)道指出LG的短期手術(shù)結(jié)果良好，但LG的作用仍有爭(zhēng)議，因?yàn)長(zhǎng)G的長(zhǎng)期研究結(jié)果依然不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月至2010年12月在我院腫瘤科收治的278例連續(xù)老年胃癌患者，均接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)。男性196例(70.5%)，女性82 例(29.5%)，平均年齡63(27～92)歲。中位BMI 22.7 kg/m2(15.6～36.4)。本研究獲得患者知情同意書(shū)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意。

1.2 適應(yīng)證和手術(shù)方法

胃切除的類(lèi)型是根據(jù)腫瘤位置決定。近端胃切除術(shù)(PG)適用早期胃癌上部病變的1/3無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全胃切除術(shù)(TG)顯示多種病變，遠(yuǎn)端胃不能保留。幽門(mén)保留胃切除術(shù)(PPG)表示胃的損傷局限于黏膜下層，從幽門(mén)≥4 cm。依照中國(guó)胃癌協(xié)會(huì)的治療指南，淋巴結(jié)解剖程度分為D1，D1 +，或D2。胃切除后，采用5 cm長(zhǎng)的微小切口迷你剖腹手術(shù)在切口上腹部進(jìn)行重建。胃腸相關(guān)癥狀量表(GSRS)評(píng)價(jià)胃腸道癥狀。

1.3 隨訪

所有患者隨訪>5年或直到死亡。術(shù)后隨訪包括臨床、實(shí)驗(yàn)室和成像(超聲或ct)檢查，Ⅰ期患者每6～12個(gè)月進(jìn)行隨訪，Ⅱ期或更高級(jí)的患者每3～6個(gè)月隨訪1次。大多數(shù)患者每年進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。本系列患者無(wú)輔助化療治療。晚期并發(fā)癥被定義為術(shù)后1個(gè)多月發(fā)生并發(fā)癥。復(fù)發(fā)診斷基于體檢、實(shí)驗(yàn)室測(cè)試、內(nèi)窺鏡檢查、ct和超聲。復(fù)發(fā)模式分為以下四類(lèi)：局部區(qū)域，造血系統(tǒng)，腹膜，遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。局部區(qū)域復(fù)發(fā)包括腫瘤鄰近器官，吻合部位，胃底，區(qū)域淋巴結(jié)。血性復(fù)發(fā)包括肝、肺、骨、腦或其他遠(yuǎn)端部位的復(fù)發(fā)。腹膜復(fù)發(fā)被定義為腹膜囊腫。遠(yuǎn)端淋巴結(jié)復(fù)發(fā)定義為非胃部區(qū)域淋巴結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。Kaplane-Meier法評(píng)估生存率。Logistic逐步多元回歸分析腸胃功能預(yù)后因素。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征

腫瘤直徑35 mm(范圍：27～92 mm)。中位隨訪期為73.7個(gè)月。男女比例71∶29。腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)229例(82.4%)，TG 23例(8.2%)，PG 15例(5.4%)，PPG 11例(4.0%)。淋巴結(jié)解剖：1例為D1(0.3%)，210例為D1 +(75.5%)，67例為D2(24.2%)。

淋巴結(jié)平均切除27個(gè)(范圍10～70)。腫瘤深度：115例(41.4%)為T(mén)1a，113例(40.6%)為T(mén)1b，24例(8.6%)為T(mén)2，18例(6.5%)為T(mén)3，8例(2.9%)為T(mén)4a。節(jié)點(diǎn)狀態(tài)：N0為237例(85.3%)，N1 為27例(9.7%)，N2為7例(2.5%)，N3為7例(2.5%)。

ⅠA期211例(75.9%)、ⅠB期32例(11.5%)，ⅡA期10例(3.6%)，ⅡB期15例(5.4%)，ⅢA期 5例(1.8%)，ⅢB期2例(0.7%)和ⅢC期 3例(1.1%)。

組織學(xué)類(lèi)型：分化型177例，占63.7%，未分化型101例，占36.3%。

2.2 并發(fā)癥

晚期胃腸道并發(fā)癥發(fā)生8例。腸道梗阻4例患者發(fā)生在LDG之后，但TG、PG和PPG術(shù)后無(wú)梗阻。3例膽囊炎，1例切口疝。膽結(jié)石36例(14.5%)，不包括胃切除術(shù)之前的膽囊切除患者。所有患者的肝迷走神經(jīng)分支全部保留，60%的患者腹腔迷走神經(jīng)保存。

2.3 復(fù)發(fā)及死亡情況

15例(5.4%)復(fù)發(fā)，其中早期癌癥復(fù)發(fā)率為1.8%(4/228)，晚期癌癥患者復(fù)發(fā)率為22.0%(11/50)。平均復(fù)發(fā)時(shí)間為14.3個(gè)月(范圍3～62個(gè)月)。5例遠(yuǎn)端淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，5例腹膜復(fù)發(fā)，4例血液復(fù)發(fā)，1例局部區(qū)域復(fù)發(fā)。殘留胃癌被認(rèn)為是異步多發(fā)癌；因此，4例殘留胃癌復(fù)發(fā)被排除。

48例患者死亡。15例死于術(shù)后復(fù)發(fā)，33例死于其他疾病。非胃癌死亡原因如下：9例其他主要癌癥，7例肺病，4例心血管疾病，1例殘胃癌，12例未知。

2.4 生存情況

5年總體生存率(OS)為85.6%。根據(jù)腫瘤分期段，ⅠA期5 年OS為91.0%，ⅠB期5 年OS為75.0%，Ⅱ期5 年OS為72.0%，Ⅲ期5 年OS為40.0%。

5年疾病特定存活率(DSS)為95.3%。ⅠA期5 年DSS為99.1%，ⅠB期5 年DSS 為90.6%，Ⅱ期5 年DDS為88.0%，Ⅲ期5 年DSS為50.0%，見(jiàn)圖1。

根據(jù)腫瘤的深度、T1a 5年DSS為100%，T1b為96.5%，T2為91.7%、T3為83.3%，T4a為50.0%。

根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N0 5年DSS為97.5%，N1為88.9%，N2為85.7%，N3為28.6%，見(jiàn)圖2。

2.5 胃腸功能預(yù)后影響因素

多因素回歸分析顯示最初的疼痛部位、疼痛持續(xù)時(shí)間>12 h、前期腹部手術(shù)和早期消化不良是影響胃腸功能預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。

表1 腸胃功能logistic逐步多元回歸分析獨(dú)立預(yù)測(cè)因子

3 討論

胃癌自發(fā)現(xiàn)至今尚未發(fā)現(xiàn)其完全治愈的手段。手術(shù)治療雖然取得了一定的階段性成果，但是因創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，使得傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，因此臨床醫(yī)生在選擇手術(shù)方式時(shí)，優(yōu)先考慮手術(shù)的預(yù)后效果。微創(chuàng)手術(shù)由于其創(chuàng)傷小、預(yù)后快、治療效果顯著，讓傳統(tǒng)手術(shù)的弊端逐漸顯現(xiàn)[3]。

圖1 不同腫瘤分期患者整體和疾病特異生存情況

圖2 不同腫瘤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的疾病特異生存情況

本研究中，5年 DSS(95.3%)優(yōu)于先前的報(bào)道，并有力的證明了LG的療效。另一方面，5年OS低于Lee等[4]報(bào)道的，ⅠA期 94.2%，ⅠB期87.4%，ⅡA期為80.8%和ⅡB期69.6%。造成差異的主要原因是本研究結(jié)果基于長(zhǎng)期隨訪，而其他報(bào)道以短期隨訪結(jié)果為主。一些先前的報(bào)道包括患者長(zhǎng)期結(jié)果平均隨訪時(shí)間<5 年。幾乎所有復(fù)發(fā)發(fā)生在胃癌術(shù)后5 年，然而，病例發(fā)生復(fù)發(fā)在5年內(nèi)[5]。

目前的研究死亡率為11.9%，高于其他人報(bào)道的死亡率，Pak等[6]報(bào)道死亡率2.8%，Lee等報(bào)道死亡率3.6%。

本研究術(shù)后復(fù)發(fā)率為5.4%。早期癌癥的復(fù)發(fā)率為1.8%，與其他報(bào)道一樣。藤原等[7]報(bào)道，早期癌癥比晚期癌癥更易手術(shù)后復(fù)發(fā)。根據(jù)韓國(guó)一項(xiàng)1417例胃癌患者LG術(shù)后結(jié)果，發(fā)現(xiàn)10%的患者在術(shù)后4年內(nèi)復(fù)發(fā)[8]。在目前的研究中，平均復(fù)發(fā)間隔是14.3個(gè)月，15例復(fù)發(fā)，其中3例(20.0%)確診復(fù)發(fā)時(shí)間超過(guò)術(shù)后3年，分別為術(shù)后37個(gè)月，50個(gè)月和62個(gè)月。Feng等[9]報(bào)道，術(shù)后1.5年復(fù)發(fā)率升至峰值，其次復(fù)發(fā)率下降到術(shù)后7.5年。因此，胃癌術(shù)后需要長(zhǎng)期細(xì)致的隨訪調(diào)查。

本研究的癌癥復(fù)發(fā)模式不同于之前報(bào)道。晚期病例中，有5例腹膜復(fù)發(fā)。以前的報(bào)道表明氣腹是癌細(xì)胞擴(kuò)散和切口轉(zhuǎn)移的原因。在目前的研究中，沒(méi)有切口轉(zhuǎn)移的病例，腹膜復(fù)發(fā)的速度并沒(méi)有高達(dá)其他報(bào)道的數(shù)據(jù)[10]。目前的研究只包含50例晚期胃癌，因此，本容量太小不能夠滿足詳細(xì)分析。此外，腸梗阻病例似乎比另一項(xiàng)開(kāi)放手術(shù)少。同時(shí)，多篇文章報(bào)道，腹腔鏡術(shù)后粘附腸阻塞比開(kāi)放手術(shù)少見(jiàn)。另一方面，先前的報(bào)道發(fā)現(xiàn)腹腔鏡roux-en-y重建后，內(nèi)部疝的發(fā)生率，如彼得森疝，比開(kāi)放手術(shù)更高。為了防止這種疝，我們縫合彼得森空間時(shí)使用非吸收性縫線。

在目前的研究中，膽結(jié)石的發(fā)病率并沒(méi)有因不同腹腔迷走神經(jīng)分支是否保留而不同。這種結(jié)果可能是由以下原因引起：調(diào)節(jié)膽囊功能的神經(jīng)不僅包括肝迷走神經(jīng)分支，還有腹膜后交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。一部分沿著常見(jiàn)肝動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈的神經(jīng)叢，可能被用于切除淋巴結(jié)的超聲驅(qū)動(dòng)設(shè)備損壞。但腹膜后交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)仍可調(diào)節(jié)膽囊功能。

本研究中，無(wú)患者于胃癌術(shù)后出現(xiàn)膽囊炎癥狀或接受膽結(jié)石外科治療。相比之下，一項(xiàng)研究報(bào)道，27%的膽囊炎患者在OG術(shù)后發(fā)展為膽結(jié)石，46%的膽結(jié)石患者接受了手術(shù)治療[11]。

目前的研究表明，從LG治療胃癌尤其是早期癌癥的長(zhǎng)期腫瘤結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥來(lái)看，LG是一種可行的手術(shù)方案。我們希望目前的研究結(jié)果能夠得到未來(lái)隨機(jī)試驗(yàn)的證實(shí)，同時(shí) LG的適應(yīng)證得到擴(kuò)展。

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(編輯：甘 艷)

Effect of Laparoscopic Resection for Elderly Patients with Gastric Cancer

ZHANGYongkang,HUANGHuajun.

CentralHospitalofXiangyang，Xiangyang，441021

Objective To study the clinical efficacy of laparoscopic resection for elderly patients with gastric cancer and its effect on gastrointestinal function.Methods 278 patients who underwent laparoscopic resection were included in this study.Survival，recurrence，and late gastrointestinal complications were analyzed.Results The median follow-up period was 73.7 months (6～165 months).Distal gastrectomy was performed in 229 patients，total gastrectomy in 23 patients，proximal gastrectomy in 15 patients，and pylorus-preserving gastrectomy in 11 patients.5-year overall rate and disease specific survival rate were 91.0% and 99.1% for stage ⅠA patients，75.0% and 90.6% for stage ⅠB patients，72.0% and 88.0% for stage Ⅱ patients，and 40.0% and 50.0% for stage Ⅲ patients，respectively.Recurrences were detected in 15(5.4%) patients，including 5 distant lymph node，5 peritoneal，4 hematogenous，and 1 locoregional recurrence.Bowel obstruction occurred in 4(1.4%) patients，and gallstones developed in 37(15%) patients.Logistic regression analysis showed that prognostic factors of gastrointestinal function were location of initial pain(RR=3.4)，duration of pain(RR=3.1)，previous abdominal surgery(RR=3.7)，previous indigestion(RR=2.2) and vomiting(RR=2.0).Conclusion Laparoscopic resection for elderly patients with gastric cancer is a feasible procedure with positive long-term outcome and postoperative complications.

Laparoscopic resection;Gastric cancer;Postoperative complications;Recurrence

441021 湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院

黃華俊

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.10.027

R735.2

A

1001-5930(2016)10-1662-03

2015-11-04

2016-04-05)