殘留卵巢綜合征研究進(jìn)展

馬麗華(綜述)，楊桂英(審校)

(呼倫貝爾市人民醫(yī)院婦科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008)

殘留卵巢綜合征研究進(jìn)展

馬麗華(綜述)，楊桂英※(審校)

(呼倫貝爾市人民醫(yī)院婦科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008)

患者因子宮良性疾病行子宮全切除、次全切除術(shù)，術(shù)時(shí)保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢，少數(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)慢性盆腔痛、性交時(shí)疼痛等一系列癥狀稱(chēng)為殘留卵巢綜合征(residual ovarian sydrome，ROS)。文獻(xiàn)報(bào)道，子宮切除手術(shù)會(huì)加速卵巢功能的喪失[1]。因卵巢對(duì)中年和更年期婦女的內(nèi)分泌作用至關(guān)重要，故現(xiàn)在多不支持預(yù)防性切除卵巢，而多主張對(duì)50歲以前未絕經(jīng)婦女術(shù)中肉眼觀察正常的卵巢組織，原則上予以保留[2]。子宮切除對(duì)于卵巢的去留應(yīng)綜合患者的年齡、病情、術(shù)中探查情況、隨訪(fǎng)條件等因素考慮個(gè)體化治療。因?yàn)椴皇撬蠷OS患者都有癥狀，故實(shí)際發(fā)病率可能>5%[3]。雖ROS為子宮全切除、次全切除術(shù)后并發(fā)的良性疾病，但反復(fù)發(fā)作的慢性盆腔痛及性交痛，長(zhǎng)期影響著患者的生活質(zhì)量，給患者及家庭造成沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，目前尚無(wú)規(guī)范化治療方案?，F(xiàn)對(duì)ROS的發(fā)病機(jī)制、診治等一系列問(wèn)題進(jìn)行綜述，以期提高對(duì)ROS的認(rèn)識(shí)，減少臨床誤診誤治，并于術(shù)時(shí)積極采取預(yù)防性措施，減少ROS的發(fā)生，減輕患者痛苦。

1發(fā)病機(jī)制

1.1術(shù)后卵巢功能失調(diào)可致ROS子宮切除術(shù)后殘留卵巢因卵泡生長(zhǎng)及排卵受限，卵巢持續(xù)增大形成盆腔包塊。子宮全切或次全切除術(shù)使子宮動(dòng)脈上行支的卵巢支被阻斷，使卵巢供應(yīng)血管減少，加速卵巢功能的衰竭；卵巢的血液供應(yīng)來(lái)源于子宮動(dòng)脈上行支的卵巢支及卵巢動(dòng)脈，兩者對(duì)卵巢的血供可分為4種類(lèi)型：Ⅰ型多見(jiàn)，兩者分支相互吻合共同營(yíng)養(yǎng)卵巢；Ⅱ型由子宮動(dòng)脈的分支卵巢支供應(yīng)卵巢的內(nèi)側(cè)部，外側(cè)部由卵巢動(dòng)脈供應(yīng)；Ⅲ型完全由子宮動(dòng)脈供應(yīng)；Ⅳ型完全由卵巢動(dòng)脈供應(yīng)[4]。由于上述對(duì)卵巢血液供應(yīng)類(lèi)型的不同，所以子宮全切或次全切除術(shù)時(shí)對(duì)卵巢供應(yīng)血管阻斷的程度不同，致卵巢功能下降的程度不同，所以Ⅲ型卵巢缺血最嚴(yán)重[4]。術(shù)后卵巢可發(fā)生水腫、囊性變，形成包塊，即ROS發(fā)生率高于其他類(lèi)型；其次，子宮也有內(nèi)分泌功能，且與卵巢的內(nèi)分泌功能保持平衡，子宮切除后打破這種平衡，會(huì)影響卵巢功能的正常調(diào)節(jié)[5]。再次，有些疾病本身術(shù)前就不斷破壞卵巢，使其功能下降[6]。另外，術(shù)后殘留的微小子宮內(nèi)膜異位病灶重新生長(zhǎng)，也屬ROS；子宮內(nèi)膜異位癥病變分布廣泛、形態(tài)多樣，具有侵襲性和多發(fā)性，不斷破壞卵巢使其功能下降，并可形成盆腔致密性粘連；因粘連使其與周?chē)M織解剖關(guān)系發(fā)生變異，而嚴(yán)重的致密性粘連使手術(shù)困難，術(shù)中易發(fā)生粘連臟器損傷，術(shù)后患者也易再次出現(xiàn)嚴(yán)重粘連，使保留卵巢再次出現(xiàn)囊腫[7]。文獻(xiàn)報(bào)道，子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)復(fù)發(fā)率與手術(shù)不徹底有關(guān)；另外，卵巢即使有排卵，黃體功能異常的發(fā)生率仍為18%～79%，而且卵巢囊腫剝除術(shù)后出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能下降，甚至有衰退的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

1.2盆腔粘連盆腔粘連是患ROS的高危因素，術(shù)前因病變本身粘連嚴(yán)重，術(shù)中分離粘連時(shí)創(chuàng)面滲血及卵巢創(chuàng)傷，術(shù)后再發(fā)生粘連率高；原有病變?yōu)楦腥拘约膊?，術(shù)后易再次發(fā)生感染加重粘連，且術(shù)中未放置引流管導(dǎo)致滲出液引流不暢使原有粘連加重；保留的卵巢排卵破裂口與術(shù)后創(chuàng)面發(fā)生粘連[8]。術(shù)后如果卵巢周?chē)l(fā)生粘連，會(huì)使卵巢不能排卵；如排卵，卵泡液也會(huì)被積存于粘連組織中，囊液無(wú)法外溢，或使卵泡由于粘連而生長(zhǎng)受限形成多發(fā)性濾泡囊腫、卵泡閉鎖、黃體囊腫等使卵巢增大，進(jìn)而壓迫鄰近組織導(dǎo)致疼痛，且由于粘連加之排便、性交時(shí)對(duì)組織器官的牽拉而加重疼痛[9]。

1.3卵巢解剖位置改變可致ROS術(shù)后有性交痛及性交后疼痛患者，婦科檢查時(shí)可于陰道斷端、宮頸殘端觸及粘連固定的囊性腫塊，考慮可能與有的術(shù)者習(xí)慣包埋陰道斷端或子宮頸殘端時(shí)連續(xù)縫合盆腔腹膜有關(guān)；因縫線(xiàn)牽拉過(guò)緊，使卵巢被牽拉至陰道斷端或?qū)m頸殘端，或子宮切除時(shí)如不固定卵巢則使其下垂，并粘連在陰道或?qū)m頸殘端，使卵巢動(dòng)靜脈扭曲，致血液供應(yīng)及淋巴回流受阻，致卵巢水腫、囊性變[10]。

1.4炎性介質(zhì)的活性改變致ROS因卵巢血供減少導(dǎo)致卵巢功能下降或受類(lèi)固醇激素的作用，使炎性介質(zhì)(如緩激肽、前列腺素、細(xì)胞毒素等)的活性發(fā)生改變，導(dǎo)致疼痛[11]。

1.5生理性盆腔積液吸收障礙致ROS卵巢產(chǎn)生少量液體積于盆腔內(nèi)，然后由腹膜吸收，生理性盆腔積液多不超過(guò)3 cm；子宮全切或次全切時(shí)腹膜損傷或術(shù)后腹腔感染，致使腹膜吸收能力下降，而卵巢分泌的液體則可被粘連包裹，形成包裹性積液，致術(shù)后出現(xiàn)卵巢囊腫，以致出現(xiàn)下腹疼痛[12]。

2診斷

因ROS癥狀與盆腔炎相似，故診斷困難，必須依靠病史和臨床表現(xiàn)。ROS最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為慢性盆腔疼痛，呈周期性或經(jīng)常性下腹部或腰骶部疼痛且多為鈍痛、無(wú)放射性，部分患者表現(xiàn)為性交時(shí)、排便時(shí)痛；查體時(shí)如于盆腔觸及腫塊，則應(yīng)想到此病的可能；超聲檢查卵巢內(nèi)發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)，附件切除后癥狀消失即可確診此?。籖OS術(shù)后病理改變包括附件炎、多發(fā)性濾泡囊腫、卵泡閉鎖、黃體囊腫及盆腔或腸間包裹性積液等卵巢功能性非贅生性腫物及巧克力囊腫等[13-14]。

3治療

3.1性激素治療性激素通過(guò)抑制下丘腦-垂體-卵巢軸從而抑制排卵，使腫塊縮小，并可對(duì)抗雌激素，減輕盆腔充血，緩解疼痛；還能干擾細(xì)胞凋亡機(jī)制，抑制Ki-67基因，緩慢分解囊腫壁的纖維組織，促進(jìn)吸收，從而緩解ROS患者的癥狀[15]。常用藥物有口服避孕藥、孕激素、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑、雄激素等。

3.2中藥治療中藥活血化瘀及抗炎治療對(duì)緩解慢性盆腔疼痛有一定療效。因女性生殖器官與直腸僅隔陰道直腸膈，灌腸保留的中藥使局部藥物濃度提高，增強(qiáng)直接滲透作用，因此中藥灌腸較口服藥物吸收后重新分布效果好；保留灌腸的中藥方劑為：丹參30 g、赤芍20 g、桃仁15 g、延胡索5 g、三棱15 g、莪術(shù)15 g、金錢(qián)草20 g；偏熱者加蒲公英20 g、敗醬草20 g；偏寒者加桂枝15 g；以上諸藥每日1劑，加水浸泡20 min，文火煎至150～200 mL，將藥液冷卻至38～40 ℃，用一次性導(dǎo)尿管插入肛門(mén)18～20 cm，并以80～100 mL/min的速度滴入，囑患者臥床休息20 min以上；因ROS以慢性盆腔炎反應(yīng)為主，丹參、赤芍、桃仁具有活血、攻下、破積作用，而蒲公英、敗醬草有排毒、抗菌消炎作用，金錢(qián)草、赤芍則有涼血溫行下氣作用[16]。

3.3物理治療紅外線(xiàn)或微波治療可使盆腔局部組織的血管擴(kuò)張、血液循環(huán)及淋巴液回流加速，可調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、改善免疫功能，使白細(xì)胞吞噬作用加強(qiáng)，細(xì)胞增殖抑制，有利于炎癥消退，并可促進(jìn)藥物吸收[1]。

3.4超聲介導(dǎo)下穿刺治療穿刺治療創(chuàng)傷小、較安全且可重復(fù)操作，適用于單純液性腫物(如盆腔包裹性積液、卵巢巧克力囊腫、卵巢冠囊腫、輸卵管積液、卵巢囊性上皮性腫物等)。超聲引導(dǎo)下穿刺時(shí)避開(kāi)大血管、腸管、膀胱，從囊腫最低部位進(jìn)針，抽吸囊內(nèi)液，吸凈后用生理鹽水沖洗并注入無(wú)水乙醇硬化治療，其用量約為抽出囊液的1/4,最多不超過(guò)50 mL，并要保留5～10 min；沖洗時(shí)還要避免刺破囊壁，以免無(wú)水乙醇漏出引起腹部劇痛[1]。也可根據(jù)囊腫性質(zhì)向囊腔注藥，巧克力囊腫可注入黃體酮，單純性囊腫可注入抗生素，包裹性積液可注入糜蛋白酶與抗生素，膿腫可注入甲硝唑及慶大霉素[17]。

3.5手術(shù)治療如果癥狀嚴(yán)重，藥物保守治療無(wú)效、經(jīng)穿刺治療后復(fù)發(fā)且不能排除卵巢惡性腫瘤，則應(yīng)手術(shù)治療。應(yīng)根據(jù)患者年齡、病情、術(shù)中情況綜合評(píng)估決定殘留卵巢去留。如果患者年輕，則盡可能行囊腫剝除以保留部分卵巢，保留的卵巢仍有內(nèi)分泌功能可防止絕經(jīng)綜合征的發(fā)生；否則行附件切除術(shù)，注意將卵巢組織切除干凈避免將來(lái)發(fā)生ROS。因第一次手術(shù)后盆腔粘連使盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，致再次手術(shù)困難，腸管、輸尿管、膀胱損傷發(fā)生率高，且二次手術(shù)后仍有8%～10%的復(fù)發(fā)率[3]，所以對(duì)此病預(yù)防重于治療。

4預(yù)防

4.1防止術(shù)中損傷卵巢、術(shù)后感染及粘連術(shù)前3 d行碘伏常規(guī)陰道消毒，防止陰道細(xì)菌的逆行感染；對(duì)于術(shù)前為感染性疾病且粘連重者，術(shù)中應(yīng)留置盆腔引流管，并于術(shù)后積極抗感染治療；行卵巢部分切除時(shí)不要損傷卵巢門(mén)血管，注意修整卵巢，縫合時(shí)盡量使表面光滑；手術(shù)操作應(yīng)輕柔，盡量避免用鉗夾觸及需保留的卵巢，避免損傷卵巢及周?chē)M織，防止卵巢周?chē)尺B發(fā)生；術(shù)中盆腔有粘連應(yīng)仔細(xì)分離粘連，并應(yīng)用防粘連藥物[8]。

4.2注意保留卵巢血液供應(yīng)如切除卵巢同時(shí)切除輸卵管，因損傷輸卵管系膜血管會(huì)影響卵巢血液供應(yīng)可導(dǎo)致不同程度卵巢功能下降，所以主張保留卵巢時(shí)如輸卵管無(wú)異常則予以保留；固定卵巢時(shí)注意擺正卵巢動(dòng)靜脈位置，防止血管扭曲后影響卵巢血液供應(yīng)；輸卵管有炎癥應(yīng)切除，修整卵巢時(shí)避免留死腔；不要將卵巢包埋入后腹膜，而縫合固定于原解剖位置，這樣可能會(huì)防止將卵巢固定在陰道斷端或?qū)m頸殘端[8]。目前研究顯示，腹膜受損傷時(shí)傷口邊緣及傷口周?chē)魏尾课痪砂l(fā)生腹膜間皮細(xì)胞再生，以修復(fù)損傷腹膜而形成新的腹膜，但如將腹膜縫合則可由于組織缺血及縫線(xiàn)本身的異物反應(yīng)而導(dǎo)致并加重腹膜粘連[18]。子宮切除后縫合盆腔腹膜包埋陰道斷端時(shí)如連續(xù)縫合縫線(xiàn)牽拉過(guò)緊，可使卵巢受到牽拉，卵巢就脫垂到子宮直腸窩，同時(shí)卵巢動(dòng)、靜脈受到牽拉，使卵巢血供發(fā)生障礙，會(huì)導(dǎo)致ROS發(fā)生，所以，間斷縫合甚至不縫合盆腔腹膜，可以明顯減少ROS發(fā)生[8]。研究顯示，子宮切除術(shù)時(shí)不縫合腹膜，可以明顯降低ROS發(fā)生率[19]。

4.3手術(shù)路徑的選擇有報(bào)道開(kāi)腹、腹腔鏡及陰式子宮切除中，開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后粘連的發(fā)生率高；而腹腔鏡手術(shù)因盆腔器官未直接暴露在空氣中且手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、感染概率低、下床時(shí)間早、腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，所以術(shù)后粘連發(fā)生率降低，術(shù)后ROS的發(fā)生率低于開(kāi)腹手術(shù)；而陰式子宮切除術(shù)由于選擇合適病例有局限，且陰道狹窄、手術(shù)視野暴露有限、盆腔粘連的發(fā)生率低，故與開(kāi)腹、腹腔鏡手術(shù)缺乏可比性[16]。

4.4術(shù)后告知術(shù)后應(yīng)告知患者盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸管蠕動(dòng)，可減少盆腔粘連的發(fā)生；并進(jìn)行定期隨訪(fǎng)，對(duì)ROS做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

5小結(jié)

卵巢是女性重要內(nèi)分泌器官。近年有研究報(bào)道，絕經(jīng)后仍能夠分泌雌激素、孕激素，這些激素對(duì)人體新陳代謝有益，對(duì)多個(gè)器官具有保護(hù)作用；并能延遲骨質(zhì)疏松、心血管疾病等老年性疾病的發(fā)生；對(duì)減輕抑郁、煩躁等更年期癥狀也有益處；同時(shí)在類(lèi)固醇代謝中也有重要作用[20]。由于卵巢的內(nèi)分泌作用對(duì)人體的諸多益處，故子宮切除時(shí)對(duì)卵巢的去留應(yīng)綜合評(píng)估，做到個(gè)體化；同時(shí)提高對(duì)ROS的認(rèn)識(shí)，術(shù)前、術(shù)中做預(yù)防工作，并在術(shù)前與患者及家屬做好溝通，減少不必要的醫(yī)療糾紛。

參考文獻(xiàn)

[1]金影，靳家玉.殘留卵巢綜合征20例診治分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，3(9)：2214-2215.

[2]張鳳儀,蔣澤清.子宮良性病變行子宮切除術(shù)時(shí)卵巢去留問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1999,15(12):707-708.

[3]Mancuso A,D′Anna R,Dugo C，etal.The residual ovary after hysterectomy[J].Clin Exp Obstet Gynecol,1991,18(2):117-119.

[4]蘇應(yīng)寬，欒銘箴，湯春生，等.婦產(chǎn)科臨床解剖學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：423.

[5]Moorman PG,Myers ER,Schildkraut JM，etal.Effect of hysterectomy with ovarian preservation on ovarian function[J].Obstet Gynecol,2011,118(6):1271-1279.

[6]Busacca M,Chiaffarino F,Candiani M,etal.Determinants of long-term clinically detected recurrence rates of deep,ovarian,and pelvic endometriosis[J].Am J Obstet Gynecol,2006,195(2):426-432.

[7]Khoufache K,Michaud N,Harir N,etal.Anomalies in the inflammatory response in endometriosis and possible consequences:a review[J].Minerva Endocrinol,2012,37(1):75-92.

[8]田英，郎玉萍.殘留卵巢綜合征[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2013，40(2)：112-115.

[9]Howard FM.Surgical treatment of endometriosis[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2011,38(4):677-686.

[10]張榮善.盆底腹膜縫合對(duì)殘留卵巢綜合征發(fā)生的影響[J].蘇州醫(yī)學(xué)，2003，23(6)：654.

[11]Carey MP,Slack MC.GnRH analogue in assessing chronic pelvic pain women with residual ovaries[J].Br J Obstet Gynaecol,1996,103(2):150-153.

[12]周毛嬰.子宮切除術(shù)后形成的盆腔囊腫23例分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007,9(3):374.

[13]Palmara V,Sturlese E,Romeo C,etal.Morphological study of the residual ovarian tissue removed by laparoscopy or laparotomy in adolescents with benign ovarian cysts[J].J Pediatr Surg,2012,47(3):577-580.

[14]Lee CW,Song MJ,Park ST,etal.Residual tumor after the salvage surgery is the major risk factors for primary treatment failure in malignant ovarian germ cell tumors:a retrospective study of single institution[J].World J Surg Oncol,2011,9:123.

[15]張師前，竇曉青，王熙清，等.保留子宮動(dòng)脈上行支筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)式探討及臨床應(yīng)用研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(9)：413-416.

[16]張師前，張?jiān)麓?，劉德?分米波療法聯(lián)合中藥灌腸治療殘留卵巢綜合征102例分析[J].中華物理學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，2(2)：130-131.

[17]倪笑玲.三種手術(shù)方式與術(shù)后殘留卵巢綜合征分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2007，27(2)：29-30.

[18]金影，靳家玉.殘留卵巢綜合征[J].中國(guó)醫(yī)刊，2009，44(4)：63-64.

[19]王強(qiáng).殘留卵巢綜合征與子宮切除盆底腹膜縫合的關(guān)系[J].交通醫(yī)學(xué)，2006，20(6)：498.

[20]Novetsky AP,Boyd LR,Curtin JP.Trends in bilateral oophorectomy at the time of hysterectomy for benign disease[J].Obstet Gynecol,2011,118(6)：1280-1286.

臨床藥學(xué)

摘要：殘留卵巢綜合征(ROS)是患者因子宮良性疾病行子宮全切除、次全切除術(shù)，術(shù)時(shí)保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢，術(shù)后少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)卵巢的持續(xù)性增大形成盆腔包塊，引起慢性盆腔疼痛、性交痛等一系列癥狀。探討殘留卵巢綜合征的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療及預(yù)防，使廣大臨床醫(yī)師提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)；行子宮切除或次全切除保留一側(cè)或兩側(cè)卵巢時(shí)，要做好預(yù)防，盡量降低ROS發(fā)生率，減輕患者痛苦。該文就殘留卵巢綜合征的研究進(jìn)展予以綜述。

關(guān)鍵詞：殘留卵巢綜合征；卵巢的持續(xù)性增大；慢性盆腔疼痛

Research Progress on Residual Ovary SyndromeMALi-hua，YANGGui-ying.(DepartmentofGynaecology,People′sHospitalofHuluuBuirInnerMongolia，HunlunBuir021008，China)

Abstract:Following hysterectomy for benign uterine diseases with one or two ovaries retained,a few patients develop residual ovarian sydrome(ROS) with the incidence of pelvic mass caused by persistent ovarian increase,as well as pelvic pain,dyspareunia and other symptoms.Investigation on the etilogy,pathogenesis,diagnosis and treatment,prevention of ROS may raise the awareness of such disease among clinicians.When hysterectomy or subtotal hysterectomy is conducted to keep one or both ovaries,it is necessary to prevent ROS from happening in order to relieve pain of the patients.Here is to make a review of research progress on ROS.

Key words:Residual ovary syndrome； Persistent ovarian increase； Chronic pelvc pain

收稿日期：2014-05-28修回日期：2014-09-21編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.06.038

中圖分類(lèi)號(hào)：R711.75

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)06-1058-03