人乳頭瘤病毒亞型檢測的意義和應用研究

陳園園(綜述)，王英紅(審校)

(石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆石河子832000)

以宮頸癌為代表的宮頸病變是一種發(fā)病率較高的婦科疾病，宮頸癌是女性第2位惡性腫瘤，是威脅婦女健康的最為嚴重的疾病之一［1］。中國宮頸癌新發(fā)病例每年＞13萬，占全球的1/4～1/3［2］。研究表明，人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)與宮頸病變，特別是宮頸癌密切相關［3］，按照HPV致癌性的大小分為高危型和低危型，其中高危型HPV的持續(xù)反復感染是引起子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)和宮頸癌的主要原因［4］。慢性宮頸炎所導致的糜爛面可作為病毒進入細胞的良好通道，理論上其HPV的感染率要高于正常宮頸組織，且更容易發(fā)展為更深層的宮頸病變。因此，進行HPV檢測及基因分型對防治HPV感染有重要的臨床價值?，F(xiàn)對HPV亞型檢測的意義和應用研究進展予以綜述。

1 HPV分型及意義

1.1 HPV分型 目前已確定的HPV大約有100多種，約40余種可感染婦女生殖道，約20余種與腫瘤相關，高危型HPV(與宮頸癌以及 CIN病變有關)包括 HPV-16、-18、-31、-33、-35、-39、-45、-51、-52、-56、-58、-59、-68，共 13 種亞型;低危型HPV(與外生殖器尖銳濕疣等良性病變有關)包括HPV-6、-11、-42、-43、-44，共5 種亞型［5］。HPV 亞型最常見的傳播方式是性傳播，HPV普遍存在于性活躍人群中，感染潛伏期一般為3～6個月，感染后通常無明顯臨床癥狀，因此容易被人們忽視，從而造成HPV高危亞型持的續(xù)感染，最終導致宮頸癌變［6］。因此，篩查是現(xiàn)階段控制和預防宮頸病變發(fā)展為宮頸癌的主要手段。對發(fā)現(xiàn)有HPV感染的高危人群應做到早預防、早診斷、早治療，盡早切斷宮頸病變的發(fā)展，有效降低宮頸癌變的發(fā)生率，降低宮頸癌的病死率。

1.2 HPV分型檢測的意義 對HPV亞型感染與宮頸病變關系的研究表明［7］，①對宮頸行組織病理學及HPV檢測發(fā)現(xiàn)，隨著宮頸病變級別的升高，高危型HPV的檢出率也隨之升高;②HPV的感染在不同年齡組差異有統(tǒng)計學意義;③高危型HPV的持續(xù)感染及多重感染是導致宮頸癌變的主要原因;④HPV亞型的分布存在地域性差異［7］。因此，醫(yī)護人員需加強對各地區(qū)HPV亞型的檢測，更重要的是加強年輕人HPV的檢測。

雖然HPV感染與宮頸癌密切相關，但并不是所有HPV感染的CIN都會進展為癌癥。隨著患者年齡的增長，HPV感染率會隨之下降，但宮頸癌的發(fā)病率卻呈升高趨勢。早在20世紀90年代，Ouster［8］就認為，不同程度的CIN臨床結(jié)局不同:CIN1級中，57%的患者可自然退變，32%的患者病變持續(xù)存在，進展為CIN3級的風險為11%，但只有1%的患者可能進展為宮頸浸潤癌;而在CIN3級患者中，只有32%的患者病變可自然退變，56%的患者病變持續(xù)存在，超過12%的患者可進展為宮頸浸潤癌;年輕婦女感染HPV后，需要較長的一段時間才能發(fā)展為宮頸癌，但是年紀越輕，宮頸癌的預后越差。年輕婦女的性生活較活躍，以性為主要傳播途徑的疾病發(fā)病率也相應增加。研究表明，年輕婦女外陰及宮頸濕疣病變的發(fā)病率高達12.0%;在外陰及宮頸濕疣病變患者中，HPV-6、-11低危亞型的感染率明顯高于其他型別HPV的感染［9］。大部分HPV感染的患者并無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為亞臨床感染，如白帶異味重、量增多、色發(fā)黃、外陰瘙癢、性交出血等。HPV感染預示CIN的存在，如果這些未引起患者足夠重視，未及時發(fā)現(xiàn)并給予治療，可發(fā)展為更高級別的宮頸病變［10］。聶妹芳等［11］報道，在年齡 ＜30歲和年齡 ＞60歲的女性中，高低危HPV合并的多重感染高于30～60歲的女性。有研究顯示，年齡是HPV感染和宮頸病變的影響因素，HPV亞型在20～30歲、50～60歲的婦女中存在感染高峰［12］。有部分患者雖然感染了HPV，但是本身卻沒有任何不適癥狀，此時可能處于病毒感染的潛伏期。所以，各年齡層的人群都應行HPV檢測。

2 宮頸病變與HPV

2.1 宮頸病變級別與HPV感染型別 不同宮頸病變級別HPV的感染型別也存在一定的差異，Clifford等［13］對全球各洲10 058例宮頸癌患者進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，HPV-16是全球最為主要的基因型，其次是18型，而其他基因型在各地區(qū)的分布有所差異，如HPV-45在非洲相對較多，HPV-33在歐洲較多，而 HPV-58和-52在亞洲較多。國外研究顯示，HPV-16、-58、-18、-33及-31的感染更易發(fā)展為宮頸惡性病變［14-15］。另外，張東紅和林美珊［16］的研究顯示，低危型HPV-6和HPV-11在正常宮頸的感染率為34.80%，而在宮頸癌患者中的感染率則為4.20%，低危型HPV的感染率與宮頸癌變趨勢呈負相關，雖然宮頸病變級別與感染型別存在差異，但是在 CIN1級以上的患者中，HPV-16、-58、-18、-33的感染占一定優(yōu)勢，說明上述型別的致癌性普遍較高，因此臨床上在制訂治療方案時應特別注意。對于未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞和鱗狀上皮內(nèi)低度病變可采用HPV檢測進一步明確診斷。HPV檢測可與細胞學方法聯(lián)合或單獨應用于宮頸癌的初步篩查;可根據(jù)感染的HPV類型預測受檢者宮頸病變風險度，還可用于宮頸上皮內(nèi)高度病變和癌癥治療后監(jiān)測。單純病毒載量的測定經(jīng)常會誤導人們對宮頸病變發(fā)展為宮頸癌的預測［17］，因此在HPV持續(xù)感染的評估上，不僅需要檢測HPV的病毒載量，還需判明HPV屬于哪一型別及HPV病毒基因組在宿主染色體的整合狀態(tài)等。Koutsky等［18］的研究證明，用疫苗進行病因預防是防范宮頸癌最好的方法，把預防作為主要策略是降低宮頸癌病死率最為簡單有效的途徑。如果能及早地檢查出HPV，并且成功治愈發(fā)生在宮頸組織的癌前病變，可阻止癌前病變發(fā)展成宮頸癌，這種癌前干預性治療是預防宮頸癌的一種超前措施［19］。

2.2 HPV亞型分析與疫苗研發(fā) 目前對于高危型HPV感染尚無徹底治愈方法［20］，采用HPV疫苗預防HPV感染是最根本的防治方法。到目前為止，對HPV疫苗的研究主要是針對高危型HPV，包括預防性疫苗和治療性疫苗兩種，其中預防性疫苗主要通過誘導有效的體液免疫應答以抵抗HPV感染，而治療性疫苗則主要通過刺激細胞免疫應答以清除病毒感染或已變異的細胞。

Castle［21］認為HPV型別的檢測對疫苗的研制十分重要，故可考慮針對不同種族、地區(qū)進行特異性疫苗的研制。通過分析各區(qū)域、各民族婦女宮頸癌及高危癌前病變中HPV的感染情況，為針對性疫苗的研制提供依據(jù)。

2006年6月，首個預防宮頸癌的疫苗——Gardasil經(jīng)過長達10多年的臨床研究終于獲準上市，成為人類歷史上第1個癌癥疫苗。子宮頸癌也將成為人類通過注射疫苗、早期篩查、早期診斷以及治療來預防以致消除的第1個惡性腫瘤。從全球范圍來看，主要感染亞型為16型，其次為18型，分別占51%和16.2%，分析其原因可能與HPV-16亞型和宮頸鱗癌關系最為密切，HPV-18亞型最易導致宮頸腺癌有關［22］。子宮頸癌預防性疫苗已經(jīng)進入Ⅱ～Ⅲ期臨床試驗的有HPV16單價病毒樣顆粒(virus-like particles，VLP)疫苗、二價 HPV(-16、-18)VLP 疫苗和四價 HPV(-6、-11、-16、-18)VLP 疫苗。HPV疫苗的出現(xiàn)給全世界的女性帶來了曙光。

3 HPV分型分布

研究證實，HPV亞型的分布存在地域性差異，不同地區(qū)HPV的感染類型不同。在歐洲最常見的為HPV-31、-33型，非洲西部最常見的為HPV-45型，而HPV-39、-59型僅在美洲的中部和南部出現(xiàn)，HPV-45、-58型在亞洲多見，HPV-52、-58型在中國女性中的檢出率較高。Smith等［15］的研究表明，HPV-16、-31、-33、-35、-45、-52 和-58 型是宮頸癌患者感染的常見亞型。而Bao等［23］研究的認為，中國宮頸癌患者感染的常見亞型為 HPV-16、-18、-58、-33、-52、-45、-31 及-35 型，宮頸癌前病變中常見亞型為 HPV-16、-58、-52、-18、-33、-31?？梢?，HPV 58型是中國女性HPV感染的優(yōu)勢型別，而且HPV-58亦是宮頸癌的優(yōu)勢亞型。我國地域廣闊人口眾多，HPV亞型分布比較復雜，因此明確特定區(qū)域HPV的流行型別，不僅有利于設計該地區(qū)常見感染亞型的檢測試劑盒，提高HPV檢出率，而且通過HPV分型檢測可進一步提示高風險患病人群，根據(jù)感染型別預測病變進展及預后，指導臨床醫(yī)師制訂治療方案。根據(jù)我國不同地區(qū)不同高危型HPV感染，研究適用于不同地區(qū)的宮頸癌疫苗是今后預防宮頸癌前病變及宮頸癌的重要措施。不同地區(qū)、國家、種族、年齡層次甚至每個人感染的HPV都不會完全相同，一個女性如果僅注射 HPV-16、HPV-18疫苗，但她同時可能被另一種高危HPV亞型感染，這個亞型的持續(xù)感染也會導致宮頸病變。

HPV感染不僅導致宮頸病變，還是其他非婦產(chǎn)科疾病的高危因素，早在1982年，Syrj?nen等［24］就在其實驗中注意到食管癌的組織形態(tài)學改變與生殖系統(tǒng)濕疣的改變非常相似，并提出HPV感染與食管癌存在一定的相關性。隨著2009年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準HPV-16、-18型臨床檢測的應用［25］，HPV分型檢測進一步提高了宮頸癌篩查的特異性，避免了以往檢測方法的假陽性，其臨床應用前景廣闊。加強各地區(qū)、國家、種族、年齡層次HPV分型研究是HPV疫苗研究及推廣的必要前提，對全球女性甚至全人類來說都具有重要意義。

4 小結(jié)

隨著HPV研究的深入，HPV檢測已經(jīng)成為預防宮頸癌及癌前病變發(fā)生、發(fā)展的重要檢測手段。隨著HPV亞型與各級別宮頸病變相關性研究的進展發(fā)現(xiàn)，HPV亞型的分布存在地區(qū)、國家、民族、年齡差異，伴隨著HPV疫苗的出現(xiàn)，HPV亞型檢測對全球不同女性來說，其在預測宮頸病變進展及預后方面有深遠意義。HPV疫苗的研究預示宮頸癌將有可能成為第1個可以預防的癌癥。

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