重癥監(jiān)護(hù)的液體管理

范志濤(綜述)，李小延(審校)

(青龍滿族自治縣醫(yī)院ICU,河北 秦皇島 066500)

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重癥監(jiān)護(hù)的液體管理

范志濤※(綜述)，李小延(審校)

(青龍滿族自治縣醫(yī)院ICU,河北 秦皇島 066500)

摘要：液體治療是在危重患者治療領(lǐng)域的一種有效措施。其根本目的在于通過(guò)補(bǔ)充丟失的液體量，保證有效循環(huán)血容量，改善微循環(huán)，防止并逆轉(zhuǎn)組織器官低灌注，促進(jìn)組織器官功能恢復(fù)。盡管目前關(guān)于液體的治療已經(jīng)取得了很大進(jìn)展，但在液體治療的量、種類以及目標(biāo)等方面還存在很多爭(zhēng)議，該文就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：液體治療；重癥監(jiān)護(hù)；危重患者

液體治療是危重病患者治療的重要手段之一，危重患者由于某些原因造成病情嚴(yán)重且隨時(shí)可能發(fā)生變化危及生命，需要進(jìn)行緊急和持續(xù)有效的呼吸、循環(huán)功能支持、多器官及消化、營(yíng)養(yǎng)功能支持[1]。液體治療可維持機(jī)體有效循環(huán)血容量，為組織、器官必需的氧供提供保證，逆轉(zhuǎn)組織器官低灌注及繼發(fā)的器官功能障礙，維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡，從而有效地預(yù)防和治療并發(fā)癥，為挽救生命爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件[2]。因而，對(duì)于危重患者液體的管理與平衡至關(guān)重要。現(xiàn)就近年來(lái)重癥監(jiān)護(hù)液體管理的研究進(jìn)展予以綜述。

1生理病理

正常情況下，成年男性的體液約占體質(zhì)量的60%，分為細(xì)胞內(nèi)液(40%)和細(xì)胞外液(20%)，細(xì)胞外液分為血漿(5%)和細(xì)胞間液(15%)[3]。細(xì)胞間液中可與血漿交換的部分稱為功能性細(xì)胞外液，功能性細(xì)胞外液對(duì)體液平衡具有重要作用[4]。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥和外科手術(shù)等病理狀態(tài)下，失血失液導(dǎo)致體液容量異常，血液流動(dòng)性變差，攜氧能力下降；體液分布異常，細(xì)胞內(nèi)水腫或脫水，組織水腫或脫水，低血容量或容量負(fù)荷過(guò)重；血液稀釋或濃縮，體液性質(zhì)異常，代謝性酸中毒，電解質(zhì)紊亂；中性粒細(xì)胞過(guò)度激活，促使炎性細(xì)胞因子釋放并介導(dǎo)免疫反應(yīng)，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征。在炎性介質(zhì)作用下，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管壁通透性增高，使白蛋白等血管內(nèi)物質(zhì)滲漏到組織間隙，產(chǎn)生毛細(xì)血管滲漏綜合征，造成間質(zhì)水腫，微循環(huán)障礙，甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征和死亡[5-8]。

輸入血管內(nèi)的液體最終是為了維持各液體腔隙的平衡。不同的液體種類在各身體腔隙之間的分配也有差異。理論上，靜脈輸液的一部分液體直接殘留于血管內(nèi)成為有效循環(huán)血容量，而另一部分則將分配到組織間隙甚至細(xì)胞內(nèi)。液體在體內(nèi)的分配遵從Starling定律，即Q=kA[(Pc-Pi)-σ(πc-πi)](Q：液體轉(zhuǎn)移量；k：毛細(xì)血管濾過(guò)系數(shù)；A：毛細(xì)血管橫截面積；Pc：毛細(xì)血管靜水壓；Pi：組織間隙靜水壓；σ：校正系數(shù)；πc：毛細(xì)血管膠體滲透壓；πi：組織間隙膠體滲透壓)[9-10]。

2液體治療的時(shí)機(jī)

目前有關(guān)液體治療時(shí)機(jī)是該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。2001年，Rivers等[11]提出了針對(duì)膿毒性休克的早期導(dǎo)向治療方案。2012年膿毒癥指南在該結(jié)果的基礎(chǔ)上，推薦在診斷為膿毒癥休克的6 h對(duì)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇，并建議把中心靜脈壓8~12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL/(kg·h)，上腔靜脈血氧飽和度≥0.7作為復(fù)蘇的目標(biāo)。至今已被廣大ICU醫(yī)師所接受，并在臨床實(shí)施，根據(jù)該方案，可使感染性休克患者的病死率由46.5%降至30.5%[12]。

不同的重癥患者，液體治療的目標(biāo)不同。由于血壓增加，可使已形成的血栓受到破壞,血流速度增加,血液黏度降低,引發(fā)進(jìn)一步出血甚至死亡，因而需進(jìn)行延遲復(fù)蘇。對(duì)于重癥胰腺炎的患者，在發(fā)病72 h內(nèi)，控制性液體復(fù)蘇和防止體液潴留可顯著提高治愈率[13]。因穿透?jìng)鹦菘说幕颊?，延遲液體治療可避免積極復(fù)蘇帶來(lái)的血管收縮、出血加重等生理反應(yīng)，改善患者的預(yù)后。一般的穿透?jìng)笤谕饪剖中g(shù)前保持收縮壓為60~70 mmHg，一般維持在80~90 mmHg，而伴有頭部損傷(顱內(nèi)壓>10 mmHg)的頓挫傷要求耳標(biāo)收縮壓為100~110 mmHg，以保證足夠的腦灌注壓[14]。

3液體治療的量

輸入血管內(nèi)的液體最終是為了保持與其他液體腔隙的平衡，液體過(guò)負(fù)荷可能導(dǎo)致或加重組織器官水腫，繼而發(fā)生器官衰竭。1959年，Moore[15]首先提出了“限制性輸液”的概念,認(rèn)為由于創(chuàng)傷可導(dǎo)致體內(nèi)的內(nèi)分泌和代謝反應(yīng)鏈發(fā)生異常,造成水鈉潴留,所以應(yīng)該限制輸液，即“干”論或“限制性液體治療”。相反，1961年，Shires等[16]提出第三間隙學(xué)說(shuō)，認(rèn)為創(chuàng)傷和大手術(shù)過(guò)程中液體通過(guò)再分布，一部分液體進(jìn)入第三間隙，導(dǎo)致細(xì)胞外液減少，需要開(kāi)放式液體輸入以補(bǔ)充丟失的部分液體，補(bǔ)液量可達(dá)丟失體液量的3~8倍，即“濕”論或“開(kāi)放式液體治療”。1988年，Shoemaker等[17]主張對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)患者通過(guò)大量液體輸注達(dá)到循環(huán)功能的“超常狀態(tài)”進(jìn)行復(fù)蘇，即“超常復(fù)蘇”的液體治療策略，該觀點(diǎn)曾一度引領(lǐng)當(dāng)時(shí)液體治療的潮流。然而，隨之而來(lái)的并發(fā)癥使液體治療“干濕之爭(zhēng)”再度突出。在一項(xiàng)大型的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)急性肺損傷患者采取限制性液體治療或開(kāi)放性液體治療，其60 d內(nèi)病死率(限制組為25.5%，開(kāi)放組為28.4%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.3)，但限制性液體治療組的肺功能以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能有明顯改善，鎮(zhèn)靜藥物使用量、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU治療時(shí)間均較少，這意味著過(guò)多液體輸注可能會(huì)對(duì)患者造成更大的傷害，甚至增加病死率。針對(duì)“干”“濕”理論的缺陷，有學(xué)者提出了“液體優(yōu)化”策略。毛細(xì)血管滲漏綜合征是危重患者臨床常見(jiàn)的綜合征，有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)毛細(xì)血管滲漏綜合征所處階段分別治療。滲漏期的有效循環(huán)血量低，為保證組織灌注應(yīng)敢于進(jìn)行充分的液體治療。在恢復(fù)期應(yīng)注意限制液體的輸入，允許出現(xiàn)液體的負(fù)平衡，防止因液體輸入過(guò)多引起的負(fù)荷增加、組織水腫等負(fù)面影響[18]。

4液體種類的選擇

液體治療中常用的補(bǔ)液種類主要為晶體液和膠體液。晶體溶液是溶質(zhì)直徑<1 nm的一類溶液。膠體溶液是直徑為1~100 nm大分子量物質(zhì)分散到溶媒中形成的分散體系。不同成分的液體各有優(yōu)缺點(diǎn)，有不同的生物學(xué)效應(yīng)，盡管目前已經(jīng)進(jìn)行了大量臨床試驗(yàn),但仍無(wú)足夠的證據(jù)來(lái)證明這兩種液體究竟哪一種對(duì)降低病死率更有效。近年來(lái)，各種液體在生物化學(xué)特點(diǎn)上不斷變化，到目前為止，“晶膠之爭(zhēng)”依然存在[18-19]。

4.1晶體液臨床上使用的晶體液分為電解質(zhì)溶液和非電解質(zhì)溶液。電解質(zhì)溶液主要有0.9%氯化鈉溶液、林格液、乳酸林格液、復(fù)方電解質(zhì)溶液以及高滲鹽溶液等；非電解質(zhì)溶液主要有5%或10%葡萄糖注射液[20]。晶體液價(jià)格較低，能快速補(bǔ)充丟失的血容量，改善機(jī)體脫水和低鈉血癥狀態(tài)，對(duì)腎臟功能具有保護(hù)作用，對(duì)凝血、肝腎功能基本沒(méi)有影響，不良作用少。等張晶體液是臨床補(bǔ)液中使用最多的液體，對(duì)于恢復(fù)細(xì)胞外液容量和維持電解質(zhì)平衡起重要作用。但是，晶體液擴(kuò)容效果差，半衰期短，大量輸注的液體可能會(huì)引起血液有效成分(如凝血因子、血小板等)的過(guò)度稀釋，增加肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率[21]。

不同的晶體液含有不同的成分，根據(jù)對(duì)機(jī)體影響，關(guān)注的一般有氯離子、乳酸和鈉離子。如0.9%氯化鈉溶液，是傳統(tǒng)的晶體液，但大量使用時(shí)，高濃度的氯離子會(huì)造成高氯性酸中毒，一般用于補(bǔ)充鈉離子或靜脈滴注藥物的載體，不作為液體治療的常規(guī)選擇。病理狀態(tài)下，往往伴隨著酸性代謝產(chǎn)物的堆積，乳酸經(jīng)肝臟代謝所產(chǎn)生的HCO3-對(duì)于糾正酸中毒是有益的，但過(guò)量的HCO3-會(huì)使血液pH值升高，造成堿血癥，同時(shí)增加心腦血管和肝腎負(fù)擔(dān)，加重組織缺氧，對(duì)于肝腎功能缺陷的患者應(yīng)特別注意。正常狀態(tài)下鈉離子不能透過(guò)血腦屏障，血漿中鈉離子的微小變化即可引起腦部微循環(huán)和血漿滲透壓產(chǎn)生較大梯度，造成腦部水分和顱內(nèi)壓的改變，這也是在使用非等張晶體溶液治療時(shí)不可忽略的問(wèn)題[22]。

4.2膠體液膠體液是大分子物質(zhì)，比晶體液更能改善微循環(huán)，并可減少內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，臨床上使用的膠體液分為天然膠體液和人工膠體液。天然膠體液主要是血液及其成分，包括白蛋白、濃縮紅細(xì)胞、全血、新鮮及冰凍血漿、血小板；人工合成膠體液主要有明膠、羥乙基淀粉和右旋糖酐類。膠體液的優(yōu)勢(shì)在于其在血管內(nèi)的擴(kuò)容能力強(qiáng)，停留時(shí)間長(zhǎng)，可快速恢復(fù)供氧，改善微循環(huán)和組織灌注，特別適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。但膠體液對(duì)凝血系統(tǒng)和腎功能有一定影響并引發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)，繼發(fā)性腎臟病變情況下血肌酐高出正常1倍時(shí)，不推薦使用[23]。

白蛋白是天然的血漿成分之一，是血漿中產(chǎn)生膠體滲透壓的主要物質(zhì)。血漿膠體滲透壓盡管只占血漿總滲透壓中的很小部分，但對(duì)于調(diào)節(jié)血管內(nèi)外水分的交換、維持有效循環(huán)血容量方面具有重要的作用。白蛋白長(zhǎng)時(shí)間用于危重患者的補(bǔ)液，作為液體復(fù)蘇的最佳選擇。但是，作為一種生物制品，具有感染血源性傳染病的風(fēng)險(xiǎn)并激發(fā)患者的過(guò)敏反應(yīng)，生產(chǎn)工序復(fù)雜，價(jià)格昂貴，限制了其臨床使用。此外，在一些病理情況下，血管內(nèi)皮通透性增加，白蛋白或血管內(nèi)水分可滲漏轉(zhuǎn)移至組織中，引起組織水腫，組織供氧不能恢復(fù)，使病情更加惡化。因此，目前臨床上除了用于糾正低蛋白血癥、無(wú)其他膠體溶液可供選擇或其他膠體溶液已經(jīng)用至最大量的情況外，白蛋白溶液并不作為液體治療的常用措施。

相對(duì)于晶體液而言，人工膠體是一種迅速、強(qiáng)大、持久的擴(kuò)容液體[24]。理論上講，理想的人工膠體應(yīng)具備以下條件：擴(kuò)容能力強(qiáng)；平均分子量/平均分子數(shù)接近；無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；不干擾交叉配血；無(wú)毒無(wú)蓄積；性質(zhì)穩(wěn)定、價(jià)格較低；具有攜氧功能。從目前的文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，在各種人工膠體中，羥乙基淀粉的擴(kuò)容效果最好，但會(huì)引起腎功能的損害及凝血功能的影響。針對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒癥休克患者膠體與晶體復(fù)蘇比較的研究發(fā)現(xiàn)，10%的羥乙基淀粉引起的腎功能損害非常顯著，用量與嚴(yán)重程度呈正比，所以，在對(duì)重癥患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)盡量避免使用大劑量的羥乙基淀粉[25]。

4.3推薦2012年國(guó)際嚴(yán)重感染與感染性休克治療指南提出，對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克患者，早期液體復(fù)蘇推薦使用晶體液，白蛋白次之，不推薦應(yīng)用人工膠體溶液[26]。2012年歐洲危重病協(xié)會(huì)指出，嚴(yán)重感染的危重病患者可使用白蛋白，不推薦使用相對(duì)分子質(zhì)量超過(guò)2×105和(或)取代基超過(guò)0.4的羥乙基淀粉制劑，不推薦具有急性腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者使用羥乙基淀粉制劑，不推薦具有急性腎衰竭或高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)用明膠[27]。因此，臨床上必須針對(duì)患者情況選擇合理的液體類型和使用量。

5小結(jié)

對(duì)于重癥患者的液體治療，無(wú)論是輸液時(shí)機(jī)，還是在液體種類及其輸液量的選擇上都還有很多爭(zhēng)議；這些因素對(duì)患者的預(yù)后有重要的影響。普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為：晶體液用于液體復(fù)蘇更具優(yōu)勢(shì)；對(duì)于輸液量選擇，在滿足基本組織灌注量的前提下，適當(dāng)維持前負(fù)荷，避免輸入過(guò)多液體；積極開(kāi)展更多的多中心、大規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)化的隨機(jī)對(duì)照研究將有助于對(duì)液體的治療有更深入的了解并指導(dǎo)臨床工作。

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Fluid Management in the Intensive Care Unit

FANZhi-Tao，LIXiao-yan.

(DepartmentofIntensiveCareUnit,HospitalofQinglongManAutonomousCounty,Qinhuangdao066500,China)

Abstract:The administration of intravenous fluid to critically ill patients is one of the most important measures in the intensive care unit(ICU).The fundamental targets for fluid administration include supplementation for fluid or blood loss,improving microcirculation,compensation for increased resistance to venous return with subconsequent reduction of preload,and maintenance of perfusion pressure under conditions of reduced vasomotor tone.Though great progress has been made in fluid treatment,there are still controversies in the dosage,type and target of the treatment,and here is to make a review of the related research progress in and out of China.

Key words:Fluid therapy; Intense care; Critical patient

收稿日期：2014-11-26修回日期：2015-01-13編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.030

中圖分類號(hào)：R605.979

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)07-1230-03