同種異體半月板移植臨床應(yīng)用進(jìn)展

王小武(綜述)，張　鵬(審校)

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，湖北 十堰 442000)

同種異體半月板移植臨床應(yīng)用進(jìn)展

王小武(綜述)，張鵬※(審校)

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，湖北 十堰 442000)

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，具有吸收震蕩、分散應(yīng)力、傳導(dǎo)負(fù)荷、幫助關(guān)節(jié)液均勻分布以改善關(guān)節(jié)潤(rùn)滑、改善股骨和脛骨之間的形態(tài)匹配、增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等重要作用[1]。半月板病變?cè)谶\(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中十分常見，作為膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，半月板損傷后將對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能造成明顯的影響[2]。嚴(yán)重半月板損傷患者，大部分需要進(jìn)行半月板全切手術(shù)，但半月板切除術(shù)后會(huì)加速膝關(guān)節(jié)的退變[3]。研究表明，切除15%～34%的半月板會(huì)使關(guān)節(jié)面的接觸壓增大350%[4-6]，而半月板切除術(shù)后將發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退變、剝脫、軟骨下骨硬化，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[7-8]，半月板移植為解決半月板嚴(yán)重?fù)p傷患者關(guān)節(jié)退變、關(guān)節(jié)疼痛的問題帶來了新的希望[9]?，F(xiàn)就半月板移植的相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)行綜述。

1半月板的解剖特點(diǎn)與功能

半月板為纖維軟骨組織，外側(cè)1/3由關(guān)節(jié)囊和滑膜的毛細(xì)血管網(wǎng)供應(yīng)，內(nèi)側(cè)2/3靠滑液滲透營養(yǎng)[2]。內(nèi)側(cè)半月板前角附著于脛骨髁間嵴前區(qū)，位于前交叉韌帶附著點(diǎn)前6～7 mm,后角附著于脛骨髁間嵴后區(qū)，在后交叉韌帶附著點(diǎn)前方、位于外側(cè)半月板后角后方。外側(cè)半月板前角附著于脛骨髁間前方，在前交叉韌帶之后，后角附著于脛骨外側(cè)髁間后方，內(nèi)側(cè)半月板后角之前。內(nèi)側(cè)半月板邊緣與內(nèi)側(cè)副韌帶緊密相連，外側(cè)半月板中后外側(cè)緣有腘肌腱通過，與外側(cè)副韌帶不相連。由于半月板血供的特殊性，對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷碎裂的半月板很難自行愈合，臨床上只能進(jìn)行半月扳切除術(shù)，以緩解患者關(guān)節(jié)疼痛不適等癥狀。

半月板的主要功能有傳導(dǎo)負(fù)荷、吸收震蕩、減少應(yīng)力，從而提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時(shí)可限制膝關(guān)節(jié)過伸、過屈，并可對(duì)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行潤(rùn)滑及營養(yǎng)。由于半月板具有這些重要的作用，一旦半月板被切除將加速膝關(guān)節(jié)的退變，引起骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)功能。

2同種異體半月板移植的適應(yīng)證和禁忌證

對(duì)于骨發(fā)育成熟的半月板機(jī)械性功能紊亂，或半月板損傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛患者，是移植手術(shù)主要的適應(yīng)證。一般認(rèn)為，重度關(guān)節(jié)軟骨損傷為半月板移植的禁忌證[10]。中重度軟骨損傷的患者半月板移植術(shù)后容易出現(xiàn)移植半月板的退變、撕裂及外凸等表現(xiàn)，遠(yuǎn)期臨床效果較差[11]。骨發(fā)育未成熟，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，下肢力線不良，滑膜疾病，肥胖以及免疫缺陷患者等為相對(duì)禁忌證。

3同種異體半月板的保存

目前對(duì)于同種異體半月板的保存技術(shù)主要有4種：新鮮保存、低溫冷凍、深低溫保存和冷凍干燥[12]。新鮮半月板可保持細(xì)胞活性，但半月板移植后細(xì)胞均將被受體細(xì)胞替代，失去其優(yōu)越性[13-14]。而且，新鮮半月板抗原性較強(qiáng)，保存時(shí)間較短，傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)較大，目前基本棄用[12]。冷凍干燥法可使半月板基質(zhì)退變，破壞半月板原有成分，目前應(yīng)用較少。低溫冷凍和深低溫保存是目前常用的兩種方法，它們較好地保存了半月板的形態(tài)特征，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，被國內(nèi)大部分半月板組織庫所采用。

4受體膝關(guān)節(jié)的術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前確定患者需要移植半月板的大小對(duì)于手術(shù)的成功非常重要。移植半月板過大，將會(huì)引起軟骨壓力增高；移植半月板過小，將會(huì)導(dǎo)致半月板壓力增大容易損傷[15]。常用的半月板大小測(cè)量方法有術(shù)前X線攝片、CT 、MRI和直接的人體測(cè)量而獲得移植所需半月板的大小的估計(jì)值[9]。

X線測(cè)量為在標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片上，對(duì)脛骨平臺(tái)的寬度和前后徑進(jìn)行間接的測(cè)量。測(cè)量的準(zhǔn)確性受放大率、影像質(zhì)量等影響較大，通常依靠經(jīng)驗(yàn)公式判斷半月板的大小。內(nèi)側(cè)半月板前后徑約為脛骨平臺(tái)前后徑的80%，外側(cè)半月板前后徑為脛骨平臺(tái)前后徑的70%[16]。 CT測(cè)量大方法與X線測(cè)量大致相同，但受到儀器設(shè)備的精確度、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻及患者體位等各項(xiàng)因素的影響。MRI可對(duì)脛骨平臺(tái)的寬度及半月板的厚度進(jìn)行測(cè)量，影響因素較少，比X線片更準(zhǔn)確[17]。關(guān)節(jié)鏡術(shù)中的測(cè)量也為間接測(cè)量，即在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)脛骨平臺(tái)軟骨前后徑及平臺(tái)的寬度進(jìn)行測(cè)量，但半月板的厚度無法測(cè)量。同時(shí)測(cè)量的準(zhǔn)確性受關(guān)節(jié)鏡的放大率、視角等影像。

現(xiàn)在多采用Pollard標(biāo)準(zhǔn)，即通過術(shù)前膝關(guān)節(jié)前后位X線攝片測(cè)量移植物的寬度，通過膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線攝片計(jì)算移植物的前后緣長(zhǎng)度[16]。

5移植物的在膝關(guān)節(jié)內(nèi)的復(fù)位和固定技術(shù)

術(shù)中對(duì)移植半月板的解剖復(fù)位與牢固固定是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵。術(shù)前將待移植半月板置于含抗生素的復(fù)蘇液中復(fù)溫[18]。然后在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)患者膝關(guān)節(jié)半月板損傷情況、關(guān)節(jié)軟骨退變情況進(jìn)行詳細(xì)的檢查。待病情確定后，進(jìn)行半月板移植固定。目前常規(guī)采用關(guān)節(jié)鏡下栓槽技術(shù)和骨槽橋接技術(shù)進(jìn)行半月板的移植固定，這兩種技術(shù)可維持半月板環(huán)形纖維張力，是目前推薦的手術(shù)方法。栓槽技術(shù)主要適應(yīng)于內(nèi)側(cè)半月板的移植固定，在脛骨平臺(tái)前側(cè)及后側(cè)位置鉆相應(yīng)的骨槽，將異體半月板上保存的骨栓放置于骨槽內(nèi)，從而對(duì)異體半月板起到固定作用。骨槽橋接固定技術(shù)主要應(yīng)用于外側(cè)半月板的移植固定，在脛骨平臺(tái)中部相應(yīng)位置開槽，將保留有異體半月板前后角的骨塊放置固定于脛骨平臺(tái)的骨槽內(nèi)進(jìn)行固定，從而對(duì)移植的半月板前后角形成橋狀連接，增加了半月板的穩(wěn)定性。不同半月板的固定方式可以對(duì)關(guān)節(jié)面的生物力學(xué)產(chǎn)生明顯的影響[19-20]。

半月板的邊緣與關(guān)節(jié)囊進(jìn)行水平褥式縫合。術(shù)中必要時(shí)要對(duì)下肢力線進(jìn)行矯正，同時(shí)對(duì)軟骨缺損進(jìn)行相應(yīng)治療，以保證移植手術(shù)的療效。

6術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練的方法

目前對(duì)于同種異體半月板移植術(shù)后膝關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間和方法尚存在較大爭(zhēng)議。有些學(xué)者認(rèn)為術(shù)后1～3周即可早期負(fù)重行走活動(dòng)[21]。而其他學(xué)者認(rèn)為早期移植的半月板質(zhì)地較脆弱，穩(wěn)定性較差，過早負(fù)重可能導(dǎo)致移植半月板的損傷或變性等不良后果[22]。但通過運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)研究表明，膝關(guān)節(jié)在0°～60°屈伸活動(dòng)時(shí)，半月板的移動(dòng)度很小，因此在手術(shù)后2周以內(nèi)可使膝關(guān)節(jié)在0°～60°屈伸活動(dòng)，4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲限制在90°內(nèi)，6～8周后使膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到正常。同時(shí)應(yīng)注意股四頭肌力量的鍛煉，避免膝關(guān)節(jié)下蹲動(dòng)作，經(jīng)過嚴(yán)格的訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)功能在6個(gè)月后達(dá)到正常。

7半月板移植術(shù)后的療效評(píng)價(jià)

針對(duì)半月板移植術(shù)后的臨床療效評(píng)價(jià)，目前因缺乏統(tǒng)一的指標(biāo)，功能評(píng)價(jià)差異較大。有學(xué)者認(rèn)為，半月板移植術(shù)后手術(shù)失敗是指術(shù)后因半月板嚴(yán)重撕裂、半月板脫位、關(guān)節(jié)感染等因素將移植半月板摘除；只要移植的半月板能夠保留，即認(rèn)為移植手術(shù)取得成功[23]。

8展望

從1984年第1例人體同種異體半月板移植手術(shù)開展至今，國外已經(jīng)有很多同種異體半月板移植相關(guān)的基礎(chǔ)研究和臨床效果報(bào)道[24-26]。同種異體半月板移植的中短期臨床效果較為肯定，但遠(yuǎn)期療效尚需大樣本臨床研究資料證實(shí)。由于半月板在維持膝關(guān)節(jié)功能中重要而獨(dú)特的作用，從而促進(jìn)了同種異體半月板移植的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用研究，使該技術(shù)在不斷的完善和發(fā)展。但目前對(duì)于異體半月板來源較少、移植是否存在疾病的傳播、如何降低移植手術(shù)創(chuàng)傷、減小手術(shù)切口、術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)、遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)以及生物材料的替代性等問題仍有待進(jìn)一步深入的研究。隨著組織工程技術(shù)的發(fā)展，以種子細(xì)胞在體外構(gòu)建的半月板將為半月板移植手術(shù)的開展提供新的空間。

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摘要：目前對(duì)于嚴(yán)重的半月板損傷患者，臨床上在半月板的保留和修復(fù)技術(shù)上存在較大的困難，同種異體半月板移植可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)半月板的解剖和生理結(jié)構(gòu)，重建膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境，避免因半月板切除引起的膝關(guān)節(jié)退變。同時(shí)半月板具有免疫屏蔽和良好的組織相容性等特點(diǎn)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，同種異體半月板移植已經(jīng)成為嚴(yán)重半月板損傷治療的一項(xiàng)重要技術(shù)方法，通過隨訪觀察，具有較好的中短期療效，遠(yuǎn)期療效尚需要進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞：同種異體移植；半月板；膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡

Clinical Application of Meniscus Allograft TransplantationWANGXiao-wu,ZHANGPeng.(DepartmentofOrthopedics,DongfengHospitalofHubeiCollegeofMedicine,Shiyan442000,China)

Abstract：For patients with severe meniscus injury,there is a big difficulty in meniscus maintaining and repair technology.Meniscus allograft transplantation can restore the anatomical and physiological structure of the knee joint meniscus,and reconstruct the knee joint biomechanics environment,so it can avoid the degeneration of the knee joint due to resection of meniscus.There are many characteristics of the meniscus such as immune evasion and good histocompatibility,and with the development of arthroscopic technique,meniscus allograft transplantation has become an important technology for the treatment of serious meniscus jury.Meniscus allograft transplantation shows good curative efficacy in short-term follow-up,while the long-term curative efficacy still needs further research.

Key words：Allograft transplantation; Meniscus; Knee joint; Arthroscopy

收稿日期：2014-10-13修回日期：2014-12-26編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.031

中圖分類號(hào)：R687.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)15-2773-03