TIMI危險評分在篩選急性心源性胸痛患者中的臨床價值

王玉蘭

安徽省立醫(yī)院急診科，安徽合肥 230001

胸痛是比較常見的一種臨床癥狀，在急診科或心內(nèi)科中以 急性胸痛為主癥來院就診的患者占5%～20%[1]。引起胸痛的原因較多，惡性腫瘤、食管炎、肺部感染以及心臟相關(guān)疾病等都可能誘發(fā)胸痛，調(diào)查數(shù)據(jù)表明，心源性胸痛可占到所有胸痛患者的45%[2]，特別是冠心病等的發(fā)病率不斷上升的情況下，心絞痛、急性心肌梗死等對患者的危害也越來越嚴重。急性胸痛指的是突發(fā)性的胸痛，由于起病急，病情嚴重，可能造成的后果嚴重，對其進行正確的危險分級，并根據(jù)患者的病情給予及時恰當?shù)奶幚硎峭炀然颊呱?，改善患者生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。該研究就該院急診科或心內(nèi)科2013年2月—2014年10月間收治的急性胸痛患者401 例作為研究對象，探討TIMI 危險評分在急性心源性胸痛患者的篩查中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2013年2月—2014年10月間來該院急診科或者心內(nèi)科就診的急性胸痛患者401 例作為研究對象。

排除標準[3]：合并嚴重肝腎功能、肺臟功能障礙的患者；近期有手術(shù)治療史的患者；年齡在18 歲以下的患者；合并嚴重感染的患者；妊娠期貨哺乳期的患者。

患者中，男242 例，女159 例，患者的年齡在24～89 歲之間，平均（63.2±8.7）歲?；颊呔约毙孕赝礊槭装l(fā)癥狀，并伴有不同程度的呼吸困難（201 例）、心悸（224 例）、嘔吐（56 例）、出汗（62例）及其他相關(guān)癥狀。胸痛的發(fā)作部位多在胸骨后及左前胸處，還有向左上肢放射的情況，甚至放射至肩部、手臂部內(nèi)側(cè)、手指甚至頸、咽、牙齒等處，部分患者發(fā)作位置位于腹部。

1.2 方法

患者來院就診時，均對其進行詳細的病史詢查、體格檢查、心電圖檢查和心肌損傷標志物（心肌酶學(xué)及心梗標志物肌鈣蛋白等）檢測。其中，心電圖檢查采用斯立普生產(chǎn)的CARDIOVIT6道AT-102 心電圖機。心肌損傷標記物檢查采用雅培AEROSET全自動生化分析儀。

同時，采用TIMI 危險評分法[5]對7 個對預(yù)后有獨立預(yù)測作用的變量進行賦值和計分?；颊叱霈F(xiàn)下7 個變量中的任意一項計1 分，包括年齡在65 歲以上；有冠心病患病史；合并3 個及以上冠心病患病危險因子（如：合并高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、有冠心病家族患病史、有吸煙史等）；經(jīng)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查可見ST 段改變程度超過0.05 mv；經(jīng)心肌損傷標志物檢查，見cTnI 或cTnT 升高的情況；就診前24 h 內(nèi)有嚴重心絞痛發(fā)作史；就診1 周內(nèi)有服用阿司匹林等藥物的歷史。滿分為7 分，得分越高，則患者的風(fēng)險越高。

按照患者的TIMI 危險評分結(jié)果，將其分為三個風(fēng)險等級[4]，0～2 分為低分組，3～4 分為中分組，5～7 分為高分組。并按照不同的風(fēng)險分級給予不同的處理方式，低分組患者僅做常規(guī)門診處理，中分組則要求患者在急診留觀24 h，高分組患者需要入院接受綜合性治療。

1.3 觀察指標

對所有患者進行隨訪（該文參與調(diào)查研究的401 例患者均無失訪情況，且能配合調(diào)查和后續(xù)治療），了解并比較不同危險分級患者近期（兩周內(nèi)）主要心血管事件的發(fā)生率，觀察患者是否存在非致命性心肌梗死、非致命性心力衰竭及心臟性死亡。計算不同TIMI 評分下急性心源性胸痛的診斷敏感性。

1.4 統(tǒng)計方法

該實驗數(shù)據(jù)采用SPSS12.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料以（±s）表示，對比采用t 檢驗，計數(shù)資料采用（n，%）表示，對比采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TIMI 危險評分結(jié)果及其與年齡的關(guān)系

根據(jù)TIMI 危險評分結(jié)果，低分組、中分組和高分組的患者分別有263 例、105 例和33 例，各占65.59%、26.18%、8.23%。不同組別患者的平均年齡分布情況為（63.1±3.8）歲、（68.9±3.6）歲、73.2±3.8）歲，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 不同TIMI 危險評分結(jié)果患者的短期內(nèi)病情變化

觀察不同TIMI 危險分級患者兩周隨訪期內(nèi)的病情變化，可見，低分組患者中，10 例患者再次出現(xiàn)胸痛急性發(fā)作；中分組患者中，32 例患者在留院觀察期間或者出院后發(fā)生病情加重的情況；上述胸痛再次發(fā)作或者病情加重的低/中分患者和所有35 例高分組患者均在治療期間經(jīng)冠脈造影檢查確診為冠心病。

2.3 不同TIMI 危險評分結(jié)果患者的心血管事件發(fā)生情況及敏感性分析

觀察患者組別患者主要心血管事件發(fā)生情況，可見低分組、中分組和高分組的主要心血管事件發(fā)生率分別為4.94%、47.62%、71.43%，隨著TIMI 危險評分的增高，患者的主要心血管事件發(fā)生率升高，3 組患者的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同分組患者心血管事件發(fā)生率比較

對不同TIMI 評分下心血管事件發(fā)生情況進行統(tǒng)計，可見隨著TIMI 危險評分的增加，心血管事件發(fā)生率呈上升趨勢，見表2。

表2 不同TIMI 評分下心血管事件發(fā)生情況統(tǒng)計

經(jīng)ROC 分析，可見TIMI 評分低分組的患者排除急性心源性胸痛的敏感性為95.06%、，TIMI 危險評分中分組和高分組患者診斷急性心源性胸痛敏感性分別為47.62%和100.00%。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，急性冠狀動脈綜合征的患者發(fā)生胸痛癥狀時，有70%左右的患者表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死，這類患者一般情況下有心肌梗死的患病史，且合并多種慢性基礎(chǔ)性病變（如慢性腎臟疾病、糖尿病、高血壓等），導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)通常比較復(fù)雜，鑒別起來有一定難度[6]，加上患者的年齡較大，生理功能退化，也會對其診斷造成一定影響，進而出現(xiàn)誤漏診的情況，造成病情惡化、治療延誤。同時，考慮到急診處理過程中，多數(shù)患者沒有足夠的時間進行全面詳細的系統(tǒng)的體格檢查、輔助檢查等，因而，對患者實施針對性的病史詢查、基礎(chǔ)檢查，并據(jù)此查找分析患者發(fā)生急性胸痛的危險因素，評估其危險程度，給予相應(yīng)的處理是分流患者數(shù)量，降低急診科就診壓力，避免不必要的醫(yī)療資源浪費的有效方法[7-9]。

該文將401 例以急性胸痛為主訴癥狀到該院急診科、心內(nèi)科就診的患者作為研究對象，結(jié)合其基本資料、病史詢查結(jié)果、心電圖與心肌損傷標志物檢查結(jié)果等，以TIMI 風(fēng)險評分法對其進行了風(fēng)險分級，并以患者就診兩周內(nèi)的隨訪心血管事件發(fā)生率、冠脈造影檢查結(jié)果等為依據(jù)，分析TIMI 風(fēng)險得分與急性心源性胸痛之間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著TIMI 得分的升高，患者有年齡升高、心血管事件發(fā)生率升高的表現(xiàn)，提示通過TIMI 得分可以對心源性心痛以及心血管事件的發(fā)生率進行預(yù)測。而經(jīng)ROC 分析后，發(fā)現(xiàn)，TIMI 評分低分組的患者在排除急性心源性胸痛的診斷中具有很高的敏感性，可達95.06%，而高分組患者在診斷急性心源性胸痛的過程中，敏感性高達100.00%，提示TIMI 高分或者低分都可以對急性心源性胸痛的排除/診斷提供有效的依據(jù)。相對而言中分組的患者則需進一步留觀篩查。這與李子彬等[9]的研究結(jié)果基本一致，其還對不同TIMI 分組患者的心源性胸痛預(yù)測特異性進行了比較分析，可見低分組排除急性心源性胸痛的特異性為65.0%，高分組診斷急性心源性胸痛的特異性75.6%，也均高于中分組的50.9%，與敏感性的規(guī)律接近，而楊新瑋等[10]將TIMI 評分與冠脈CT 血管成像的結(jié)果進行比較表明，TIMI 評分能作為MDCT 冠脈成像的有效補充，彌補其陽性值預(yù)測值偏低的缺點，提示其在臨床診斷中具有理想的應(yīng)用價值，值得推廣應(yīng)用。

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