重癥肺炎疑似急性呼吸窘迫綜合征臨床診斷及治療

洪惠

東臺(tái)市第四人民醫(yī)院內(nèi)科，江蘇東臺(tái) 224200

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們的生活及健康保障水平得到飛躍的提升，許多原來(lái)嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康的疾病得到有效治療，但是越來(lái)越多類(lèi)型的疾病如急性呼吸窘迫綜合癥等也威脅著人類(lèi)的生命健康[1]。其臨床特點(diǎn)為起病急，病程長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)為呼吸加快，呈進(jìn)行性加重呼吸困難、發(fā)紺，伴有煩躁、焦慮、出汗。在治療原發(fā)病的同時(shí)為患者進(jìn)行機(jī)械輔助通氣、維持血容量、腎上腺皮質(zhì)激素以及糾正電解質(zhì)紊亂的治療，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生幾率，提高治療的效果。王瑞梅《重癥肺炎支原體肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征臨床分析》中調(diào)查顯示，運(yùn)用機(jī)械輔助通氣治療并輔佐其他處理，可以有效的降低患者的死亡幾率。該研究隨機(jī)選取該院2011年1月—2014年1月收治的重癥肺炎疑似急性呼吸窘迫綜合征的患者90 例，在治療患者原發(fā)病的基礎(chǔ)上，用機(jī)械通氣進(jìn)行治療，維持機(jī)體水、電解質(zhì)以及酸堿度平衡，保證機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)正常，采用強(qiáng)心藥物和抗感染藥物進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的重癥肺炎疑似急性呼吸窘迫綜合征的患者90 例進(jìn)行研究分析，90 例患者中有男性40 例，女性50 例。男性患者年齡在30～75 歲之間，平均年齡為（51.6±2.8）歲。女性患者年齡在29～69 歲之間，平均年齡為（49.8±2.4）歲，患者住院時(shí)間為6～30 d，平均住院時(shí)間為（12.8±3.7）d，采取機(jī)械輔助通氣治療時(shí)間為4～16 d，平均治療時(shí)間為（10.7±1.7）d?；颊叱霈F(xiàn)重癥肺炎診斷為疑似急性呼吸窘迫綜合征的時(shí)間為3～9 d，平均時(shí)間為（6.5±2.1）d。

1.2 方法

積極治療患者的原發(fā)病，在治療患者原發(fā)病的基礎(chǔ)上，用機(jī)械通氣進(jìn)行治療，維持機(jī)體水、電解質(zhì)以及酸堿度平衡，保證機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)正常，采用強(qiáng)心藥物和抗感染藥物[2]。

1.2.1 原發(fā)病的治療和呼吸支持 及時(shí)控制感染和解除氣道阻塞，必要時(shí)為患者進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣的治療，吸氧濃度在40%以上。機(jī)械輔助通氣可以讓閉合的支氣管和肺泡張開(kāi)，同時(shí)能提高呼吸道的濕度，使近端氣道內(nèi)溫度盡量控制在36℃左右，保證患者吸入的濕度在65%左右[3]。

1.2.2 維持血容量 患者如果創(chuàng)傷過(guò)大、出血量過(guò)多，則需及時(shí)為患者進(jìn)行輸血治療，并嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)控制輸血量[4]。

1.3 評(píng)分指標(biāo)

1.3.1 重癥肺炎疑似急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)：需要機(jī)械輔助通氣；患者發(fā)生感染休克，使用血管升壓類(lèi)藥物進(jìn)行治療；患者的呼吸頻率30 次/min以上；動(dòng)脈血氧分壓≤60 mmHg，氧合指數(shù)≤300 mmHg；患者胸片檢查顯示為多肺葉浸潤(rùn)；發(fā)生意識(shí)障礙；血壓＜90/60 mm Hg，尿量＜20 mL/h[5]?；颊咂鸩〖斌E，呼吸窘迫，氧合指數(shù)≤200 mmHg，胸片檢查顯示傷肺彌漫性滲出性病變。

1.3.2 治療有效指標(biāo) 患者治療效果分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效，其中治愈與無(wú)效相加百分比為總有效率?；颊叩呐R床癥狀消失，患者胸片檢查正常，無(wú)意識(shí)障礙，血壓和尿量恢復(fù)正常為痊愈?；颊叩门R床癥狀基本消失，胸片檢查出現(xiàn)輕微肺葉浸潤(rùn)，血壓和尿量基本好轉(zhuǎn)，為好轉(zhuǎn)?；颊吲R床癥狀無(wú)變化，甚至加重為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療效果

90 例患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，70 例患者好轉(zhuǎn)，20 例患者死亡。70 例好轉(zhuǎn)患者治療時(shí)間在7～13 d 之間，平均治療時(shí)間為（10.6±2.8）d，患者體溫恢復(fù)正常。出院后對(duì)70 例患者進(jìn)行隨訪，60 例患者的肺部疾病基本痊愈，肺功能恢復(fù)正常，4 例出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張，3 例出現(xiàn)肺不張，3 例肺實(shí)變。

2.2 血?dú)夥治鰧?duì)比

對(duì)比90 例患者治療前后的血?dú)夥治?，治療?8 h 后，血?dú)庵笖?shù)PaO2明顯較治療前升高。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PaCO2治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后血?dú)夥治鰧?duì)比[（±s），kPa]

表1 治療前后血?dú)夥治鰧?duì)比[（±s），kPa]

組別PaO2PaCO2患者治療前（n= 90）患者治療后（n=90）tP 6.51±0.87 13.14±3.05 8.02＜0.05 5.22±1.34 4.98±1.02 0.67＞0.05

2.3 患者治療有效率

90 例患者有70 例患者經(jīng)過(guò)治療好轉(zhuǎn)痊愈，有效率為77.78%，20 例死亡，死亡率為22.22%。見(jiàn)表2。

表2 患者治療有效率

3 討論

重癥肺炎是肺部實(shí)質(zhì)性的炎癥，引起肺炎的原因非常多，常見(jiàn)的包括感染、物理、化學(xué)以及免疫系統(tǒng)損傷等，為了方便臨床治療，對(duì)肺炎進(jìn)行分型，包括細(xì)菌性肺炎、肺炎支原體性、衣體性、病毒性、真菌性、過(guò)敏性等。目前我國(guó)肺炎的死亡率無(wú)降低，其中以細(xì)菌性肺炎的死亡率最高。重癥肺炎增多的原因，是因?yàn)榕R床上抗生素應(yīng)用普遍，病原菌出現(xiàn)抗藥性，由于病原體變遷、新病原體出現(xiàn)、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、不合理使用抗菌素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，尤其是多耐藥病原體增加，使得重癥肺炎增多。同時(shí)還經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)敗血癥、心包炎、呼吸窘迫等，治療面臨更大的挑戰(zhàn)。該次研究中，經(jīng)過(guò)及時(shí)的治療，有70 例患者病情得到控制，身體恢復(fù)正常，占總數(shù)的77.78%，20 例患者死亡，死亡率為22.22%。相關(guān)資料顯示，重癥肺炎疑似急性呼吸窘迫綜合癥的死亡率為32.14%，該研究通過(guò)治療，死亡率得到明顯降低。出院后對(duì)70 例患者進(jìn)行隨訪，60 例患者的肺部疾病基本痊愈，肺功能恢復(fù)正常，4 例出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張，3 例出現(xiàn)肺不張，3 例肺實(shí)變，該研究與資料結(jié)果相近[7]。

急性呼吸窘迫綜合征是因?yàn)榉蝺?nèi)外嚴(yán)重疾病引發(fā)肺毛細(xì)血管損傷，造成肺水腫和肺不張，進(jìn)而發(fā)生呼吸窘迫以及難治的低氧血癥。急性呼吸窘迫是重癥肺炎患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，死亡率非常高，對(duì)患者的生命安全有重要的影響。發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征的原因非常多，其中肺部感染是最重要的原因。在對(duì)急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)行治療的時(shí)候，首先，要積極治療患者基礎(chǔ)疾病，以提高患者的免疫力，從而為治療急性呼吸窘迫綜合征打好基礎(chǔ)，減少感染的發(fā)生幾率。其次，要糾正缺氧，機(jī)械通氣，提高血氧分壓，維持呼吸末正壓，防止肺泡閉塞，從而促進(jìn)肺泡水腫的消退。再次，還要為患者提供水和電解質(zhì)以及酸堿平衡來(lái)維持機(jī)體的循環(huán)系統(tǒng)，為患者提供強(qiáng)心藥物的治療，重視抗感染的治療[8]。

急性呼吸窘迫綜合征最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是發(fā)生肺內(nèi)感染，因此，在患者進(jìn)行治療后，要保證患者呼吸道通暢。意識(shí)清晰的患者，護(hù)理人員要指導(dǎo)患者鍛煉咳嗽和深呼吸的能力，病情得到控制后，要鼓勵(lì)患者下床走動(dòng)。發(fā)生意識(shí)障礙的患者，護(hù)理人員要及時(shí)為患者進(jìn)行吸痰處理。吸痰之前，先用聽(tīng)診器在患者肺部聽(tīng)肺濕羅音，由上至下拍打患者的背部[9]。

總之，對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者進(jìn)行早期的診斷，第一個(gè)關(guān)鍵步驟是及時(shí)的采取盡早的防治措施，能夠幫助患者控制病情，提高患者的治療效果，合理的使用抗菌藥物，避免感染是非常重要的治療措施，同時(shí)還要保證患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給。第二個(gè)關(guān)鍵步驟，就是及時(shí)的糾正患者缺氧的癥狀，運(yùn)用機(jī)械輔助通氣進(jìn)行治療，為患者接下來(lái)的治療爭(zhēng)取更多的時(shí)間，同時(shí)還要避免可能發(fā)生的感染以及氧中毒的現(xiàn)象[10]。另外，患者的心理治療也需要加以重視，積極的跟患者交流，讓患者保持一個(gè)良好的心態(tài)，信任醫(yī)護(hù)人員，積極配合醫(yī)生的治療，能夠明顯提高患者的治療效果。

[1]常宏斌,李雙成.一例重癥肺炎疑似急性呼吸窘迫綜合征的重癥監(jiān)護(hù)體會(huì)[J].健康必讀，2012,11(3 中旬刊):478.

[2]王瑞梅.重癥肺炎支原體肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征臨床分析[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(18):78-80.

[3]傅水橋,崔巍,駱曉倩,等.血管外肺水指數(shù)在膿毒癥相關(guān)性ALI/ARDS患者液體管理中的意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,19（11）:1193-1196.

[4]袁茵,姚尚龍,李玉梅,等.不同液體復(fù)蘇對(duì)肺內(nèi)、外源性急性呼吸窘迫綜合征幼豬早期氧代謝及胃黏膜pH 值的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2012,29(5):914-917.

[5]董化江,羅悅晨,高富合,等.急性呼吸窘迫綜合征患者的液體管理[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,20(7):535-537.

[6]劉杜姣,朱運(yùn)奎,王舒,等.呼吸機(jī)支持治療急性呼吸窘迫綜合征20 例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2010,15(4):456-458.

[7]艾克柏爾,艾爾肯·斯依提.機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(21):4538-4539.

[8]劉春艷,董躍華,賈彤,等.應(yīng)用小劑量肝素治療急性呼吸窘迫綜合征的臨床療效[J].臨床肺科雜志,2013,18(5):828-830.

[9]李曉峰,尤偉艷,程青虹,等.兩種不同通氣方式治療成人急性呼吸窘迫綜合征的療效比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(19):4323-4325.

[10]方秀華,王鶴,楊彥楠,等.急性呼吸窘迫綜合征患者應(yīng)用氣管內(nèi)吹氣時(shí)流量的選擇[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2012,7(11):1076-1077.