胺碘酮治療急性心肌梗死合并心房顫動(dòng)的臨床探討

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河南省駐馬店市中心醫(yī)院 心內(nèi)一科，河南駐馬店 463000

急性心肌梗死（AMI）屬于心內(nèi)科中極為常見的一種危急重癥，在起病的初期和晚期都能發(fā)生致死性心律失常，也是導(dǎo)致患者死亡的重要因素，在一般的心律失常癥狀中心房顫動(dòng)（AF）較為常見[1]，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)資料顯示，心肌梗死并發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)生率約為10%～17%[2]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)心房顫動(dòng)隨即便會(huì)明顯出現(xiàn)心肌耗氧量增加，從而導(dǎo)致患者的心肌缺血、缺氧癥狀，擴(kuò)大心肌梗死面積進(jìn)一步加重，影響心室輸出量、心室充盈量，一定程度破壞心功能，嚴(yán)重者則可導(dǎo)致患者發(fā)生心力衰竭等癥狀，嚴(yán)重威脅病人的生命安全，所以要對(duì)患者的竇性心律積極進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)和維持，最終將患者的臨床癥狀和預(yù)后情況改善[3]。大量臨床研究證實(shí)，胺碘酮對(duì)急性心肌梗死合并心房顫動(dòng)療效確切，安全性高[4]。故該研究采用胺碘酮治療2013年1月—2014年12月期間心內(nèi)科收治的60 例急性心肌梗死合并心房顫動(dòng)患者，并和同期接受普羅帕酮治療的60 例急性心肌梗死合并心房顫動(dòng)患者療效進(jìn)行對(duì)比，治療效果較顯著，且安全系數(shù)高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般對(duì)象

該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，該研究前瞻性隨機(jī)選取該院心內(nèi)科2013年1月—2014年12月期間收治的120 例急性心肌梗死合并心房顫動(dòng)患者為研究對(duì)象，均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，心電圖確診為心房顫動(dòng)。排除合并嚴(yán)重肝腎功能不全、甲狀腺功能異常、碘過敏、妊娠及哺乳期婦女等。運(yùn)用隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組包括36 例男性和24 例女性，年齡45～88 歲，平均年齡（62.58±8.36）歲；心功能NYHA 分級(jí)：II 級(jí)28 例、III 級(jí)23 例、IV 級(jí)9 例；梗死部位：前壁27 例、下壁合并右壁22 例、前壁合并下壁11 例。治療組中男37 例、女23 例，年齡44～86 歲，平均（63.05±8.46）歲；心功能NYHA 分級(jí)：II 級(jí)29 例、III 級(jí)24 例、IV級(jí)7 例；梗死部位：前壁28 例、下壁合右壁23 例、前壁合下壁9例。對(duì)比兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、心功能分級(jí)、梗死部位等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均行血鉀、心電圖急診檢查，對(duì)照組患者給予普羅帕酮，首次劑量為70 mg，混合20 mL 氯化鈉注射液靜推，注射于7 min 內(nèi)完成，如果沒有治療效果則繼續(xù)靜脈滴注0.5～1.0 mg/min 普羅帕酮，總的治療劑量≤210 mg，同時(shí)進(jìn)行450 mg/d普羅帕酮口服，若心律穩(wěn)定則繼續(xù)口服普羅帕酮300 mg/d。治療組給予胺碘酮治療，首次劑量為150 mg，添加20 mL 葡萄糖靜推，推注過程在10 min 內(nèi)完成，隨之靜脈滴注0.5～2.0 mg/min，如果治療效果不好則需間隔1 h 添加75～100 mg，總的劑量≤450 mg，同時(shí)口服600 mg/d 胺碘酮，當(dāng)心律穩(wěn)定后可慢慢減少用量，維持劑量為200 mg/d。

1.3 治療效果

兩組患者均給予24 h 心電監(jiān)護(hù)，對(duì)患者的血液流變學(xué)改變、心律、心室率和不良反應(yīng)的發(fā)生情況密切觀察。同使把所有患者在6、12、18 及24 h 內(nèi)的心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)率和轉(zhuǎn)復(fù)后30 d 內(nèi)的竇性心律保持效果記錄下來[6]，顯效：無心房顫動(dòng)；有效：少量心房顫動(dòng)陣發(fā)性發(fā)生但能自行停止，但無臨床癥狀和血液流變學(xué)改變；無效：心房顫動(dòng)發(fā)作未見明顯改善；總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究將所得的數(shù)據(jù)均錄入SPSS 18.0 軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，并行χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 24 h 內(nèi)心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)效果

經(jīng)治療6、6～12、12～18、18～24 h，治療組心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），總轉(zhuǎn)復(fù)率為91.67%明顯高于對(duì)照組的70.00%（χ2=9.09.01，P=0.0026），詳見表1。

表1 兩組患者治療24 h 內(nèi)心房顫動(dòng)效果比較分析[n(%)]

2.2 AF 轉(zhuǎn)復(fù)后30d 內(nèi)竇性心律保持效果

治療組心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)后30 d 內(nèi)竇性心律維持顯效率、總有效率分別為30.00%、78.33%明顯高于對(duì)照組的10.00%、41.67%（χ2=7.5000,P=0.0062；χ2=16.8056,P=0.0000），詳見表2。

表2 兩組患者心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)后30 d 內(nèi)竇性心律維持效果比較分析[n(%)]

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療組患者治療后出現(xiàn)惡心嘔吐、血壓下降、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等不良發(fā)生率10.00%明顯低于對(duì)照組的31.67%（χ2=8.5389；P=0.0035），詳見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

急性心肌梗死最常見的并發(fā)癥為心律失常，極易導(dǎo)致患者急性期死亡。急性心肌梗死合并心房顫動(dòng)主要原理是：心肌缺血壞死直接后果是心電生理改變，引發(fā)心律失常；代謝產(chǎn)物積累、兒茶酚胺分泌量表現(xiàn)異常、酸堿平衡失調(diào)間接對(duì)心律產(chǎn)生影響[7]；植物神經(jīng)作用，藥物作用使體液因素變化，最終誘發(fā)心律失常；一些合并心力衰竭的患者心肌缺血程度更加嚴(yán)重，引發(fā)心律失常。急性心肌梗死合并心房顫動(dòng)可改變患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，破壞心肌功能使得心力衰竭明顯，嚴(yán)重者可對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生威脅，使心肌再梗死的發(fā)生率提高，對(duì)患者的病情及預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響，需要積極采取有效地治療干預(yù)，方能提高臨床治療效果，改善患者生存質(zhì)量[8]。

急性心肌梗死合并心房顫動(dòng)主要采用藥物治療，臨床中常用Ia（奎尼丁、普魯卡因胺）、Ic（普羅帕酮）、III 類（胺碘酮）以及毛花苷C 等抗心律失常藥物[9]來扭轉(zhuǎn)心房顫動(dòng)。普羅帕酮直接針對(duì)心肌細(xì)胞膜，削弱心肌細(xì)胞的去極化作用，適當(dāng)對(duì)心房肌不應(yīng)期延長，還能將折返環(huán)中興奮間隙阻斷、使折返數(shù)量減少從而恢復(fù)竇性心律。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，普羅帕酮可引發(fā)嚴(yán)重性心律失常，合并器質(zhì)性心臟的病患者要慎用[10]。胺碘酮是光譜抗心律失常的藥物，可有效阻斷鉀通道，促進(jìn)心肌復(fù)極延長，同時(shí)針對(duì)鈉通道以及鈣通道發(fā)揮一定的阻斷作用，促進(jìn)膜反應(yīng)減少，進(jìn)而及時(shí)抑制心室收縮[11]。大量臨床研究報(bào)道，胺碘酮是臨床有效促進(jìn)心房顫動(dòng)復(fù)律的藥物，第一次治療心房顫動(dòng)效果更佳。它能將心肌組織動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期有效延長，將動(dòng)作電位傳導(dǎo)速度降低，去除折返和激動(dòng)，還能夠顯著的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低心肌耗氧量，能夠較好的促進(jìn)和維持竇性心律的恢復(fù)，部分學(xué)者和專家認(rèn)為可將胺碘酮定做治療心房顫動(dòng)的第一藥物[12]。單一使用胺碘酮對(duì)心房顫動(dòng)進(jìn)行治療，缺點(diǎn)是其復(fù)發(fā)率較高，還有長期應(yīng)用該藥，有可能有一定的毒性和耐受性發(fā)生，對(duì)患者身體康復(fù)造成影響。

該研究對(duì)比分析普羅帕酮和胺碘酮治療心律失常合并心房顫動(dòng)的療效，結(jié)果提示，治療組總轉(zhuǎn)復(fù)率為91.67%明顯高于對(duì)照組的70.00%（χ2=9.09.01，P=0.0026），心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)后30 d 內(nèi)竇性心律維持顯效率和總有效率分別為30.00%、78.33%明顯高于對(duì)照組的10.00%、41.67%（χ2=7.5000,P=0.0062；χ2=16.8056,P=0.0000），不良發(fā)生率10.00%明顯低于對(duì)照組的31.67%（χ2=8.5389；P=0.0035）。此結(jié)果和國內(nèi)外眾多研究報(bào)道基本一致，但是該研究尚未對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪，缺乏遠(yuǎn)期治療效果確切的證據(jù)，尚需進(jìn)一步完善。

綜上所述，胺碘酮治療心律失常合并心房顫動(dòng)療效顯著，安全性高，可作為臨床首選治療方案之一。

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