經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)350例并發(fā)癥分析

艾克拜爾·阿布都熱合曼，黃春

新疆阿克蘇兵團(tuán)第一師醫(yī)院心血管病科，新疆阿克蘇 843000

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入治療（Transradial coronary intervention，TRI）已被廣泛應(yīng)用于冠心病臨床介入治療，具有損傷小、局部并發(fā)癥少、術(shù)后用藥適應(yīng)證廣、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在我國已成功開展5 萬例TRI，約占冠脈介入治療的44%[1]。為詳細(xì)評(píng)估TRI下支架移植術(shù)并發(fā)癥情況，該研究對(duì)2012年7月—2014年5月間該院收治的350例TRI 下支架移植術(shù)患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2012年7月—2014年5月間該院共行經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)350例，其中男229例、女121例，年齡28～83 歲，平均（62.5±11.3）例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在術(shù)前以及術(shù)后3 d內(nèi)完成橈動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢測(cè)；②術(shù)前均有明確指征。

1.2 方法

（1） 調(diào)查研究：調(diào)取患者病歷資料、隨訪資料，進(jìn)行回顧性分析方法。調(diào)取資料主要包括：①基線資料，如年齡、性別、吸煙史、合并癥病史、既往介入治療史；②手術(shù)資料，反復(fù)穿刺情況、橈動(dòng)脈痙攣、術(shù)中肝素用量、手術(shù)時(shí)間、壓迫止血時(shí)間等。

（2） 因素分析：以常見的橈動(dòng)脈狹窄與閉塞作為研究對(duì)象，將并發(fā)者納入觀察組，未并發(fā)者納入對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：不良心臟事件，任何原因引起的死亡、非致命性心肌梗死、靶血管重建等；②穿刺點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥：主要包括穿刺點(diǎn)出血、穿刺點(diǎn)血腫、橈動(dòng)脈受損、橈動(dòng)脈狹窄、閉塞、神經(jīng)受損、手部活動(dòng)障礙等；③外周血管相關(guān)并發(fā)癥：靜脈瘺、血栓、夾層、痙攣等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

未見死亡病例，發(fā)生非致命性心肌梗死11例，血管重建1例，前臂血腫45例，橈神經(jīng)損傷1例。動(dòng)脈狹窄與閉塞74例。共涉及患者106例，發(fā)生率30.29%。

2.2 橈動(dòng)脈狹窄與閉塞因素分析

2.2.1 單因素分析 單因素分析顯示，對(duì)照組與觀察組男性、高血壓、糖尿病、術(shù)中肝素用量≥5000 IU 比重、手術(shù)時(shí)間≥40 min 比重、壓迫止血比重、壓迫止血時(shí)間≥7 h 比重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組單因素分析

2.2.2 多因素逐步logistic 回歸性分析 以P＜0.05 因素為自變量，是賦值為“0”，否賦值為“1”，如男性賦值為“0”、女性賦值為“1”，對(duì)照組或觀察組為因變量，對(duì)照組賦值為 “1”，觀察組賦值為“0”，進(jìn)行多因素逐步logistic 回歸性分析，結(jié)果顯示女性、糖尿病、術(shù)中肝素用量、鞘管留置時(shí)間、壓迫止血時(shí)間成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 多因素逐步logistic 回歸性分析

3 討論

TRI 作為一種侵入性操作，仍不可避免存在并發(fā)癥，該研究中存在并發(fā)癥主要包括非致命性心肌梗死、血管重建、小出血、神經(jīng)損傷、動(dòng)脈狹窄與閉塞，雖無死亡例，但血管重建、神經(jīng)損傷等亦可納入嚴(yán)重并發(fā)癥范疇[2]。因例數(shù)不足，血管重建、神經(jīng)損傷并未進(jìn)行因素分析。

血管重建、神經(jīng)損傷均與手術(shù)操作損傷有關(guān)，致操作損傷的原因可能為：①橈動(dòng)脈血管條件欠佳，術(shù)中發(fā)生血管壁損傷：術(shù)前完成檢查，選擇合適的穿刺點(diǎn)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)橈動(dòng)脈介入條件非常重要[3]；②誤入、血管存在迂回與屈曲：術(shù)中送導(dǎo)管時(shí)做好透視，特別是在置管時(shí)避免誤入側(cè)支小動(dòng)脈，有助于預(yù)防血管損傷，盡量安排經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作；③術(shù)中搏動(dòng)：應(yīng)做好術(shù)前預(yù)防，術(shù)中落實(shí)心理護(hù)理，促患者鎮(zhèn)定鎮(zhèn)靜，及時(shí)給藥，同時(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，必要時(shí)及時(shí)終止操作，擇期或改為股動(dòng)脈穿刺[4]。

橈動(dòng)脈狹窄與閉塞是TRI 術(shù)中常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為10%～40%，該研究為21.14%，處于正常水平。橈動(dòng)脈狹窄與閉塞具體機(jī)制尚不清楚，但最受認(rèn)可的原因?yàn)椋貉軆?nèi)膜損傷、局部血栓形成與血管內(nèi)膜增厚，最終致管腔狹窄、血流消失[5]。因素分析顯示，TRI 下支架移植術(shù)橈動(dòng)脈狹窄與閉塞影響因素眾多，概括而言可分為血管條件、醫(yī)源性損傷兩大因素。研究中，女性并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是男性2.42 倍，女性血管相對(duì)細(xì)小，穿刺置管條件欠佳，與振嫻等研究結(jié)果基本相同[5]。

高血壓、糖尿病均可致血管損害，影響血管介入條件。肝素是一種抗凝藥物，使用過量可能誘發(fā)自發(fā)性出血，增加血管損傷風(fēng)險(xiǎn),影響血管損傷自我修復(fù)功能，該研究中患者人均肝素3 000～4 000 IU，與絕大多數(shù)學(xué)者統(tǒng)計(jì)結(jié)果基本相同，目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝素用量尚不夠重視。留置鞘管、壓迫止血等操作，均可能對(duì)血管操作機(jī)械性損傷，進(jìn)而增加橈動(dòng)脈狹窄與閉塞風(fēng)險(xiǎn)，李金蓮等比較兩種止血方法發(fā)現(xiàn)，不同止血方法對(duì)術(shù)后并發(fā)癥影響較顯著，提示止血確實(shí)可能帶來負(fù)面影響[6]。許多時(shí)，TRI 下支架移植術(shù)并發(fā)癥與醫(yī)護(hù)人員綜合醫(yī)技水平有關(guān)，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員可將并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將至最低，且可及時(shí)、 有效處置術(shù)中并發(fā)癥，劉燕青等詳細(xì)論述了心導(dǎo)管手術(shù)護(hù)理護(hù)理壓力來源，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血、搏動(dòng)等并發(fā)是護(hù)士反映手術(shù)壓力主要來源，若為急診手術(shù)，則壓力更大[7-8]。

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[3]閆振嫻，周玉杰，趙迎新，等.彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)介入術(shù)對(duì)橈動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的影響[J].中國循環(huán)雜志，2010，25(4):255-258.

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[5]振嫻，周玉杰，趙迎新，等.應(yīng)用血管內(nèi)超聲探討經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)對(duì)橈動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的影響[J].臨床心血管病雜志，2010，26(12):894-897.

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[8]劉燕青.急診心臟介入手術(shù)導(dǎo)管室護(hù)理工作壓力源分析與對(duì)策[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(9):840-841.