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    交鎖髓內(nèi)針閉合復(fù)位與切開復(fù)位治療下肢長(zhǎng)骨骨折診療分析

    2015-12-09 09:31:46李國(guó)旗張繼斌田春輝田成路亓玉彬孫富宇趙長(zhǎng)福
    中外醫(yī)療 2015年6期
    關(guān)鍵詞:長(zhǎng)骨交鎖髓內(nèi)

    李國(guó)旗 張繼斌 李 強(qiáng) 田春輝 田成路 亓玉彬 劉 艦 孫富宇 趙長(zhǎng)福

    吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科,吉林長(zhǎng)春 130033

    交鎖髓內(nèi)針閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已成為治療下肢長(zhǎng)管狀骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法[1],它并不強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位,只需要恢復(fù)骨的長(zhǎng)度,糾正成角及旋轉(zhuǎn)畸形即可,但因操作的特殊性,個(gè)別粉碎性骨折的碎骨塊游離于骨折周圍,且較大的游離骨塊易造成骨折端的骨缺損,導(dǎo)致骨折延遲愈合、甚至不愈合。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科2012年4月—2014年6月對(duì)53 例下肢長(zhǎng)骨中段骨折分別采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)針固定及(有限)切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)針因定治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    總共53 例患者,男31 例,女22 例,其中雙股骨中段骨折1例;年齡33~77 歲,平均57.5 歲。對(duì)比兩組患者年齡及受傷機(jī)制,兩組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。其中車禍傷31 例,墜落傷11 例,擠壓傷3 例,摔傷8 例;其中股骨中段骨折32 例,脛骨中段骨折21 例,多發(fā)傷患者24 例。手術(shù)隨機(jī)分組,其中治療組31 例,男19 例,女12 例;對(duì)照組22 例,男12 例,女10 例;按照AO/OTA 分類32A 型8 例,32B 型25 例,42A 型7 例,42B型13 例。所有病例均為新鮮閉合骨折,個(gè)別患者局部軟組織挫傷重,無(wú)骨質(zhì)缺損。手術(shù)時(shí)間為傷后5 h~10 d,術(shù)中采取擴(kuò)髓、靜力固定[2]。

    1.2 手術(shù)方法

    股骨骨折以牽引臺(tái)為主,部分切開復(fù)位的股骨骨折及脛骨骨折置于普通手術(shù)臺(tái)上,以脛腓骨骨折切開復(fù)位為例。對(duì)照組按常規(guī)方法操作。治療組在全麻或聯(lián)合阻滯成功后,患者平仰臥于手術(shù)臺(tái)上,先取骨折端小切口長(zhǎng)約3 cm,采用牽拉、折頂?shù)确椒ㄏ然謴?fù)脛骨大致長(zhǎng)度及力線,再取髕骨中部至脛骨近端長(zhǎng)約5 cm 縱性切口,劈開髕韌帶,分別牽向兩側(cè),在脛骨結(jié)節(jié)上緣2 cm斜坡處中點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)打入導(dǎo)針,開口器開口,助手屈曲膝關(guān)節(jié)約100°,用金手指復(fù)位器復(fù)位,當(dāng)復(fù)位器通過(guò)骨折端后,術(shù)者明顯感到骨折端穩(wěn)定,向遠(yuǎn)端插入長(zhǎng)導(dǎo)絲,擴(kuò)髓至遠(yuǎn)端髓腔,取出髓腔鉆,維持導(dǎo)絲在髓腔內(nèi)的位置,選擇比最后一個(gè)擴(kuò)髓器小1 mm的直徑的髓內(nèi)針,沿導(dǎo)絲插入合適長(zhǎng)度的近端帶有瞄準(zhǔn)器的髓內(nèi)針,同時(shí)用手指于骨折端小切口內(nèi)復(fù)位游離小碎骨塊,可吸收線簡(jiǎn)單固定或通過(guò)擠壓作用附著于骨折端,分別鎖入遠(yuǎn)近側(cè)鎖釘,C 臂透視見骨折端位置良好,碎骨塊移位不明顯,鎖釘位置正確,再置入尾帽,沖洗切口,徹底止血,逐層縫合。對(duì)于簡(jiǎn)單的A型骨折或移位不明顯的B 型骨折給予閉合復(fù)位內(nèi)固定,因脛骨近端骨折髓內(nèi)針固定后易出現(xiàn)前后成角,大多數(shù)需行切開復(fù)位阻擋釘或拉力鋼絲固定,切開復(fù)位過(guò)程中盡量避免剝離骨膜及與小骨折塊相連的軟組織。

    1.3 觀察指標(biāo)

    兩組患者均需詳細(xì)觀察術(shù)中復(fù)位情況,并記錄手術(shù)起止時(shí)間、術(shù)中失血量(以術(shù)后Hb 計(jì)量)、骨折愈合情況及愈合時(shí)間,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良情況及有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

    1.4 術(shù)后處理

    兩組頭孢類抗生素術(shù)后常規(guī)使用24 h,停藥后改口服1 周。術(shù)后24 h 即行股4 頭肌舒縮煅煉,并逐漸行髖、膝、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后2 周非負(fù)重扶拐行走。定期復(fù)查術(shù)后X 線片,了解骨折位置、愈合情況及時(shí)間。

    1.5 骨折預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

    ①經(jīng)X 線檢查,證實(shí)有無(wú)骨小梁通過(guò)骨折線,或有無(wú)連續(xù)骨痂通過(guò)骨折線;②經(jīng)過(guò)一定的負(fù)重后,有無(wú)不適癥狀或疼痛癥狀;③給予常規(guī)的臨床檢查,注意觀察患者的活動(dòng)情況,判斷患者活動(dòng)時(shí)是否存在疼痛癥狀,是否存在叩擊痛或局部壓痛[3]。

    1.6 統(tǒng)計(jì)方法

    應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料均以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    術(shù)后隨訪6~18 個(gè)月,平均10 個(gè)月,患者術(shù)后每個(gè)月復(fù)查X-P 并檢查相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度,治療組平均愈合時(shí)間14 周,出現(xiàn)1例骨延遲愈合,1 例骨不連;對(duì)照組平均愈合時(shí)間18 周,出現(xiàn)3例骨延遲愈合,2 例骨不連。1 例患者術(shù)前合并腓總神經(jīng)損傷,術(shù)后通過(guò)踝關(guān)節(jié)中立位石膏托外固定予以輔助治療,所有患者均無(wú)松動(dòng)及拔針現(xiàn)象,愈合率94.3%,下肢功能恢復(fù)優(yōu)48 例,治療組良3 例(90.3%(28/31)),對(duì)照組差2 例(90.9%(20/22))。見表1。

    表1 治療組與對(duì)照組術(shù)中情況及愈合時(shí)間對(duì)比(±s)

    表1 治療組與對(duì)照組術(shù)中情況及愈合時(shí)間對(duì)比(±s)

    注:手術(shù)時(shí)間t=-7.364 及骨折愈合時(shí)間t=-7.466,P<0.01,失血量t=-2.395,P<0.05。

    組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血量(mL)骨折愈合時(shí)間(周)治療組(n=31)對(duì)照組(n=22)59.88±13.91 88.63±14.14 103.74±5.89 107.45±5.06 11.69±1.54 16.74±2.89

    表2 治療組與對(duì)照組骨折術(shù)后愈合情況對(duì)比(n)

    3 討論

    下肢長(zhǎng)骨骨折多為暴力傷,軟組織挫傷較重,且骨折移位明顯,往往需手術(shù)內(nèi)固定,常用的內(nèi)固定器材是鋼板和髓內(nèi)針。鋼板雖能恢復(fù)長(zhǎng)骨長(zhǎng)度、有效控制骨折端成角和旋轉(zhuǎn),但屬于偏心固定,術(shù)中剝離骨膜重,發(fā)生骨不愈合及鋼板斷裂等并發(fā)癥較多[4]。髓內(nèi)針治療下肢長(zhǎng)骨骨折為髓內(nèi)固定,屬于中央型軸心式固定,骨折固定后對(duì)骨的力學(xué)傳導(dǎo)是應(yīng)力分享式,對(duì)肢體的生物力學(xué)干擾較小[5]。交鎖髓內(nèi)針既可恢復(fù)下肢長(zhǎng)骨長(zhǎng)度、有效控制旋轉(zhuǎn)和成角,同時(shí)具有創(chuàng)傷小、感染率低、骨折愈合率高和功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),故成人下肢A、B 型長(zhǎng)骨骨折宜采取交鎖髓內(nèi)針固定[6-7]。

    采用交鎖髓內(nèi)針治療時(shí)應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況選用閉合復(fù)位及(有限)切開復(fù)位穿針技術(shù)。閉合復(fù)位穿針手術(shù)時(shí)不切開骨折斷端,可以保護(hù)骨折端血運(yùn)。研究表明[8],骨折斷端血腫含有較多的生長(zhǎng)因子,影響和調(diào)節(jié)著骨折愈合的全過(guò)程。但是由于閉合復(fù)位時(shí)只是恢復(fù)了下肢長(zhǎng)骨長(zhǎng)度、有效的控制了成角和旋轉(zhuǎn),骨折端碎骨塊無(wú)法解剖復(fù)位,使骨折端有效接觸面積相對(duì)減少,且患者術(shù)前軟組織挫傷程度通常較重,反復(fù)手法復(fù)位加重局部軟組織損傷,使手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng),出現(xiàn)骨延遲愈合及骨不連的可能性也相應(yīng)增大。

    (有限)切開復(fù)位屬于有創(chuàng)性開放復(fù)位,但術(shù)中操作同樣可不剝離骨膜,不干擾與骨折塊相連的軟組織,局部軟組織損傷較輕。從而保留了骨折端血運(yùn),不影響骨折愈合,同時(shí)使骨折斷端有效接觸面積增加,達(dá)到或接近解剖復(fù)位。避免旋轉(zhuǎn)移位,使骨折端穩(wěn)定性增加,局部骨質(zhì)缺損嚴(yán)重者可采取植骨,促進(jìn)骨折愈合。且骨折端接近于解剖復(fù)位,術(shù)后早期可部分負(fù)重刺激骨折端骨痂生長(zhǎng),加速骨折愈合。兩組間通過(guò)對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(表1),治療組手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.01);術(shù)中失血量采用術(shù)后第2 天常規(guī)檢測(cè)血紅蛋白來(lái)觀察血液丟失情況[9],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明(有限)切開復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)手術(shù)并不增加血量丟失,反而較閉合復(fù)位失血量減少;從愈合時(shí)間來(lái)看,(有限)切開復(fù)位的病例骨折端接近或完全解剖復(fù)位,使骨折端有效接觸面積增加,且切開時(shí)局部多采取小切口,骨折端血運(yùn)破壞不明顯,以至于愈合時(shí)間較對(duì)位不佳的閉合復(fù)位組要明顯縮短,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從愈合情況看(表2),兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明(有限)切開復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)并不影響骨折愈合的程度。

    該組53 例患者,共4 例延遲愈合,3 例發(fā)生骨不連,共同原因如下:(1)擴(kuò)髓不充分,髓內(nèi)針過(guò)細(xì),導(dǎo)致骨折端不穩(wěn)[10]。擴(kuò)髓可以使髓內(nèi)針與骨的接觸面增大,釘?shù)雷冎保员悴迦胫睆捷^粗的髓內(nèi)釘,提高對(duì)骨折固定的穩(wěn)定性。有研究表明[11],擴(kuò)髓對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞是暫時(shí)的,髓內(nèi)血管可由局部軟組織血管的分支再生,且擴(kuò)髓時(shí)形成的骨屑是良好的植骨材料,其生物刺激效應(yīng)亦能刺激骨痂生長(zhǎng),有助于骨折愈合。(2)早期負(fù)重、力量過(guò)大。髓內(nèi)針為彈性固定,早期斷端間一定程度彈性可刺激骨痂生長(zhǎng),而后期斷端間不穩(wěn)定則成為骨不連的重要因素[12]。(3)現(xiàn)代社會(huì)科技發(fā)達(dá),骨折多由于較高能量暴力所致,局部軟組織損傷程度明顯增加,導(dǎo)致局部血運(yùn)不佳,也是影響骨折愈合的主要因素。

    完全閉合復(fù)位患者骨延遲愈合、骨不連原因多是由于復(fù)位效果不滿意,骨折端分離較大所致,而切開復(fù)位則是由于過(guò)度追求解剖復(fù)位,導(dǎo)致復(fù)位過(guò)程中骨膜剝離明顯,加重局部軟組織損傷,破壞骨折端血運(yùn),致使部分小骨塊無(wú)血運(yùn)或血運(yùn)較差,最終影響骨折愈合時(shí)間。

    綜上所述,(有限)切開放復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療下肢長(zhǎng)骨骨折,臨床效果基本滿意,且術(shù)中不需要特殊設(shè)備,增加了手術(shù)的靈活性,明顯縮短手術(shù)時(shí)間及減少C 臂透視引起的損傷,并減少術(shù)后感染,加快術(shù)后康復(fù)速度,避免了傳統(tǒng)的髓內(nèi)針閉合復(fù)位的弊端,是一種穩(wěn)妥可行的方法。

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