10 960例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者的住院費用及其影響因素

劉躍華 何繼明, 徐文英 王 通

10 960例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者的住院費用及其影響因素

劉躍華1何繼明1,2徐文英1王 通2

本研究利用某一線城市醫(yī)療保險中心數(shù)據(jù)庫2010—2013年的參保人員支付信息，對10 960例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者的住院信息進行分析。結(jié)果顯示，PCI平均植入1.8個支架，單次直接醫(yī)療費用6.9萬元～8.6萬元；對費用結(jié)構(gòu)分項分析發(fā)現(xiàn)，支架及手術(shù)相關(guān)耗材費用高達2.6萬元～12.5萬元，占總費用比例的48.1%～77.0%；對PCI總費用進行多元回歸分析顯示，支架數(shù)量、死亡、出血、醫(yī)院級別等均會對住院費用造成影響；對除去介入器材后的費用進行多元回歸顯示，剩余費用與支架數(shù)量無明顯相關(guān)；國內(nèi)PCI難度未反映相應(yīng)的服務(wù)費用，而支架相關(guān)器材所占費用較高，且因手術(shù)抗凝造成出血治療費用較高，增加了PCI的整體費用。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；支架；出血；住院費用

隨著人口老齡化程度日益加劇，心血管類疾病高發(fā)，血栓性疾病的發(fā)生率持續(xù)上升。據(jù)國家心血管病中心（來源于National Center for Cardiovascular Diseases;http://www.fuwaihospital.org/Hospitals/Main）公布的《中國心血管病報告2012》，我國心血管患者約有2.9億人，其中腦卒中有700萬患者，心肌梗死250萬患者，心力衰竭450萬患者，肺源性心臟病500萬患者，風(fēng)濕性心臟病250萬患者，先天性心臟病200萬患者。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary artery disease,CAD）是當今發(fā)病最為廣泛的心血管疾病之一，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）已成為心血管病治療的重要手段。隨著PCI患者范圍的不斷擴大，我國PCI近年來大幅度攀升。2002－2010年，PCI已在中國870家醫(yī)院開展，藥物洗脫支架植入率約占總冠狀動脈支架植入量的90%；2012年共完成PCI例數(shù)38.88萬人，同比2011年增長16.7%[1]。

由于 PCI適應(yīng)證包括急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）、非ST段抬高型心肌梗死等，此類疾病起病急、發(fā)展快，為臨床常見的危

1 資料與方法

1.1 資料來源及研究內(nèi)容 根據(jù) ICD-10編碼，按照如下數(shù)據(jù)庫 ICD編碼 I20.0、I21.0、I21.1、I21.2、I21.4、I25.1、I63.9等在某一線城市的醫(yī)療保險中心數(shù)據(jù)庫提取2010—2013年接受PCI治療的患者共10 960人次的住院費用信息。數(shù)據(jù)包含患者的性別、年齡、醫(yī)院級別、業(yè)務(wù)類型、疾病確診診斷名稱、就診時間（就診日期和出院時間）、住院時間、總費用、醫(yī)保統(tǒng)籌支付費用、藥品及檢查等治療項目的明細信息。費用貼現(xiàn)至2013年，年貼現(xiàn)率為3%。

1.1.1 接受PCI患者的基本情況 見表1。

接受 PCI患者主要診斷病因為心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、心絞痛等，其中心肌梗死比例高達82.2%；因急性癥狀如急性非ST段抬高型心肌梗死、急性心力衰竭、急性狀動脈供血不足等原因的患者占總治療人次的58.8%；男性遠高于女性，達78.6%；平均發(fā)病年齡為（62±12）歲，發(fā)病年齡主要集中在50～80歲的中老年人群；在三甲醫(yī)院接受PCI的患者占80.8%；在院治療患者中12.4%發(fā)生過在院搶救，平均年齡為（62±12）歲；在發(fā)生搶救的患者中，10%的患者接受了2次及以上搶救。108例發(fā)生在院死亡的患者，平均年齡為（72±10）歲。

統(tǒng)計單次PCI使用的支架數(shù)量，使用1個支架的占近半數(shù)，使用2個支架的占30.6%，仍有19.7%的患者一次手術(shù)植入3個及以上支架。

1.1.2 研究內(nèi)容 本研究將對樣本人群的各年次均住院費用、住院費用構(gòu)成、單次入院植入支架數(shù)量、是否發(fā)生術(shù)后嚴重出血以及住院費用影響因素等進行分析。

1.2 數(shù)據(jù)處理 采用方差分析或 χ2檢驗進行各因素不同年份的比較；運用多元對數(shù)線性回歸模型（入選檢驗水準α=0.05，排除檢驗水準α=0.10）分析影響 PCI總費用的關(guān)鍵因素。所有統(tǒng)計分析在 Stata 13.0軟件中實現(xiàn)。

表1 10 960人次PCI患者的基本情況

2 結(jié)果分析

2.1 PCI住院費用 如表2所示，自2010年至2013年，PCI總費用均值為（85 531±37 916）元～（68 879± 27 407）元，呈逐年降低趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；平均住院時間為 15.9～11.1 d，隨住院時間逐年下降，日均住院費用近年變化不明顯；平均統(tǒng)籌支付費用從59 709元降至49 145元，其中統(tǒng)籌支付占比為69.8%～71.3%，呈逐年上升趨勢；女性總費用、住院時間高于男性，其原因可能為女性平均年齡（69±10歲）高于男性（60±12歲）；退休患者總費用、統(tǒng)籌支付占比、住院時間均高于在職患者；三級醫(yī)院治療總費用均值明顯高于二級醫(yī)院，統(tǒng)籌支付占比、住院時間無明顯差別；對就醫(yī)患

在天文學(xué)上，定義軌道在距離太陽1.3 AU范圍內(nèi)，距離地球軌道最小距離在0.3 AU范圍內(nèi)的小行星為近地小行星(near-earth asteroid，NEA)，目前已發(fā)現(xiàn)近地小行星17 440顆，其中直徑超過1 km的有886顆，直徑超過140 m的有7 991顆。把距離地球軌道最小距離在0.05 AU范圍內(nèi)、直徑大于140 m的小行星定義為具有潛在碰撞威脅的小行星(potentially hazardous asteroid，PHA)。目前已發(fā)現(xiàn)PHA為1 876顆，其中直徑大于1 km的有157顆，此類小行星具有較高撞地地球的風(fēng)險，是我們防御任務(wù)重點關(guān)注的目標。

者費用分年齡層分析顯示，總費用隨年齡增大而增加，從40歲以下患者的43 396元上升至80歲以上患者的54 691元，統(tǒng)籌支付占比從 40歲以下的68.1%上升至高齡年齡段的 74.2%，住院時間隨年齡增大而增加（10.1～14.5 d），但日均住院費用隨年齡增大，從40歲以下患者的7 213元/ d減少至6 326元/ d。高年齡段費用上漲，其原因可能為高齡患者疾病復(fù)雜，植入支架數(shù)高于年輕患者。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)檢驗，其中40～60年齡段患者的總費用基本一致，70歲以上患者總費用基本一致；且70歲以下患者日均費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

隨著近年來對支架使用的規(guī)范化管理，2010—2013年單次PCI支架使用量從2010年的平均2.25個/人降低至2013年的1.76個/人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 PCI住院費用分項分析 昂貴的支架及支架相關(guān)配件的費用一直是 PCI的主要費用支出（表3），按照一次手術(shù)植入的支架數(shù)量為標準進行分層分析，植入 1個支架的患者近半數(shù)（49.7%），植入 2個支架的占 30.6%，甚至有較大比例患者（19.7%）一次手術(shù)植入3個及以上支架。PCI費用隨著支架數(shù)量的增加，從 5.6萬元急速增長至16.3萬元（P＜0.001），其中，介入器材占總費用的比例高達48%～77%。隨植入支架數(shù)量的不同，支架及相關(guān)耗材的費用高達2.6萬元～12.5萬元。將介入器材費用從總費用中扣除，除去介入器材后，剩余醫(yī)療費用在3萬元左右。統(tǒng)計學(xué)檢驗顯示，對于植入支架大于3個的患者，去除介入器材后剩余費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明PCI患者的費用增加幾乎全部來自于器材費用，而與植入支架數(shù)量增多后帶來的手術(shù)難度無關(guān)。隨手術(shù)中介入支架數(shù)量的增多，PCI患者的日均費用從0.6萬元～1.1萬元，平均住院時間由11.1 d增加至16.3 d。

2.3 PCI住院費用影響因素回歸分析 以總費用的對數(shù)作為因變量，解釋變量包括性別、年齡、年齡平方項、住院時間、醫(yī)院級別、支架數(shù)量、就診年份、是否急癥、是否發(fā)生住院死亡、是否發(fā)生在院搶救、是否發(fā)生嚴重出血。通過對費用影響因素的多元對數(shù)線性回歸模型分析主要影響因素及其影響大小。模型1和模型2的因變量為總費用的對數(shù)，模型3和模型4的因變量為除去介入器材費用以外的醫(yī)療費。

回歸結(jié)果顯示，模型的檢驗假設(shè)差異有非常明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)模型 2，表明性別、住院時間、醫(yī)院級別、支架數(shù)量、急癥、住院死亡、住院搶救、發(fā)生嚴重出血都會對住院費用造成影響。其

中男性費用高于女性；醫(yī)院級別越高，費用越高。

表2 10 960人次PCI手術(shù)患者費用基本情況描述性統(tǒng)計結(jié)果

表3 10 960人次PCI患者支架及相關(guān)耗材費用

表4 PCI住院總費用影響因素的多元對數(shù)線性回歸模型分析

三級醫(yī)院比二級醫(yī)院總住院花費高 11.4%；住院時間越長，費用越高。單次植入的支架數(shù)越多，費用明顯升高，其中每增加一個支架，總費用上升22.7%；住院死亡的患者費用高 18.9%。值得注意的是，住院發(fā)生嚴重出血的患者費用比未出現(xiàn)嚴重出血患者增加15.0%；發(fā)生急癥和搶救的患者費用高。結(jié)果顯示患者年齡、手術(shù)年份與費用無明顯相關(guān)性。

由于介入器材的高昂費用占據(jù)總費用的絕大部分，為了排除支架數(shù)量對費用的影響，本研究將介入器材去除后的費用取對數(shù)做了回歸分析（模型 3和模型4）。根據(jù)模型4可見，男性、三級醫(yī)院、住院時間的增加、急癥、死亡、發(fā)生搶救和出血均會對剩余費用造成升高的影響；盡管隨著單次植入支架數(shù)量的增多，能反映手術(shù)的復(fù)雜程度更高、患者疾病更嚴重，但回歸結(jié)果顯示剩余費用與支架數(shù)量的增多無明顯相關(guān)性。

3 問題與建議

3.1 問題

3.1.1 PCI費用昂貴增加了患者的負擔 經(jīng)貼現(xiàn)處理后，接受PCI患者的次均住院費用為6.8萬元～7.6萬元，日均費用7 000元左右，遠高于中國2013年城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入（26 955元），同時遠超出該樣本來源城市的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（40 321元）的70%～89%。國際上認為，當一個家庭的醫(yī)療支出占家庭可支付能力的比重≥40%，可視為災(zāi)難性醫(yī)療支出。急性心肌梗死起病急、進展快、病情危重，若救治不及時會引起較高的病死率，因此需及時入院治療。PCI作為治療危重癥心肌梗死患者的最主要治療方式，鑒于其高昂費用，即使在經(jīng)濟條件比較發(fā)達的城市，患者的疾病負擔也十分嚴重，家庭也將因此病的治療而陷入貧困。對于醫(yī)療保障薄弱、目前人均可支配收入1萬元左右不足的農(nóng)村地區(qū)來說，PCI的費用將超出600%，需要積極探索、開展醫(yī)療救助和大

病保險的保障工作。

3.1.2 PCI住院費用結(jié)構(gòu) 本研究樣本平均每次手術(shù)支架使用為1.8個，20%患者單次手術(shù)植入3個及以上支架，假設(shè)在支架合理使用前提下，單純支架費用就高達1.6萬元～9.7萬元，考慮介入中的導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊等必需耗材，總介入器材費用高達2.7萬元～12.6萬元，已占總費用的50%～80%。根據(jù)描述性統(tǒng)計和多元回歸結(jié)果，最體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格的剩余費用，反而與手術(shù)難度和植入支架術(shù)無關(guān)。醫(yī)師技術(shù)服務(wù)價格嚴重偏低，“人”（技術(shù)價格）輕“物”（介入耗材價格）重，源自醫(yī)療體制、醫(yī)師補償政策的嚴重扭曲問題。

3.1.3 PCI支架是否過度使用？ 1999年發(fā)表的基于杜克大學(xué)的384例PCI患者的住院情況統(tǒng)計[2]，平均每例PCI植入1.5個支架，平均住院時間3.6 d，平均住院費用16 665美元。2012年美國研究和質(zhì)量機構(gòu)（Agency For Healthcare Research And Quality, AHRQ）發(fā)布的關(guān)于全美的2009年心臟介入手術(shù)住院信息（來源于Hospital Stays with Cardiac Stents; Center for Delivery,Organization,and Markets,Healthcare Cost and Utilization Project,Nationwide Inpatient Sample,2009）顯示，全美2009年平均住院時間為3.2 d，平均住院費用18 560美元，按照2009年1美元對人民幣6.827 2元匯率，折合人民幣為126 713元。2014年發(fā)布的來源于美國國家心血管數(shù)據(jù)注冊登記處（National Cardiovascular Data Registry, NCDR）對PCI手術(shù)的控制標準平均為1.4個。英國的心血管介入?yún)f(xié)會（來源于British Cardiovascular Intervention Society;BCIS;http://www.bcis.org.uk/resources/ audit/audit_2006 accessed 29/10/ 2007）2006年的統(tǒng)計顯示，PCI平均植入支架為1.63個。

根據(jù)本研究結(jié)果，2013年平均單次 PCI支架1.8個，與國際發(fā)達水平國家相比，植入支架數(shù)量仍略高于發(fā)達國家，盡管近年來對支架使用數(shù)量標準進行嚴格控制，已呈現(xiàn)下降趨勢，但臨床是否存在過度使用值得進一步研究。本研究樣本平均住院時間為11～15 d，遠高于國際平均3～4 d的水平，造成醫(yī)療資源的低效。

3.1.4 不可忽視的費用影響因素：出血和死亡 PCI圍術(shù)期傳統(tǒng)的肝素抗凝治療會增加相應(yīng)的術(shù)后出血風(fēng)險。根據(jù)費用影響因素多元回歸模型，控制其他變量，由于肝素抗凝所致術(shù)后發(fā)生嚴重出血患者的總費用比未出血患者增加15%，除去介入器材后剩余費用增加23.1%。本研究在院發(fā)生嚴重出血患者300例，占樣本總量的2.7%，控制年齡、支架數(shù)、支架費用后，描述性統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，出血組人均總費用（11.2萬元）遠高于未出血組（6.9萬元），人均醫(yī)療費用多出43 332元（P＜0.001），并且出血組死亡率也遠高于未出血組（P＜0.001）。

我國是心血管疾病大國，PCI高速增長，但缺乏對患者術(shù)后出血風(fēng)險的評估，不能對術(shù)后大出血高風(fēng)險患者進行準確識別，難以針對性采取預(yù)防措施。鑒于肝素在臨床上治療窗窄、出血發(fā)生率高，劑量個體化差異較大，可誘導(dǎo)血小板減少癥、監(jiān)控過程復(fù)雜等不可控因素，亟待使用比伐蘆定等更安全、有效的新型直接凝血酶抑制劑替代傳統(tǒng)肝素用于PCI圍術(shù)期抗凝，減少出血率，減少因嚴重出血造成的醫(yī)療費用升高。

綜上所述，“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以器械養(yǎng)醫(yī)”背后是醫(yī)師技術(shù)服務(wù)價值得不到合理定價和補償，10年來，醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)成本發(fā)生了較大變化，作為一項高技術(shù)含量的PCI醫(yī)師的技術(shù)價值竟然不能通過合理的手術(shù)、診療及護理費用來體現(xiàn)，而是通過介入器械變相補償，值得關(guān)注。

3.2 建議 我國基本醫(yī)療保障的制度安排是社會醫(yī)療保險，PCI已進入醫(yī)療保險目錄，醫(yī)療保險應(yīng)當履行監(jiān)督者職責。①改善項目付費和結(jié)算方式，盡快發(fā)展PCI的耗材經(jīng)濟學(xué)評估，引進DRGs評估和結(jié)算方法，科學(xué)評價支架等耗材的使用范圍，減少不必要的使用；②在利益相關(guān)人員之間建立協(xié)議定價機制和采購平臺，如相關(guān)部門、機構(gòu)和患者的聯(lián)席會議制，就PCI耗材進行公開議價，減少不合理價格成分；③理順醫(yī)師人事薪酬，促進醫(yī)師從“單位人”到“社會人”的身份轉(zhuǎn)化，推動醫(yī)師“自由職業(yè)”，尊重醫(yī)療行業(yè)職業(yè)特征，按勞取酬，切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以器械養(yǎng)醫(yī)”背后的利益鏈。最終，減輕患者的經(jīng)濟負擔，促進醫(yī)療保險基金的有效使用和收支平衡。

[1] Runlin Gao.Current status of percutaneous coronary intervention in China[J].Heart,2010(96):415-418.

[2] Peterson ED,Cowper PA,Delong ER,et al.Acute and Long-term Cost Implications of Coronary Stenting[J].J Am Coll Cardiol,1999, 33(6):1610-1618.

The Hospitalization Expenses and its Influencing Factors of 10 960 Patients with PCI Treatment

Liu Yuehua He Jiming Xu Wenying Wang Tong

This study analysis 10,960 cases of percutaneous coronary intervention(PCI) in the claim data from 2010 to 2013 in a first-tier city.The results show that 1.8 stents average is used in PCI and the direct medical costs is CNY69,000 to CNY86,000.The analysis of medical expenditure composition finds that the cost of stents and medical consumables summed up to CNY26,000～CNY125,000,accounting for 48.1%～77.0%.proportion of the total cost.The multiple linear regression analysis shows that the number of stents, death, hemorrhage, hospital level are the main influencing factors on total cost. The regression for the remaining cost which deducts the stents fee shows that stent quantity had no significant correlation with the remaining expenses.The degree of difficulty of domestic PCI does not reflect the corresponding fees,and the high cost of stents and the treatment of bleeding increases the overall cost of PCI.

PCI;Stent;Major Bleeding;Hospitalization expenses;Influencing factors

R195.4;R541

A

1673-5846(2015)06-0008-05

1清華大學(xué)公共管理學(xué)院，北京 100084

2清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，北京 100084

劉躍華，博士，博士后，E-mail：liu_yuehua@163.com

何繼明，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，中國醫(yī)療服務(wù)治理研究中心副主任。E-mail：H68891579@163.com