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    現(xiàn)代感染病學(xué)科轉(zhuǎn)型發(fā)展下的教學(xué)挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)

    2015-12-09 23:35:43陳天艷何英利趙英仁
    關(guān)鍵詞:傳染病醫(yī)師學(xué)科

    陳天艷,楊 瑗,何英利,趙英仁

    (西安交通大學(xué) 第一附屬醫(yī)院感染科,陜西 西安 710061)

    現(xiàn)代感染病學(xué)科轉(zhuǎn)型發(fā)展下的教學(xué)挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)

    陳天艷,楊瑗,何英利,趙英仁

    (西安交通大學(xué) 第一附屬醫(yī)院感染科,陜西 西安710061)

    摘要:隨著人類(lèi)疾病譜發(fā)生的變化,現(xiàn)代感染病呈現(xiàn)出新的特點(diǎn),感染病學(xué)科不僅承擔(dān)傳染病的防治,更要在醫(yī)院內(nèi)抗感染指導(dǎo)中起重要作用,傳統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容與方式急需改革。我們從新形勢(shì)下的需求出發(fā),對(duì)教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)形式進(jìn)行探索,整和優(yōu)化了實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容,豐富了教學(xué)手段,為培養(yǎng)后備人才采取了多項(xiàng)改革措施。

    關(guān)鍵詞:感染??;教學(xué);教學(xué)模式

    中圖分類(lèi)號(hào):G642

    文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

    文章編號(hào):1006-2769(2015)06-1074-03

    在人類(lèi)發(fā)展的歷史長(zhǎng)河中,為了生存人類(lèi)不僅與惡劣的外界自然環(huán)境做斗爭(zhēng),也與微生物進(jìn)行著長(zhǎng)久的斗爭(zhēng),或者消滅微生物,或者被微生物消滅,或者形成共生關(guān)系。從某種意義上可以說(shuō)成是人類(lèi)與傳染病的斗爭(zhēng)史。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,原先猖獗的烈性傳染病已被逐漸控制。人類(lèi)疾病譜發(fā)生了變化,從由病原微生物入侵導(dǎo)致的感染性疾病變?yōu)橛捎诃h(huán)境、現(xiàn)代生活方式改變及老齡化等帶來(lái)的腫瘤、心血管和代謝性疾病[1]。

    1現(xiàn)代社會(huì)疾病譜的變化使感染病學(xué)科的轉(zhuǎn)型成為必然

    公共預(yù)防的實(shí)施使得傳統(tǒng)急性呼吸道傳染病發(fā)病率大幅度下降,如經(jīng)典的消化道、自然疫源性及蟲(chóng)媒傳染病的發(fā)病率呈逐年下降,在一段時(shí)間內(nèi)很多人覺(jué)得傳染病已經(jīng)快要消滅了,傳染病學(xué)科也沒(méi)有發(fā)展的必要了,但果真如此嗎?殊不知微生物已在地球上生存了數(shù)億年,有著強(qiáng)大的生存能力。微生物與人體之間的斗爭(zhēng)遠(yuǎn)沒(méi)有結(jié)束,只是轉(zhuǎn)換了方式而已?,F(xiàn)代的傳染病呈現(xiàn)出新的特點(diǎn):①經(jīng)典傳染病的控制與復(fù)燃。雖然烈性傳染病已經(jīng)被控制,但原已被控制的病原體有“死灰復(fù)燃”的趨勢(shì),它們(如結(jié)核、霍亂、傷寒等)通過(guò)不斷的變異、耐藥來(lái)更好的適應(yīng)外界環(huán)境,使原有治療失去效果。目前,耐藥結(jié)核病在我國(guó)已成為了一個(gè)日益嚴(yán)重的疾病威脅。②新的傳染病的發(fā)現(xiàn)和流行。新發(fā)傳染病是指以前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)、近年來(lái)新確定的病原體引起的傳染病。從2003年SARS席卷全球開(kāi)始,H1N1甲流的世界流行,高致病性禽流感的蔓延,到埃博拉出血熱在非洲的肆虐,更有今年韓國(guó)中東呼吸綜合征的傳播,每一次疫情的出現(xiàn)都是一次考驗(yàn),也是學(xué)科發(fā)展的動(dòng)力。③原來(lái)地方性傳染病的流行范圍擴(kuò)大。如近年北方地區(qū)布氏桿菌病的流行,使原先少見(jiàn)的病例變得常見(jiàn)。廣州等地登革熱的重新蔓延再次進(jìn)入人們的視野。④其他感染性疾病病例的增加。一些傳統(tǒng)教學(xué)中的重點(diǎn)疾病如流行性腦脊髓膜炎,乙型腦炎、傷寒、麻疹等雖然很有代表性,但隨預(yù)防的加強(qiáng),臨床已很難見(jiàn)到病例。反之,原來(lái)只作為鑒別診斷提及的如化膿性腦膜炎,病毒性腦炎,感染性腹瀉,發(fā)熱皮疹性疾病等臨床病例較多。⑤細(xì)菌感染呈現(xiàn)新的趨勢(shì)和治療難度,真菌感染不容忽視。傳統(tǒng)傳染病的病原體為外界環(huán)境菌,雖然有時(shí)來(lái)勢(shì)兇猛,但抗生素耐藥較少,治療及時(shí)有效。這一類(lèi)疾病在臨床中已不多見(jiàn)。如細(xì)菌性痢疾,流行性腦脊髓膜炎、傷寒等?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種侵入性導(dǎo)管,人工瓣膜、關(guān)節(jié)的使用,不僅使外界的病原體更易進(jìn)入機(jī)體,也造成機(jī)體與自身已經(jīng)達(dá)到共生狀態(tài)的微生物群落的平衡打破。由于機(jī)體免疫狀態(tài)的改變和病原體的移位形成感染,感染的細(xì)菌多為條件致病菌,最棘手的問(wèn)題是因?yàn)榭股氐臑E用,耐藥菌株呈流行趨勢(shì)。再者廣譜抗生素的濫用,機(jī)體免疫功能的破壞使真菌感染形成,感染已不僅僅是單一病原菌的攻擊,混合感染、繼發(fā)感染、重疊感染使治療更為困難。⑥感染群體的變化:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,不止病原體隨時(shí)間發(fā)生變化,感染人群也在發(fā)生變化。以前的患者多為既往體健,感染急性傳染病時(shí)雖然來(lái)勢(shì)洶洶,但由于機(jī)體免疫功能正常,治療效果較好,恢復(fù)也較快?,F(xiàn)在很多患者是基礎(chǔ)疾病上合并的感染,如糖尿病、腫瘤、自身免疫性疾病等,由于疾病本身或治療導(dǎo)致的免疫功能低下對(duì)今后的抗感染提出了更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此,感染問(wèn)題成為各個(gè)學(xué)科都需要面對(duì)的問(wèn)題,有時(shí)甚至成為影響醫(yī)療后果的主要矛盾[2]。

    2現(xiàn)代感染科發(fā)展的方向和專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的素質(zhì)

    新中國(guó)成立后,感染科最初主要收治傳染性較強(qiáng)的呼吸道傳染病和腸道傳染病,隨著衛(wèi)生條件的改善和防控措施的進(jìn)步,原來(lái)的麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、細(xì)菌性痢疾、乙型腦炎等已非常少見(jiàn),病毒性肝炎的危害逐漸凸顯,成為感染科收治的主要病種。在很多醫(yī)院,感染科已逐漸變?yōu)楦尾】?,而不是真正意義上的感染科。綜合醫(yī)院感染科不同于傳染病專(zhuān)科醫(yī)院。在重大疫情面前,和傳染病專(zhuān)科醫(yī)院的任務(wù)是一樣的,負(fù)責(zé)篩查和收治患者,并提供宣教和科普工作。在有研究條件的醫(yī)院,則可以迅速進(jìn)行病原學(xué)和診斷治療方法的研究。在沒(méi)有疫情的時(shí)候,感染科的主要工作是收治和會(huì)診各種感染性疾病患者,指導(dǎo)病原學(xué)診斷和抗感染藥物的合理應(yīng)用。綜合醫(yī)院感染科也不同于呼吸、心臟、消化等傳統(tǒng)學(xué)科。這些傳統(tǒng)學(xué)科主要是以器官、系統(tǒng)劃分的,而感染性疾病涉及全身各個(gè)器官系統(tǒng),很難用某一個(gè)器官劃分?,F(xiàn)在科技使人類(lèi)對(duì)自然界的了解更深入,反之,對(duì)自然的破壞也更大。事實(shí)證明人類(lèi)和病原微生物的斗爭(zhēng)并沒(méi)有消失,而是以更加特殊的形式存在。隨著疾病譜的變化,傳染科向著感染科的轉(zhuǎn)型已經(jīng)勢(shì)在必行,很多綜合性醫(yī)院的感染科已在原有收治病種的基礎(chǔ)上,收治大量復(fù)雜疑難的發(fā)熱患者,并積極投入到抗生素合理應(yīng)用及院內(nèi)感染控制的領(lǐng)域中[3]。

    近十幾年來(lái)由于學(xué)科的病種單一,感染科醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和能力也較為單一,大多數(shù)集中于肝病學(xué)的知識(shí),對(duì)重大潛在引起流行的傳染病警覺(jué)不夠,缺乏迅速敏銳的應(yīng)對(duì)能力,對(duì)細(xì)菌、真菌感染的知識(shí)儲(chǔ)備和臨床診療都相對(duì)生疏。要適應(yīng)現(xiàn)代感染病學(xué)科的發(fā)展,就需要培養(yǎng)高素質(zhì)的感染科醫(yī)師??傮w來(lái)說(shuō),現(xiàn)代的感染科醫(yī)師應(yīng)該具備以下能力:①感染科臨床醫(yī)師要有綜合全面的臨床知識(shí)。一方面身體上每一個(gè)器官都有可能發(fā)生感染,另一方面病原體侵入機(jī)體后發(fā)生的感染往往是全身性的反應(yīng)。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō),感染病科醫(yī)生面對(duì)的不僅僅是局部器官,更是患者整體。所以,感染科醫(yī)師首先必須是好的大內(nèi)科醫(yī)生。此外嚴(yán)重感染往往累及多個(gè)器官系統(tǒng),甚至導(dǎo)致器官功能衰竭,一個(gè)稱(chēng)職的感染病科醫(yī)生應(yīng)具有危重癥救治能力和重癥感染的診治能力。②具備相當(dāng)?shù)呐R床微生物學(xué)知識(shí)和實(shí)驗(yàn)技能:感染病學(xué)科的發(fā)展離不開(kāi)病原微生物的鑒定和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,二者的結(jié)合是“優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)”。在臨床中發(fā)現(xiàn)的感染問(wèn)題,通過(guò)微生物檢驗(yàn)找到病因和規(guī)律,再指導(dǎo)臨床治療。在嚴(yán)重復(fù)雜的感染中,病原的確定是抗感染治療成功的一半,快速做出病原學(xué)診斷對(duì)疾病的防控和診治非常重要,是提高防治能力的重要環(huán)節(jié),更是衡量感染性疾病臨床診治和科研水平的重要標(biāo)志。③通曉抗感染藥物合理應(yīng)用知識(shí),參與抗感染藥物管理??刮⑸锼幬锸歉腥拘约膊≈委煹碾p刃劍。合理應(yīng)用可以事半功倍,否則可以貽誤治療時(shí)機(jī),造成耐藥株的流行。各級(jí)醫(yī)師均需掌握抗菌藥物的合理應(yīng)用。④強(qiáng)化嚴(yán)格的無(wú)菌觀念和防護(hù)意識(shí):有效的無(wú)菌觀念和防護(hù)措施不僅是為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身健康,也是避免院內(nèi)感染尤其是耐藥菌傳播的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。積極參與醫(yī)院感染控制工作。感染科醫(yī)師在具備扎實(shí)的臨床能力,微生物學(xué)知識(shí),抗微生物藥物的合理應(yīng)用后,應(yīng)該承擔(dān)起醫(yī)院感染控制的重任[4]。

    3傳統(tǒng)的教學(xué)與未來(lái)學(xué)科發(fā)展的差距

    要培養(yǎng)高素質(zhì)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍,本科生階段的感染病教學(xué)是最基本也是最重要的一環(huán)。但傳統(tǒng)教學(xué)已不能適應(yīng)現(xiàn)代疾病譜的改變,不能適應(yīng)新時(shí)期感染病學(xué)科的發(fā)展,不能培養(yǎng)高素質(zhì)專(zhuān)科人才,對(duì)其他專(zhuān)業(yè)人員感染知識(shí)的培養(yǎng)也很欠缺。主要表現(xiàn)在:①教材內(nèi)容陳舊?,F(xiàn)有的大多數(shù)教材雖然有更新,但仍然是以20世紀(jì)80年代的統(tǒng)編教材為基礎(chǔ)藍(lán)本,跟不上疾病譜和疾病流行情況的變化。近十年來(lái),慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎的治療觀念上有很大突破和進(jìn)展,教科書(shū)卻更新較慢,和臨床的應(yīng)用差別很大。近年來(lái)發(fā)生全球矚目的高致病性禽流感、埃博拉出血熱和中東呼吸綜合征也無(wú)法納入教學(xué)的范圍。②缺乏系統(tǒng)性和橫向思路。教材仍然是以單獨(dú)病原體引起的疾病為主的縱向教學(xué),沒(méi)有系統(tǒng)性感染的章節(jié);缺乏醫(yī)院感染的論述,進(jìn)入臨床后也沒(méi)有醫(yī)院感染控制的理念;臨床微生物基本內(nèi)容及抗生素合理應(yīng)用方面的內(nèi)容十分缺乏。例如標(biāo)準(zhǔn)的微生物標(biāo)本的采集是臨床獲得病原學(xué)的關(guān)鍵途徑,本科教學(xué)的忽略使得今后在臨床中重新確立這種觀念顯得費(fèi)時(shí)費(fèi)力。③缺少有關(guān)感染的職業(yè)暴露的防護(hù)和處理。對(duì)于今后不從事感染專(zhuān)業(yè)的其他醫(yī)生來(lái)說(shuō),這些恰恰是他們今后職業(yè)生涯中經(jīng)常會(huì)遇到和面對(duì)的實(shí)際臨床知識(shí)。④授課方式單一。傳統(tǒng)教學(xué)模式本質(zhì)上屬于以教師為中心、以課堂為中心、以課本為中心的教學(xué)模式。經(jīng)典傳染病的病例數(shù)急劇減少,使得可用于教學(xué)的典型病例及相關(guān)資料難以滿足醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)實(shí)踐需要;傳染病具有傳染性、流行性、地方性和季節(jié)性的特點(diǎn),受時(shí)間和空間的限制,學(xué)生在見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)期間常常很難找到與教學(xué)計(jì)劃相匹配的病例,使臨床教學(xué)成為“紙上談兵”,同時(shí)見(jiàn)習(xí)及實(shí)習(xí)又見(jiàn)不到真實(shí)病例,使學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)非常膚淺,教學(xué)效果欠佳。所以,內(nèi)容的陳舊和教學(xué)模式的單一,整體橫向體系的缺乏使學(xué)生對(duì)感染學(xué)科的認(rèn)識(shí)和理解都停留在二三十年前,沒(méi)有對(duì)轉(zhuǎn)型過(guò)程中的必備的抗生素應(yīng)用和醫(yī)院感染控制等進(jìn)行知識(shí)儲(chǔ)備。大多數(shù)學(xué)生對(duì)感染病學(xué)的學(xué)習(xí)沒(méi)有興趣,很少有人將感染科專(zhuān)業(yè)醫(yī)生考慮為將來(lái)的職業(yè)規(guī)劃,使學(xué)科后續(xù)人才相對(duì)匱乏[5]。

    4現(xiàn)階段條件下的教學(xué)模式的探索和應(yīng)對(duì)策略

    現(xiàn)代感染病學(xué)科已經(jīng)呈現(xiàn)多元化發(fā)展的趨勢(shì),即對(duì)單個(gè)傳染病的研究與防治縱向深入是對(duì)整體醫(yī)院感染掌控的橫向擴(kuò)展,這個(gè)要求需要我們?cè)诮虒W(xué)中與學(xué)科的發(fā)展同步,與實(shí)際臨床需要同步,與疾病譜的變化同步。需要應(yīng)用更多的教學(xué)手段來(lái)達(dá)到這一需求,培養(yǎng)高素質(zhì)的專(zhuān)業(yè)人才和具備基本感染防控知識(shí)的其他臨床醫(yī)師。我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐中秉持這一觀念,積極進(jìn)行了教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)模式的探索,建立以系統(tǒng)性框架為基礎(chǔ)的多元化的教學(xué)模式。主要有以下幾個(gè)方面:①對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整,增加新發(fā)傳染病的內(nèi)容,比如近年的手足口病、布氏桿菌病和軍團(tuán)菌病等的內(nèi)容。針對(duì)我校學(xué)生的來(lái)源地區(qū)增加南方省份的常見(jiàn)感染病,如登革熱、瘧疾等。如果出現(xiàn)傳染病重大公共衛(wèi)生事件時(shí),及時(shí)參與,積極進(jìn)行宣傳和培訓(xùn),將這些培訓(xùn)與感染病的教學(xué)相聯(lián)系。②加強(qiáng)系統(tǒng)感染的教學(xué):針對(duì)經(jīng)典傳染病的病例數(shù)急劇減少的現(xiàn)狀,拓寬思路,將原來(lái)的單一分散教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榘聪到y(tǒng)和病原體的教學(xué)。比如將原來(lái)的流行性腦脊髓膜炎和乙型腦炎的教學(xué)拓寬為中樞神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)感染的教學(xué),內(nèi)容涵蓋上述經(jīng)典傳染病,也包括了病毒性腦炎、化膿性腦膜炎,真菌性腦膜炎及結(jié)核性腦膜炎等疾病,臨床鑒別更為實(shí)際,也增加了系統(tǒng)性的思維訓(xùn)練。③加強(qiáng)了通用的感染知識(shí)授課,比如抗生素應(yīng)用的基本原則,手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí),醫(yī)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)知識(shí),還增加了HIV、HBV等感染性疾病職業(yè)暴露預(yù)防與暴露后處理,豐富了課程設(shè)置,更加貼近臨床實(shí)際需求,使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣得到很大提高。④提高自主學(xué)習(xí)能力,PBL是一種以學(xué)生為中心.圍繞臨床問(wèn)題進(jìn)行討論的教學(xué)形式,學(xué)生們從病案中或者病人的診治經(jīng)歷中制定學(xué)習(xí)目標(biāo)和內(nèi)容,并通過(guò)獨(dú)立自學(xué)、小組討論和合作,使他們對(duì)已學(xué)的知識(shí)進(jìn)行反思和整合,對(duì)隱藏在問(wèn)題背后的知識(shí)進(jìn)行探求和學(xué)習(xí),形成解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。我們從三年前開(kāi)始實(shí)施PBL教學(xué),組織臨床醫(yī)師撰寫(xiě)了病例,由“以教師為中心”的被動(dòng)灌輸式的應(yīng)試教育轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心”的主動(dòng)以合作解決問(wèn)題為目的的教育形式,以提高學(xué)生積極性[6-7]。⑤利用微課、慕課等網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式:現(xiàn)代社會(huì)是信息的社會(huì),如此之多的內(nèi)容是無(wú)法在有限的課程內(nèi)完成的,將醫(yī)學(xué)信息化應(yīng)用于教學(xué)過(guò)程中是必然的趨勢(shì)。我們建立感染病教學(xué)的公眾平臺(tái),定期發(fā)布講課的視頻、參考資料,使學(xué)生能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、多媒體更加真切地了解疾病的特征,加深感觀認(rèn)識(shí),增強(qiáng)對(duì)知識(shí)的印象,使教學(xué)形式多樣化,取得了良好的教學(xué)效果。對(duì)于經(jīng)典傳染病,很多已被控制,臨床病例極少,收集相關(guān)疾病的視頻和圖片資料,并和醫(yī)學(xué)史相結(jié)合,制作了鼠疫、霍亂等影響人類(lèi)健康的烈性傳染病和人類(lèi)斗爭(zhēng)微課,幫助學(xué)生體會(huì)人類(lèi)是如何找到控制這些烈性傳染病的方法的,從而拓寬思路,啟迪臨床科研思維[8]。⑥臨床思維導(dǎo)圖指引下的專(zhuān)題講座:思維導(dǎo)圖是表達(dá)發(fā)射性思維的有效的圖形思維工具,簡(jiǎn)單卻又極其有效。運(yùn)用圖文并重的技巧,把各級(jí)主題的關(guān)系用相互隸屬與相關(guān)的層級(jí)圖表現(xiàn)出來(lái),將主題關(guān)鍵詞與圖像、顏色等建立記憶鏈接。對(duì)發(fā)熱待查,抗生素合理應(yīng)用、醫(yī)院感染控制和職業(yè)暴露等專(zhuān)題講座教學(xué)注入了新鮮的元素,拓寬了臨床思維的廣度,建立了感染基本知識(shí)的框架,為今后的職業(yè)打下基礎(chǔ)。⑦鼓勵(lì)本科生階段參與到科室的臨床和科研中。如今年的世界肝炎日,醫(yī)學(xué)生也積極參與到科室的義診和科普宣傳中去,這種理論和社會(huì)實(shí)踐相結(jié)合的形式,不僅加深了理論知識(shí),也培養(yǎng)了社會(huì)責(zé)任感[9]。

    現(xiàn)代的感染病學(xué)科是縱向深入和橫向相互交織的綜合的學(xué)科。一方面需要加強(qiáng)對(duì)危害性大的法定傳染病的基礎(chǔ)和診治深入研究,也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)對(duì)新發(fā)與再現(xiàn)重大傳染病的預(yù)防和控制;另一方面感染性疾病涉及全身各個(gè)系統(tǒng)、器官,與很多臨床科室有密切的關(guān)系,醫(yī)院感染和抗菌藥物合理應(yīng)用更是現(xiàn)代醫(yī)院管理中的重要環(huán)節(jié)。在新時(shí)期感染性疾病科轉(zhuǎn)型的大趨勢(shì)下,感染病的臨床教學(xué)內(nèi)容和方法的改進(jìn)和創(chuàng)新是必然要求。在摸索中通過(guò)調(diào)整和優(yōu)化實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容,豐富教學(xué)手段,提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性,增強(qiáng)了其臨床思維能力。

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    (編輯:陳新東)

    DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.06.056

    收稿日期:2015-10-15

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