膽囊結(jié)石的外科治療進(jìn)展

李 帥（綜述），張 東（審校）

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院，烏魯木齊 830000;2.蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院肝膽外科，烏魯木齊 830000）

膽囊結(jié)石是外科常見病，其外科手術(shù)治療在國內(nèi)外一直以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為首選［1-2］，但隨著對術(shù)后病例的隨訪，其術(shù)后并發(fā)癥也逐漸被人們發(fā)現(xiàn)。張寶善等［3］首先在外科界提出了膽囊結(jié)石的新式微創(chuàng)保膽治療的理念，微創(chuàng)保膽取石術(shù)因保留了有功能的膽囊及較少的術(shù)后并發(fā)癥，被部分學(xué)者及膽囊結(jié)石患者所接受。但是，保膽術(shù)后存在一定結(jié)石再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此膽囊結(jié)石的外科手術(shù)治療目前在國內(nèi)存在兩大爭論焦點(diǎn)，即保膽和切膽。現(xiàn)就膽囊結(jié)石的外科治療進(jìn)展予以綜述。

1 膽囊結(jié)石外科治療發(fā)展簡史

1867 年，Bobbos醫(yī)師在切除患者腹部腫瘤時(shí)，偶然將膽囊切開，取出結(jié)石，術(shù)后縫合膽囊，取得了良好的效果，隨后被迅速開展，推動(dòng)了膽囊結(jié)石外科治療的發(fā)展。1882年，德國名醫(yī)Langenbuch醫(yī)師提出了以切除膽囊來治療膽囊結(jié)石的“溫床學(xué)說”，即“以膽囊切除來治療膽囊結(jié)石不僅是因?yàn)槟懩覂?nèi)含有結(jié)石，而且是因?yàn)槟懩矣写龠M(jìn)結(jié)石生長的作用，因此只有切掉了膽囊才能根治膽囊結(jié)石的發(fā)生”，在當(dāng)時(shí)的情況下切除膽囊和老式的膽囊切開取石相比，明顯減少了術(shù)后結(jié)石極易復(fù)發(fā)的弊?。?］。1987年，法國著名婦產(chǎn)科醫(yī)師 Mouret［5］嘗試為一例患有婦科腫瘤的女性患者在行宮腔鏡下子宮腫瘤切除術(shù)的同時(shí)順便利用宮腔鏡的可視性和其他器械的可操作性來切除含有結(jié)石的膽囊，這一嘗試的成功戲劇性地完成了世界上第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并促使了微創(chuàng)技術(shù)在膽囊切除中的應(yīng)用。腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、美體效果好等優(yōu)點(diǎn)，很快就為廣大患者所接受，并迅速地在全世界普及。2002年，張寶善［3］充分利用現(xiàn)代內(nèi)鏡的新技術(shù)，通過腹腔鏡的配合切開膽囊，并在膽道鏡的直視下取凈結(jié)石，保留了功能完好的膽囊，避免了一些因切除膽囊而帶來的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，于是提出了內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石的理念。

2 外科治療膽囊結(jié)石的常用手術(shù)方式

2.1 膽囊造瘺取石術(shù) 膽囊造瘺取石術(shù)（舊式保膽取石術(shù)）是經(jīng)常規(guī)外科手術(shù)方法打開腹腔，切開膽囊，取出結(jié)石。因術(shù)中是在肉眼下取出結(jié)石，在視覺上留有盲區(qū)，使微小的結(jié)石不能被發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致術(shù)后膽囊內(nèi)結(jié)石的殘留率較高，當(dāng)時(shí)被人們誤認(rèn)為結(jié)石的復(fù)發(fā);在以后的療效觀察中發(fā)現(xiàn)，行該手術(shù)的患者術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率為70%～80%，隨之該術(shù)式被膽囊切除術(shù)所取代［6］。目前，在患者危重和膽囊炎癥嚴(yán)重?zé)o法切除的情況下，該術(shù)式作為一種簡單的急救手段仍占有重要地位。該術(shù)式在近年還衍生出一種創(chuàng)傷小、安全有效的方法即經(jīng)皮或經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)，但其主要目的在于引流膽汁、降低膽壓、消除膽管炎癥，不能取出結(jié)石，為二次手術(shù)創(chuàng)造有力的條件。

2.2 開腹膽囊切除術(shù) 開腹膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、住院時(shí)間長等，在治療膽囊良性疾病中已被腹腔鏡膽囊切除術(shù)所取代;但也有2%～5%行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者因分離困難或術(shù)中損傷血管、膽管，而在術(shù)中變更行開腹膽囊切除術(shù)［7］?？偟膩砜?，目前開腹膽囊切除術(shù)主要用于膽囊有惡性病變的患者，便于術(shù)中對手術(shù)范圍的擴(kuò)大及淋巴結(jié)的清掃。崔健和余云［8］對國內(nèi)開腹膽囊切除術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，得出結(jié)論，開腹膽囊切除術(shù)術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%，其中膽囊切除術(shù)后綜合征為0.92%，肝外膽管損傷為0.81%，膽汁漏為0.21%，膽總管結(jié)石為0.15%。據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，開腹膽囊切除術(shù)的手術(shù)病死率為0.17%［9］，膽總管的損傷率為 0.2%［10-11］。

2.3 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前在治療膽囊結(jié)石中使用最多、操作技術(shù)最成熟的手術(shù)，某些早期開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)的禁忌證（如發(fā)作48 h的急性膽囊炎、萎縮性膽囊、Mirizzi綜合征及有上腹部手術(shù)史的患者等）也已經(jīng)成為其適應(yīng)證，且因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)被認(rèn)為是治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［1-2］。劉國禮［12］于2001年報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)病死率為0.019%，膽管損傷率為0.19%，膽汁漏的發(fā)生率為0.14%，腹腔內(nèi)出血的發(fā)生率為0.11%，胃腸道損傷率為0.04%;此外，還有其他并發(fā)癥（如膽總管結(jié)石、切口或腹腔內(nèi)感染等）。據(jù)國內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的總并發(fā)癥率在0.82%～1.0%［13］。據(jù)國外相關(guān)的報(bào)道，在美國96%的膽囊結(jié)石患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療［14］。國外相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病死率為0.04%～0.56%，膽總管損傷率＞0.5%［10］。近些年來，腹腔鏡的外科治療技術(shù)在不斷隨著外科臨床實(shí)踐中微創(chuàng)化和精準(zhǔn)化的要求而延伸、變化，腹腔鏡膽囊切除術(shù)由傳統(tǒng)的四孔法，減少到三孔和兩孔，甚至經(jīng)臍或者自然通道單孔腹腔鏡切除膽囊。據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，三孔法與四孔法操作在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間上無差別;單孔腹腔鏡切除膽囊術(shù)在手術(shù)時(shí)間上較傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)長，在術(shù)后并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)保持等同，在術(shù)后瘢痕與美觀方面優(yōu)于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡，但其手術(shù)費(fèi)用較高;經(jīng)自然通道腔鏡外科手術(shù)與傳統(tǒng)的腔鏡手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間延長，而其他方面則未見明顯受益;此外，歐美國家的學(xué)者們還將注意力放在了達(dá)芬奇系統(tǒng)上，希望通過精細(xì)的機(jī)械操作來降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［15-24］。

2.4 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù) 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)是外科醫(yī)師巧妙地運(yùn)用了纖維膽管鏡的功能，伸入膽囊內(nèi)，在直視下對膽囊及膽囊管進(jìn)行檢查和治療。因?yàn)槔w維膽管鏡的隨意彎曲性能較好，且可以做到照明觀察之用，還可以放大圖像，在治療中起到確保安全、徹底取凈結(jié)石的功效;其他術(shù)者則可以通過監(jiān)視器監(jiān)視和幫助術(shù)者，使治療結(jié)果更加可靠。劉京山等［25］于2009年10月至2010年6月對國內(nèi)11所醫(yī)院進(jìn)行了為期8個(gè)月的多中心調(diào)查研究，結(jié)果顯示，在3699例行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的膽囊結(jié)石患者中，術(shù)后膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率為9.76%。

3 膽囊結(jié)石外科治療手術(shù)方式的綜合性評價(jià)

膽囊作為人體的一個(gè)器官，除可以分泌和濃縮膽汁促進(jìn)消化外，還可以分泌一部分對腸道有免疫功能的抗體，而其他的功能到目前為止還未完全被人們所發(fā)現(xiàn)，切除之后勢必對人體產(chǎn)生影響。雖然切除膽囊的患者仍可以排放膽汁，但是缺少了膽囊的濃縮功能，患者術(shù)后的消化功能將會(huì)明顯減弱，很多患者在切除膽囊后就出現(xiàn)消化不良、腹痛腹脹等情況。另據(jù)報(bào)道，膽囊的切除還可以增加結(jié)腸癌的發(fā)生率［26-27］。此外，膽囊切除的患者在心理上還留下了缺失膽囊的陰影。不可否認(rèn)膽囊切除術(shù)在挽救大量患者生命、減輕痛苦等方面做出了很大的貢獻(xiàn)，但是其術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥不得不讓人深思，特別是膽管的損傷，是膽囊切除術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果合并肝右動(dòng)脈或者門靜脈的損傷，則可能發(fā)生肝壞死，不得不切除部分肝臟。雖然隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸降低，但是膽管損傷、血管損傷等短期并發(fā)癥及膽囊切除綜合征、膽總管結(jié)石、結(jié)腸癌等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的報(bào)道也時(shí)有發(fā)生，甚至遠(yuǎn)期并發(fā)癥的報(bào)道呈增高的趨勢。

在我國率先興起的內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)同樣具有腹腔鏡膽囊切除術(shù)的微創(chuàng)性、安全性、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且可以避免切除膽囊，術(shù)中還可以做到利用纖維膽管鏡對膽囊管進(jìn)行探查，為預(yù)防膽囊管結(jié)石的殘留提供了可靠的方法。此外，隨著膽管鏡技術(shù)的發(fā)展、成熟，有報(bào)道膽管鏡對肝外膽管結(jié)石的取凈率可達(dá)100%，甚至對肝內(nèi)膽管結(jié)石的取凈率也可以達(dá)到98%左右［28］。雖然腹腔鏡、硬質(zhì)膽囊鏡、軟質(zhì)膽管鏡三者聯(lián)合能揚(yáng)長避短，有效地發(fā)現(xiàn)膽囊管殘留的結(jié)石，減少甚至避免術(shù)中結(jié)石的殘留，從而使術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率明顯低于無內(nèi)鏡時(shí)代;但是保膽取石術(shù)只是取出結(jié)石，而未去除與結(jié)石形成的相關(guān)因素，也未阻斷與結(jié)石形成的相關(guān)機(jī)制，因此存在一定的復(fù)發(fā)率是必然的［29］。彭健等［30］研究顯示，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率為2%～7%。張寶善和劉京山［31］對1520例行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的患者進(jìn)行了15年的隨訪，隨訪率為84.2%，結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)33例，復(fù)發(fā)率為5.39%，明顯低于膽囊切除術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率。榮萬水等［32］研究報(bào)道，除術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)外，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)組膽囊切除術(shù)后綜合征、肝外膽管損傷、膽汁漏、術(shù)后腸梗阻、肝外膽管結(jié)石、結(jié)腸癌、術(shù)后腹瀉、反流性食管炎、反流性胃炎9個(gè)并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于膽囊切除組（P＜0.01）。但也有報(bào)道，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)組只在某些方面優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)組，在另一些方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［33-34］。有學(xué)者在膽石癥術(shù)后不良反應(yīng)多中心聯(lián)合調(diào)查分析中，針對膽囊的存在與肝外膽管結(jié)石的關(guān)系做了專門的調(diào)查研究，在206例膽囊結(jié)石行外科手術(shù)治療后而發(fā)生膽總管結(jié)石的患者中，行膽囊切除術(shù)者為111例，無膽囊切除者為95例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率明顯增高，為15.02%，明顯高于未切除膽囊的病例組，客觀地闡明了膽囊對膽總管結(jié)石形成起預(yù)防作用［25］。但是內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)作為一個(gè)剛剛興起的新術(shù)式，在其操作技術(shù)上還不夠成熟，因此在保膽手術(shù)患者的選擇上不能盲目。褚延魁等［35］報(bào)道，對于充滿型結(jié)石、萎縮性膽囊炎、膽囊壁明顯增厚、膽囊管結(jié)石梗阻、合并急性膽囊炎及疑有惡變患者應(yīng)慎行保膽取石;此外，多發(fā)黏膜下結(jié)石因不易取凈，即使取凈，對膽囊黏膜較大的損傷，也易造成術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)，因此也不要勉強(qiáng)追求保膽。對于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防，王三貴等［36］對183例膽囊結(jié)石患者進(jìn)行了隨機(jī)對照分組，結(jié)果顯示，單純內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石組結(jié)石復(fù)發(fā)率為7.7%（7/91），內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石后加用溶石排石等中藥組結(jié)石復(fù)發(fā)率為1.1%（1/92），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

4 小結(jié)

雖然內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的療效現(xiàn)在還不能令人信服，尚需大量的前瞻性、多中心、大組別、隨機(jī)對照研究的證實(shí)。但隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)在膽囊結(jié)石外科治療中不斷的開展、手術(shù)病例數(shù)的逐漸增多、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累及隨訪時(shí)間的延長，其療效定會(huì)得到認(rèn)可;同時(shí)，對其適應(yīng)證、禁忌證的把握也會(huì)更加準(zhǔn)確?？傊谖磥砟懩医Y(jié)石的外科治療中，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)將會(huì)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)、開腹膽囊切除術(shù)、膽囊造瘺取石術(shù)（或膽囊造瘺術(shù)）一樣成為膽囊結(jié)石治療的主要術(shù)式之一，而且對適合保膽的膽囊結(jié)石患者該術(shù)式優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

［1］Mahatharadol V.Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy:an audit of 1522 cases［J］.Hepatogastroenterology，2004，51（55）:12-14.

［2］Sekido H，Matsuo K，Morioka D，et al.Surgical strategy for the mangement of biliary injury in laparoscopic cholecystectomy［J］.Hepato gastroenterology，2004，51（56）:357-361.

［3］張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8（7）:1-4.

［4］Traverso LW.Carl Langenbuch and the first cholecystectomy［J］.Am J Surg，1976，132（1）:81-82.

［5］Mouret P.How I developed laparoscopic cholecystectomy［J］.Ann Acad Med Singapore，1996，25（5）:744-747.

［6］張寶善.內(nèi)鏡技術(shù)在膽道外科中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29（11）:1-3.

［7］Michael JZ，Stanley WA.Maingot腹部手術(shù)學(xué)（中文翻譯版）［M］.萬遠(yuǎn)康，譯.11版.北京:科學(xué)出版社，2010:691.

［8］崔健，余云.膽囊切除術(shù)并發(fā)癥——一個(gè)不容忽視的外科問題［J］.肝膽胰外科雜志，2000，12（1）:5-6.

［9］Hannan EL，Imperato PJ，Nenner RP，et al.Laparoscopic and open cholecystectomy in New York State:mortality，complication，and choice of procedure［J］.Surgery，1999，125（2）:223-231.

［10］Deziel DJ，Millikan KW，Economon SG，et al.Complication of lapa roscopic cholecystectomy:a national survey of 4292 hospitals and an analysis of 77604 cases［J］.Am J Srug，1993，165（1）:9-14.

［11］Steiner CA，Bass EB，Talamini MA，et al.Surgical rates and operative mortality for open and laparoscopic cholecystectomy in Maryland［J］.N Engl J Med，1994，330（6）:403-408.

［12］劉國禮.我國腹腔鏡外科的現(xiàn)狀-156 820例腹腔鏡手術(shù)綜合報(bào)告［J］.中華普通外科雜志，2001，16（9）:562-564.

［13］王宏光，陳訓(xùn)如，羅丁，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)13000例的并發(fā)癥分析［J］.中華普通外科雜志，2006，21（3）:167-168.

［14］Tsui C，Klein R，Garabrant M.Minimally invasive surgery:national trends in adoption and future directions for hospital strategy［J］.Surg Endosc，2013，27（7）:2253-2257.

［15］Sun S，Yang K，Gao M，et al.Three-port versus four-port laparoscopiccholecystectomy:meta-analysisofrandomized clinical trials［J］.World J Surg，2009，33（9）:1904-1908.

［16］顧鈞，李茂嵐，吳文廣，等.單孔腹腔鏡與非單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性及有效性的薈萃分析［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2012，1（16）:8-12.

［17］鄺學(xué)軍，彭釗，胡志立，等.單孔與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較:隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析［J］.中國普通外科雜志，2013，2（22）:174-182.

［18］Geng L，Sun C，Bai J.Single incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy outcomes:a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.PLoS One，2013，8（10）:e76530.

［19］Trastulli S，Cirocchi R，Desiderio J，et al.Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials comparing single-incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2013，100（2）:191-208.

［20］Sajid MS，Ladwa N，Kalra L，et al.Single-incision laparoscopic cholecystectomy versus conventional laparoscopic cholecystectomy:meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials［J］.World J Surg，2012，36（11）:2644-2653.

［21］Garg P，Thakur JD，Garg M，et al.Single-incision laparoscopic cholecystectomy vs.conventional laparoscopic cholecystectomy:a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.J Gastrointest Surg，2012，16（8）:1618-1628.

［22］Song T，Liao B，Liu J，et al.Single-incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy:a systematic review of available data［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，22（4）:190-196.

［23］Santos BF，Teitelbaum EN，Arafat FO，et al.Comparison of shortterm outcomes between transvaginal hybird NOTES cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，26（11）:3058-3066.

［24］Noguera JF，Cuadrado A，Dolz C，et al.Prospective randomized clinical trail comparing laparoscopic cholecystectomy and hybrid naturalorifice transluminal endoscopic surgery（NOTES）（NCT00835250）［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，26（12）:3435-3441.

［25］劉京山，榮萬水，鄧勇，等.膽石癥術(shù)后不良反應(yīng)多中心聯(lián)合調(diào)查分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（10）:1009-1013.

［26］Morvay K，Szentleleki K，Torok G，et al.Effect of chang of fecal bile acid excretion achieved by operative procedures on 1，2-dimethylhydrazineinduced colon caner in rats［J］.Dis Colon Rectum，1989，32（10）:860-863.

［27］Schernhammer ES，Leitzmann MF，Michaud DS，et al.Cholecystectomy and the risk for developing colorectal cancer and distal colorectal adenomas［J］.Br J Cancer，2003，88（1）:79-83.

［28］喬鐵，張寶善，陳訓(xùn)如.CHiAO膽囊鏡取石（息肉）保膽手術(shù)探索與實(shí)踐［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2012:序言.

［29］劉愛華，胡占升.內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析［J］.山東醫(yī)藥，2012，52（2）:67-68.

［30］彭健，張德陽，劉波，等.腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15（8）:856-858.

［31］張寶善，劉京山.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石1520例臨床分析［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2009，3（1）:410-414.

［32］榮萬水，吳建華，曾慶敏，等.膽囊切除術(shù)與保膽術(shù)治療膽囊結(jié)石的比較［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，20（8）:814-817.

［33］王瑞豐，田伏洲，陳理國，等.腹腔鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)與膽囊切除術(shù)療效對比［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（9）:993-994.

［34］姚國相，劉海軍，姚凱，等.腹腔鏡膽囊切除和保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的前瞻和對照性研究［J］.腹部外科，2013，26（5）:329-331.

［35］褚延魁，魯建國，高德明.微創(chuàng)保膽取石手術(shù)應(yīng)思考的幾個(gè)問題［J］.中國普通外科雜志，2010，19（2）:184-186.

［36］王三貴，田曉，李挺山，等.纖維膽管鏡下微創(chuàng)保膽手術(shù)綜合治療膽囊結(jié)石患者的療效分析［J］.國際外科學(xué)雜志，2013，40（1）:36-38.