人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)減少的防治研究進(jìn)展

舒 芊（綜述），蘭 鷹（審校）

（廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西柳州 545002）

近年來，隨著人們性觀念的改變及生育年齡的延后，未婚先孕和生育前反復(fù)流產(chǎn)的育齡婦女不斷增加［1］。人工流產(chǎn)術(shù)是避孕失敗后的主要補(bǔ)救措施，近年來已廣泛地應(yīng)用于終止意外懷孕，但是人工流產(chǎn)手術(shù)所致的月經(jīng)量減少發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢且難以治療，這引起多醫(yī)務(wù)工作者和學(xué)者的高度重視。王凈等［2］對(duì)302例人工流產(chǎn)術(shù)后患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析得出人工流產(chǎn)后月經(jīng)量減少發(fā)生率為33%。Sotnikova［3］研究指出，在行手術(shù)流產(chǎn)的婦女中，約有20%會(huì)發(fā)生卵巢功能障礙，表現(xiàn)為黃體功能不足或不排卵。由此可見，人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)減少、繼發(fā)不孕，嚴(yán)重威脅廣大婦女的身心健康?，F(xiàn)就近年來人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)減少的防治進(jìn)行綜述。

1 人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)減少的發(fā)病機(jī)制

1.1 子宮內(nèi)膜損傷 人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)搔刮宮腔，刮宮過深、負(fù)壓過高、吸宮時(shí)間長等操作，均能破壞正常生長的子宮內(nèi)膜及基底層，使子宮內(nèi)膜菲薄、缺如，或使子宮壁對(duì)合，形成瘢痕、粘連并纖維化，纖維組織逐漸取代內(nèi)膜上的腺體組織，內(nèi)膜面積及子宮面積則逐漸縮小，從而減少了經(jīng)血量［4］。隨著宮腔鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用，人工流產(chǎn)術(shù)后子宮頸和內(nèi)膜損傷已被證實(shí)。劉朝霞和廖福卿［5］對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過少22例患者進(jìn)行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異常17例占77.27%，其中子宮粘連、瘢痕占總數(shù)的68.18%。研究表明，不明原因的月經(jīng)過少與人工流產(chǎn)次數(shù)有關(guān)。人工流產(chǎn)可能是通過外因、遺傳因素共同發(fā)揮作用而影響月經(jīng)量［6］。

1.2 對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能的影響 人工流產(chǎn)術(shù)可導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、恐懼等情緒，這些不良情緒可影響下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能，使卵巢中卵泡生長受到抑制，降低機(jī)體免疫力，排卵功能減弱。人工流產(chǎn)術(shù)還可影響子宮內(nèi)膜的生長，或使子宮內(nèi)膜各部位分泌反應(yīng)不均，表現(xiàn)為血促卵泡激素、促黃體素明顯減低。朱茂靈等［7］觀察156例流產(chǎn)患者的卵巢功能改變情況，發(fā)現(xiàn)妊娠可使婦女機(jī)體各種生殖激素發(fā)生明顯的改變，明顯抑制了下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的調(diào)節(jié)功能，人工流產(chǎn)后使機(jī)體及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)急劇改變，刺激子宮內(nèi)膜感受器產(chǎn)生病理性沖動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致調(diào)節(jié)卵巢功能的小丘腦中樞產(chǎn)生不協(xié)調(diào)沖動(dòng)，最終造成卵巢功能紊亂或低下。由此表明，人工流產(chǎn)術(shù)所致的下丘腦-垂體-卵巢軸內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能障礙，是引起子宮內(nèi)膜修復(fù)緩慢，卵巢功能紊亂而使月經(jīng)減少的重要原因。

1.3 月經(jīng)減少與子宮、卵巢血流的相關(guān)性 月經(jīng)減少與子宮、卵巢血流有關(guān)。魯秋丹等［8］通過對(duì)53例月經(jīng)過少患者運(yùn)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲觀察子宮內(nèi)膜血流等指標(biāo)變化并進(jìn)行綜合評(píng)分得出月經(jīng)過少者的子宮內(nèi)膜血流較正常婦女明顯缺乏，提示臨床上對(duì)于月經(jīng)過少者，建議檢測其子宮內(nèi)膜血流情況，對(duì)于子宮內(nèi)膜血流缺乏者，可加用改善子宮內(nèi)膜血流治療。良好的子宮內(nèi)膜血液供應(yīng)通常被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜的生長和受精卵正常著床的基本必備條件［9］。子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流直接反映了子宮內(nèi)膜局部微循環(huán)的血流灌注情況，無血流信號(hào)或血流信號(hào)缺乏往往代表一個(gè)較差的子宮環(huán)境［10］。目前子宮內(nèi)膜形態(tài)分型采用Dickey分型法［11］:分為A型，即三線型，外部和中部強(qiáng)回聲，內(nèi)層低回聲，宮腔中線回聲明顯;B型，宮腔中線回聲不明顯，內(nèi)膜區(qū)略渾濁;C型，內(nèi)膜區(qū)均質(zhì)強(qiáng)回聲，無宮腔中線回聲。子宮內(nèi)膜血流分型采用Applebaum分型法［12］:Ⅰ型，內(nèi)膜無血流或血流稀少;Ⅱ型，僅有內(nèi)膜下血流;Ⅲ型，內(nèi)膜及內(nèi)膜下方均有血流顯示。符小航等［13］對(duì)74例人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過少、閉經(jīng)患者進(jìn)行性激素的臨床分析發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過少、閉經(jīng)患者的卵巢儲(chǔ)備功能低下與年齡和流產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)，建議術(shù)后盡早進(jìn)行干預(yù)治療有利于卵巢功能恢復(fù)。厲進(jìn)等［14］對(duì)70例人工流產(chǎn)術(shù)后患者用陰道彩色多普勒超聲進(jìn)行子宮和卵巢血流動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，女性生殖器官的功能狀態(tài)與其血流灌注有關(guān)，雌激素受體表達(dá)于子宮動(dòng)脈壁上，雌激素與其結(jié)合可直接影響血流阻力，血流阻力增加則可致子宮血流灌注不良，進(jìn)而使子宮內(nèi)膜修復(fù)變慢。因此，建議人工流產(chǎn)術(shù)后15 d行陰道彩色多普勒超聲復(fù)查子宮內(nèi)膜厚度和卵巢優(yōu)勢卵泡發(fā)育狀態(tài)以評(píng)估內(nèi)膜修復(fù)情況，對(duì)子宮和卵巢血流偏低者需用激素、抗感染治療，藥物治療無效則行宮腔鏡檢查。

2 人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)減少的防治方法

2.1 人工流產(chǎn)術(shù)后預(yù)防月經(jīng)減少的方法 白玉晶和侯宇寧［15］認(rèn)為對(duì)于人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)減少的預(yù)防首要任務(wù)是要盡量避免人工流產(chǎn)發(fā)生，具體措施:加強(qiáng)全社會(huì)衛(wèi)生知識(shí)的教育，提高人們的醫(yī)療衛(wèi)生認(rèn)知水平。②加強(qiáng)計(jì)劃生育宣傳教育，做好孕前工作，避免婚前和計(jì)劃外妊娠，掌握正確的避孕，讓人們認(rèn)識(shí)到人工流產(chǎn)只能為避孕失敗后的補(bǔ)救措施，不能代替避孕，一旦避孕失敗，72 h以內(nèi)到醫(yī)院緊急處理，同樣可以避免手術(shù)。③嚴(yán)格掌握人工流產(chǎn)的適應(yīng)證及禁忌證，如有炎癥要暫緩手術(shù)，待炎癥控制后再行手術(shù)，防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。王凈等［2］認(rèn)為要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高手術(shù)技巧，掌握無菌操作，必要時(shí)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，術(shù)后要禁性生活，盆浴1個(gè)月，術(shù)后口服抗生素防止感染，建議術(shù)后適當(dāng)休息有利于降低人工流產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.2 人工流產(chǎn)術(shù)后治療月經(jīng)減少方法

2.2.1 激素藥物治療 石會(huì)平［16］研究發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)術(shù)后患者口服戊酸雌二醇、甲羥孕酮可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長并使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，有效防治月經(jīng)減少，建議作為人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)的常規(guī)用藥。吳承真［17］對(duì)200例人工流產(chǎn)術(shù)后患者口服左炔諾孕酮炔雌醇三相口服避孕藥，發(fā)現(xiàn)左炔諾孕酮炔雌醇的三相配方與育齡婦女生理周期的激素變化相似，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，使月經(jīng)周期恢復(fù)正常，能預(yù)防并改善流產(chǎn)引起的月經(jīng)減少。

2.2.2 節(jié)育器放置治療 李瑞滿等［18］觀察無生育要求患者人工流產(chǎn)術(shù)后即刻放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器可以減少宮腔操作次數(shù)，用于流產(chǎn)后避孕耐受性好，續(xù)用性高，出血模式更容易耐受，避孕作用完全可逆，因此推薦早孕流產(chǎn)后放置節(jié)育器，防止多次流產(chǎn)后并發(fā)癥。宋偉［19］通過對(duì)80例人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)放置吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器觀察認(rèn)為，吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器為人工流產(chǎn)即時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器的首選，具有安全、不良反應(yīng)低、放置簡單、避孕效果好、脫落率低、續(xù)用率高的優(yōu)點(diǎn)，避免多次人工流產(chǎn)后出現(xiàn)并發(fā)癥對(duì)女性造成不良影響。

2.2.3 中藥治療 符小航等［20］采用補(bǔ)腎活血組方治療人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過少27例發(fā)現(xiàn)，該方具有干預(yù)調(diào)節(jié)卵巢儲(chǔ)備功能的功效，減少人工流產(chǎn)后不良反應(yīng)，加之中藥不良反應(yīng)少，值得推薦。齊力［21］應(yīng)用暖宮貼聯(lián)合補(bǔ)血益母顆粒對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況分析得出，暖宮貼聯(lián)合補(bǔ)血益母顆粒能顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，緩解術(shù)后痛經(jīng)癥狀，安全有效，有助于人工流產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)和調(diào)節(jié)月經(jīng)。

2.2.4 中西醫(yī)聯(lián)合治療 阮冉［21］對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過少60例患者應(yīng)用戊酸雌二醇加黃體酮和中藥健脾補(bǔ)腎益精養(yǎng)血湯聯(lián)合治療，有效率為93%，效果顯著。李林［22］建議人工流產(chǎn)后及時(shí)應(yīng)用黃酮類藥物及瑤醫(yī)藥治療，能促進(jìn)子宮的復(fù)舊及身體康復(fù)，防止人工流產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥。

然而，針對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)減少的狀況，目前國內(nèi)外常用促黃體生成素、雌二醇和中藥等治療，雖然有一定的臨床效果，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和服用藥物帶來的不良反應(yīng)，對(duì)患者的身心及生育功能帶來極大的不良影響。減少人工流產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生措施有:加強(qiáng)宣教，采取適宜避孕措施;采用可視人工流產(chǎn)方法;提高手術(shù)技能;近幾年還提倡人工流產(chǎn)術(shù)后立即服用避孕藥，主要是從減少意外妊娠的角度出發(fā)。但對(duì)于那些無法避免人工流產(chǎn)術(shù)的患者來說，僅僅是被動(dòng)治療出現(xiàn)的并發(fā)癥遠(yuǎn)無法滿足患者的需求。

2.2.5 神經(jīng)肌肉電刺激儀在治療薄型子宮內(nèi)膜中的應(yīng)用

神經(jīng)肌肉刺激治療儀在婦產(chǎn)科領(lǐng)域主要用于盆底康復(fù)治療，近幾年，隨著神經(jīng)肌肉治療儀在臨床廣泛應(yīng)用，法國PHENIX神經(jīng)肌肉刺激治療儀可修復(fù)并改善神經(jīng)肌肉反射，放松肌肉的緊張性，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，增加組織營養(yǎng)，起到加速損傷肌肉及神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)的作用［23-24］。王虹和龐小玩［25］的研究中用養(yǎng)血增膜湯聯(lián)合神經(jīng)肌肉刺激治療儀治療頑固性薄型子宮內(nèi)膜30例，療效顯著，較單一用藥效果好。薛惠英［25］用U8仿生物電刺激治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者發(fā)現(xiàn)，U8仿生物電刺激減低盆腔血管阻力，增加子宮血液循環(huán)，促進(jìn)內(nèi)膜增生，改善子宮內(nèi)膜容受性，有提高臨床妊娠率的趨勢。

3 小結(jié)

目前，人工流產(chǎn)術(shù)是臨床上終止妊娠的常用手術(shù)，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥會(huì)對(duì)女性健康及生育能力產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。月經(jīng)量減少是人工流產(chǎn)術(shù)后較常見的并發(fā)癥，尋找一種有效治療方法具有重要的臨床意義。目前常用的治療方法較多，如激素治療、節(jié)育器放置治療、中藥治療、中西醫(yī)結(jié)合治療等，但這些療法并不理想。神經(jīng)肌肉電刺激儀對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)量減少的療效尚處于研究階段，其遠(yuǎn)期療效上待更多的臨床研究和循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。

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