頸動(dòng)脈狹窄介入治療研究進(jìn)展

趙振增

天津市靜?？h醫(yī)院導(dǎo)管室 301600

頸動(dòng)脈狹窄介入治療研究進(jìn)展

趙振增

天津市靜?？h醫(yī)院導(dǎo)管室 301600

頸動(dòng)脈狹窄性疾病的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，是導(dǎo)致缺血性卒中的一種重要原因。近年來(lái)，隨著治療技術(shù)的飛速發(fā)展與進(jìn)步，介入治療手段在臨床治療頸動(dòng)脈狹窄性疾病中得到了非常廣泛地應(yīng)用。本研究對(duì)頸動(dòng)脈狹窄介入治療的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，旨在為頸動(dòng)脈狹窄性疾病的臨床治療提供一定的方法與依據(jù)。

頸動(dòng)脈狹窄 介入治療 研究進(jìn)展

腦卒中是一種發(fā)病率、致殘率以及病死率均較高的疾病，目前我國(guó)腦卒中人數(shù)達(dá)300萬(wàn)以上，常見(jiàn)原因是頸動(dòng)脈硬化性狹窄閉塞造成，且每年呈逐漸上升的趨勢(shì)［1］。1953年國(guó)外研究者DeBakey首次為頸動(dòng)脈完全閉塞患者行內(nèi)膜切除術(shù)而成功地使得血流重建，上個(gè)世紀(jì)90年代初北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除實(shí)驗(yàn)協(xié)作組及歐洲頸動(dòng)脈外科實(shí)驗(yàn)協(xié)作組等多中心大規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)之后，介入治療已經(jīng)逐漸發(fā)展成為頸動(dòng)脈狹窄性疾病的一種主要治療方式［2，3］。近年來(lái)，介入治療方法在我國(guó)也開(kāi)始實(shí)施，且接受治療的患者數(shù)越來(lái)越多。本文主要對(duì)頸動(dòng)脈狹窄介入治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 介入治療的適應(yīng)證

伴隨一過(guò)性腦缺血、一過(guò)性黑蒙、曾出現(xiàn)腦卒中以及視網(wǎng)膜病變且滿(mǎn)足下列條件之一者［4］：（1）血管腔狹窄程度為70%以上，但小于100%；（2）血管腔狹窄程度在50%以上，并發(fā)潰瘍型或復(fù)合型斑塊，或經(jīng)藥物治療無(wú)法得到有效控制者。伴隨腦缺血且滿(mǎn)足下列條件之一者：（1）血管腔狹窄程度在50%以上，對(duì)側(cè)也存在阻塞病灶者；（2）雙側(cè)血管腔狹窄程度在70%以上者。無(wú)癥狀者主要包括［5］：（1）經(jīng)CT檢查證實(shí)具有同側(cè)腦梗死；（2）血管腔狹窄程度在70%以上；（3）發(fā)作頻繁，頸動(dòng)脈狹窄程度大于90%或者存在血栓癥狀。研究表明顱外頸動(dòng)脈病變之缺血性卒中每年復(fù)發(fā)率可達(dá)5%～20%，首次卒中后采取介入手術(shù)治療，可有效降低年復(fù)發(fā)率。

2 血管內(nèi)介入治療與外科手術(shù)治療的比較

以往對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的唯一外科手術(shù)治療手段是1953年提出且廣泛用于臨床的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）。CEA圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較低，遠(yuǎn)期療效較為明確，但是由于對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大而造成患者的接受程度普遍低下［6］。相比較而言，介入治療更易達(dá)到病變位置，且對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，但是對(duì)患者圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)以及遠(yuǎn)期療效尚存在著一定的爭(zhēng)議性。近年來(lái)，臨床已經(jīng)開(kāi)展了很多前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，目的在于明確介入治療是否可以在部分患者中代替CEA甚至取代CEA的首選位置。目前，主要研究結(jié)果包括：頸動(dòng)脈與椎動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)研究（CAVATAS）是最先對(duì)CEA與介入治療進(jìn)行比較的臨床研究，然而僅有24%的頸動(dòng)脈狹窄性病變患者接受支架置入術(shù)，且未采用栓子保護(hù)裝置（EPD），患者隨訪8年之后，兩組同側(cè)卒中發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在內(nèi)膜切除術(shù)高危患者保護(hù)性支架置入血管成形術(shù)研究中，將334例患者隨機(jī)分為CEA組與介入治療組，每組患者數(shù)均為167例，經(jīng)3年的隨訪后，CEA手術(shù)組次要終點(diǎn)事件累計(jì)發(fā)生率與介入治療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但CEA組再狹窄發(fā)生率顯著高于介入治療組（P＜0.05）［7］。頸動(dòng)脈保護(hù)性支架經(jīng)皮血管成形術(shù)與內(nèi)膜切除術(shù)比較研究，隨機(jī)入組狹窄程度在70%以上的有癥狀患者（介入治療組為605例，CEA治療組為595例），主要終點(diǎn)事件為從隨機(jī)分組至術(shù)后1個(gè)月之內(nèi)同側(cè)缺血性腦卒中或者死亡，結(jié)果表明：介入治療與CEA手術(shù)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為6.84%與6.34%，二者并未達(dá)到非劣效性檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)［8］。國(guó)際頸動(dòng)脈支架置入術(shù)研究對(duì)1 710例狹窄程度在50%以上有癥狀的患者隨機(jī)分為CEA組與介入治療組，其中介入治療組中有72%的患者使用EPD。結(jié)果顯示：介入治療組與CEA手術(shù)治療組術(shù)后1個(gè)月之內(nèi)缺血性卒中以及心?；颊叩呐R床發(fā)病率分別為7.4%與4.0%，致殘性卒中患者多見(jiàn)于CEA組，而介入治療組以非致殘性腦卒中為主。2009年發(fā)表的頸動(dòng)脈血運(yùn)重建內(nèi)膜切除術(shù)與支架置入術(shù)對(duì)比試驗(yàn)由美國(guó)與加拿大的117個(gè)醫(yī)療中心參與。入選患者中，有1 262例頸動(dòng)脈狹窄患者接受介入治療，且強(qiáng)制要求試驗(yàn)Emboshield保護(hù)傘，1 240例患者接受CEA手術(shù)治療。結(jié)果表明：圍術(shù)期事件（包括腦卒中、心梗及死亡）的臨床發(fā)病率分別為4.5%與5.2%，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是CEA組腦神經(jīng)麻痹的臨床發(fā)生率高達(dá)4.8%，其中2%為永久性損傷患者［9］。

對(duì)上述幾個(gè)較大規(guī)模的研究結(jié)果進(jìn)行分析可以得知，介入治療方式可作為頸動(dòng)脈狹窄性疾病臨床治療的首選方式，在一定程度上可代替CEA手術(shù)治療方式。但是，在實(shí)際過(guò)程中，還應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情及需求來(lái)選擇治療方式。此外，治療的效果還與術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)以及熟練程度、醫(yī)護(hù)配合度等方面因素有關(guān)。因此，筆者認(rèn)為，在選擇治療方式時(shí)，應(yīng)該保持審慎的態(tài)度，以選擇適合患者自身病情特點(diǎn)的治療方法。

3 支架的選擇

在介入治療中，支架的選擇是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。目前，臨床上主要包括如下幾種支架可供選擇：首先，按照病變發(fā)生的具體部位，位于主動(dòng)脈弓、左側(cè)介入治療開(kāi)口處、無(wú)名動(dòng)脈或者右側(cè)介入治療開(kāi)口處的病變需要采取精確的支架置入術(shù)，這種情況一般采用球囊擴(kuò)張式支架進(jìn)行輔助治療［10］。此外，ICA狹窄接近顱底或者巖部時(shí)也最好使用球囊擴(kuò)張式支架進(jìn)行治療，其原因在于近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)管徑不一致且極易受到外力的影響而造成支架出現(xiàn)變形的情況。其次，按照支架的材料，有各種鎳鈦記憶合金支架，主要包括直線形、圓錐形、開(kāi)環(huán)形、閉環(huán)形以及混合網(wǎng)格形幾種類(lèi)型。不管是開(kāi)環(huán)形還是閉環(huán)形支架，重要的是網(wǎng)眼尺寸本身大小，網(wǎng)眼過(guò)大或者過(guò)小均不合適，過(guò)大時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致斑塊脫垂情況的出現(xiàn)；而對(duì)于有癥狀I(lǐng)CA狹窄患者而言，小網(wǎng)格支架的效果則比較理想。高鎳含量的合金支架有可能出現(xiàn)過(guò)敏性反應(yīng)，但是這種情況非常罕見(jiàn)。此外，支架斷裂的發(fā)生率約為5%，但是多數(shù)無(wú)任何癥狀。與鎳鈦記憶合金支架相比，Wall-stent支架不太適合于成角比較大的血管，但是此種支架最大的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是置入后其內(nèi)部表面更為平滑［11］。

在支架置入之后的初始階段，血管壁與支架之間的縫隙極易形成血栓。經(jīng)過(guò)數(shù)周之后，支架完成內(nèi)皮化，支架完全嵌入血管壁，則該縫隙完全消失。當(dāng)支架跨越分叉處時(shí)，分叉會(huì)被支架拉直而使得ICA與CCA位于同一水平線上，這種角度變化會(huì)產(chǎn)生積極的影響，主要原因在于血流剪切力顯著減小。但是，在動(dòng)脈迂曲位置處應(yīng)該小心將支架置入其中以避免動(dòng)脈成角情況的發(fā)生。Wall-stent支架的網(wǎng)眼最小及彈性最大，也可覆蓋程度在40mm以上的頸動(dòng)脈狹窄性病變，所以對(duì)于放療而導(dǎo)致的動(dòng)脈潰瘍及血栓形成導(dǎo)致的狹窄患者可首選Wallstent支架進(jìn)行輔助治療。

4 患者的選擇

除了對(duì)支架進(jìn)行選擇外，患者的選擇也顯得非常重要，例如頸動(dòng)脈狹窄性病變的狹窄程度。目前，一般采用二維超聲、CT血管造影（CTA）以及磁共振血管造影（MRA）幾種影像學(xué)方法對(duì)患者狹窄程度進(jìn)行診斷，而數(shù)字減影血管造影（DSA）是判定動(dòng)脈狹窄程度大小的“金標(biāo)準(zhǔn)”。超聲檢查一般采用收縮期以及舒張期血流速度、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）／頸總動(dòng)脈（CCA）血流速度的比值大小來(lái)對(duì)狹窄的程度進(jìn)行判定，收縮期血流速度在280cm／s以及舒張期血流速度在120cm／s以上均提示存在較為明顯的狹窄病變。對(duì)于各種血管造影技術(shù)，狹窄程度的測(cè)量一般采用北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。如果狹窄程度在40%～60%范圍內(nèi)，患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)則顯著降低，手術(shù)僅對(duì)預(yù)期壽命較大的患者有好處。性別對(duì)CEA的臨床治療結(jié)果也存在一定的影響，女性?xún)H在事件發(fā)生之后的2周內(nèi)手術(shù)利大于弊，而介入治療在此方面則更為有益。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)缺血性腦卒中的患者而言，則一般主張以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的治療方式為主。

介入治療是臨床治療頸動(dòng)脈狹窄較為理想的一種方法，由于其安全性及有效性均較高，適于CEA高危患者的臨床治療，有代替CEA成為臨床治療頸動(dòng)脈狹窄的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方案的發(fā)展趨勢(shì)。此外，介入治療的操作方法隨意性大，各中心的療效、并發(fā)癥、病死率和致殘性腦卒中發(fā)生率的差異較大，表明CAS是一種需要不斷完善和發(fā)展的技術(shù)，需要進(jìn)行大宗隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以確定其預(yù)防腦卒中發(fā)生的作用，改進(jìn)遠(yuǎn)端保護(hù)裝置提高手術(shù)和安全性，并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］Brott TG，Hobson RW，Howard G，etal.Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis〔J〕.N Engl J Med，2010，363（1）：11-23.

［2］Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study（CAVATAS）：a randomised trial〔J〕.Lancet，2001，357（9270）：1729-1737.

［3］Chaturvedi S，Bruno A，F(xiàn)easby T，etal.Carotid endarterectomyan evidence-based review：report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the american academy of neorology〔J〕.Neurology，2005，65（6）：794-801.

［4］White CJ，Beckman JA，Cambria BP，etal.Athemsclerotie pcripheral vascular disease symposiumⅡ：controversies in carotid artery revascularization〔J〕.Circulation，2008，118（25）：2852-2859.

［5］Connors JJ，Sacks D，etal.Training，competency，and eredentialing standards for diagnostic eervicocerebral angiography，carotid stenting，and eerebruvascular intervention：a joint statement from the american academy of neurology，the american association of neurological surgeons，the american sedety of interventional and therapeutic neurorudiology，the american society of neuroradiology，the congress of neurological surgeons，the KANS／CNcerebrovascular and the society of interventional radiology〔J〕.J Vase Interv Radiol，2009，20（7）：292.

［6］Gaines PA，Randall MS.Carotid artery stenting for patients with asymptomatic carotid disease（and news on TACIT）〔J〕.Eur J Vasc Endovasc Surg，2005，30（5）：461-463.

［7］Mas JL，Chatellier G，Beyssen B，etal.Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis〔J〕.N Engl J Med，2006，355（16）：1660-1671.

［8］Mas JL，Trinquart L，Leys D，etal.Endarterectomy versus angioplasty in patients with symptomatic severe carotid stenosis（EVA-3S）trial：results up to 4 years from a randomised，multicentre trial〔J〕.Lancet Neurol，2008，7（10）：885-892.

［9］MRC European carotid surgery trial：interim results for symptomatic patients with severe（70-99%）or with mild（0-29%）carotid stenosis.European carotid surgery trialists’collaborative group〔J〕.The Lancet，1991，337（8752）：1235-1243.

［10］Gable DR，Bergamini T，Garrett WV，etal.Intermediate follow-up of carotid artery stem placement〔J〕.Am J Surg，2003，185（3）：183-187.

［11］SPACE Collaborative group，Ringleb PA，etal.30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus ca-rotid endarterectomy in symptomatic patients：a randomised non-inferiority trial〔J〕.Lancet，2006，368（9543）：1239.

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1001-7585（2015）17-2308-03

2015-01-11

（編輯羽飛）