中心靜脈導(dǎo)管在外科引流技術(shù)中擴(kuò)展應(yīng)用的護(hù)理

馮 程

（昆明市第三人民醫(yī)院 外科，云南 昆明 650041）

中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter, CVC）是一種插入中心靜脈腔和右心房的裝置，醫(yī)務(wù)人員采用嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，經(jīng)由頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈將導(dǎo)管插入，奧伯尼爾克于1952 年首次報(bào)道了中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用[1]。我院自2006 年1月－2014 年1 月采用中心靜脈導(dǎo)管為279 例患者行經(jīng)皮外引流治療。其中，惡性腫瘤晚期胸腹腔積液49 例，閉合性氣胸54 例，結(jié)核性胸腹水67例，門(mén)脈高壓難治性腹水32 例，肝囊腫2 例，高位膽管癌經(jīng)皮肝穿膽道引流1 例，急性尿潴留膀胱造瘺置管48 例，創(chuàng)傷性血胸26 例。其方法簡(jiǎn)單，操作方便，創(chuàng)傷小，引流效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 1．一般資料 本組共279 例，男183 例，女96 例，年齡22～83 歲，平均年齡43.54 歲。置管時(shí)間2～190d（其中1 例患者因高位膽管癌用中心靜脈導(dǎo)管行經(jīng)皮肝穿膽道引流成功，帶管190d），平均置管時(shí)間21.39d。

2．材料 選用一次性16Ga 單腔中心靜脈導(dǎo)管無(wú)菌套盒，產(chǎn)品號(hào)：Q/19FSDG03-2002，其中含16Ga×20cm 導(dǎo)管，81cm×60cm 導(dǎo)絲，擴(kuò) 張管，CF-ABC 平針，Y 針，導(dǎo)絲注射器各1 根。

3．方法 患者常規(guī)取臥位，胸腔積液及積氣的患者取坐位或半坐臥位，經(jīng)影像學(xué)儀器定位后在擬置管部位消毒皮膚，局麻后用CVC 盒中的套管針行迷路穿刺進(jìn)針，當(dāng)穿刺針進(jìn)入積氣或積液腔隙管道內(nèi)，可見(jiàn)引流液或氣體抽出，按置管步驟逐一置入導(dǎo)絲、擴(kuò)張管、CVC。CVC 置入約7～15cm，縫針將導(dǎo)管固定于皮膚，接肝素帽或接引流裝置。

結(jié) 果 本組279 例患者均置管一次成功，無(wú)一例出現(xiàn)繼發(fā)性臟器損傷、出血、氣胸、導(dǎo)管源性感染等并發(fā)癥，28 例發(fā)生導(dǎo)管堵塞。54 例氣胸患者，其中52 例經(jīng)留置引流3～8d 氣胸吸收拔除，2 例導(dǎo)管堵塞改常規(guī)胸腔閉式引流治療。49例惡性胸腹腔積液患者置管引流3～40d，患者胸悶腹脹明顯緩解，8 例堵管。67 例結(jié)核性胸腹腔積液患者行中心靜脈導(dǎo)管置管引流并抗結(jié)核藥（異煙肼0.1/鏈霉素0.25/對(duì)氨基水楊酸4g，每日）導(dǎo)管注入治療2～47d，胸水完全吸收20 例，18例堵管，9 例失訪(fǎng)。1 例患者因高位膽管癌用中心靜脈導(dǎo)管行經(jīng)皮肝穿膽道引流成功，帶管190d 后導(dǎo)管自行滑脫。門(mén)脈高壓難治性腹水患者32 例，帶管時(shí)間3～39d，給予放腹水加輸?shù)鞍桌蛑委?，腹水得到部分控制。巨大肝囊腫2 例年齡分別為79 歲、83 歲，因合并心肺功能不全，給予B 超定位下穿次置管引流。帶管1～2d 后行無(wú)水酒精囊腔內(nèi)注入治療，3 月后隨訪(fǎng)，1 例治愈，1 例明顯縮小。48 例患者因急性尿潴留行常規(guī)留置導(dǎo)尿失敗改用中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)恥骨上穿刺造瘺置管引流2～18d，無(wú)1 例堵管。26 例創(chuàng)傷性血胸患者置管引流3～7d，無(wú)1 例堵管。

護(hù)理方法 1．置管前護(hù)理 做好宣教工作，置管前患者均有不同程度恐懼、焦慮和緊張，擔(dān)心置管會(huì)引起疼痛和影響治療效果、影響日常生活如睡眠、洗澡等。因此，首先應(yīng)向病人解釋置管引流的目的、必要性、方法、操作過(guò)程中的配合要求及此治療方法的優(yōu)點(diǎn)，以消除其緊張、恐懼心理，取得病人的理解和合作。對(duì)心理承受能力比較差的患者，還要結(jié)合患者個(gè)性化的心理特點(diǎn)，因人因病進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓患者充分了解手術(shù)的必要性和此治療方法的優(yōu)點(diǎn)。

2．置管中護(hù)理 積極配合治療，向患者說(shuō)明穿刺時(shí)避免大聲說(shuō)話(huà)和咳嗽，變換體位。護(hù)士安慰患者避免緊張，在配合醫(yī)生穿刺的同時(shí)隨時(shí)觀察患者情況，做好生命征的檢測(cè)，并準(zhǔn)備好搶救藥物，若患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、呼吸困難、出汗、心悸、劇烈胸痛、咳嗽等癥狀，配合醫(yī)生立即停止穿刺并作積極的應(yīng)對(duì)處理。

3．置管后護(hù)理 ⑴一般護(hù)理：患者采取半坐臥位休息；保持病室清潔、通風(fēng)；注意保暖，預(yù)防感冒，必要時(shí)每日用紫外線(xiàn)照射消毒1 次，防止交叉感染。引流出大量的胸腔積液的同時(shí)會(huì)丟失大量的蛋白質(zhì)，應(yīng)給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化飲食，如肉湯、魚(yú)湯、牛奶、雞蛋等；多食新鮮蔬菜和水果、少食多餐；不能進(jìn)食者給予靜脈輸液，必要時(shí)予白蛋白、血漿、全血等營(yíng)養(yǎng)液，以增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)。同時(shí)需加強(qiáng)生活護(hù)理，保證患者日常生活的正常進(jìn)行，及時(shí)更換污染的床單、被套、衣褲，使患者干凈、舒適。

⑵導(dǎo)管應(yīng)用護(hù)理 深靜脈導(dǎo)管柔軟，組織相容性好，可較長(zhǎng)時(shí)間保留[2]。所以在保留導(dǎo)管期間導(dǎo)管護(hù)理是重要一環(huán)。①引流管護(hù)理：注意觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲血、滲液，每2～3d 局部穿刺點(diǎn)消毒并更換一次敷貼，如出汗多、局部有滲液、敷貼粘貼不牢，應(yīng)及時(shí)消毒并更換敷貼。在置管治療期間告知患者禁止淋浴，以防淋濕敷貼致局部感染及導(dǎo)管脫落。還應(yīng)密切觀察引流液的性質(zhì)、量及顏色，并準(zhǔn)確記錄。為防止縱隔擺動(dòng)，首次引流量應(yīng)小于1 000 ml[3]，控制引流速度，一般不超過(guò)50ml/m in，以24h 不超過(guò)2 000ml 為宜。對(duì)年齡大于70 歲及體質(zhì)較弱患者引流速度及每日引流量應(yīng)減少，防止縱隔擺動(dòng)和復(fù)張性肺水腫的發(fā)生[4]。注意觀察胸腔引流液的性狀及量，早期引流液可呈血性，以后逐漸變淡轉(zhuǎn)為淡黃色，引流液量也逐漸減少如引流液呈鮮紅色，及時(shí)通知醫(yī)生。引流袋固定于床邊，避免牽拉、折疊、脫落，患者活動(dòng)時(shí)關(guān)閉引流管，引流袋不能高于胸腔穿刺點(diǎn)，防止引流液逆流。引流袋每天更換1次，引流管與引流袋之間應(yīng)完全密閉，以免影響胸膜腔內(nèi)壓力[5]。②導(dǎo)管堵塞及引流不暢的護(hù)理：中心靜脈導(dǎo)管管腔細(xì)小，用于胸腔閉式引流，最大的缺點(diǎn)是引流不暢、堵塞[6]。胸液黏稠和纖維絮狀物堵塞導(dǎo)管是造成引流不暢的主要原因[7]，故定期檢查導(dǎo)管是否受壓、扭曲，避免導(dǎo)管彎曲成死角而致阻塞是護(hù)理觀察的重點(diǎn)。防止血凝塊、纖維素膜使導(dǎo)管阻塞，每隔2h 擠壓引流管1 次，如不通暢，可用生理鹽水沖管、尿激酶溶纖或用注射器抽吸通暢引流，若需夾管可用肝素封管，以預(yù)防管道堵塞[8]。

4．疼痛時(shí)護(hù)理 放置引流管后，密切觀察病人疼痛程度，告訴病人疼痛時(shí)及時(shí)通知護(hù)士，遵醫(yī)囑給止痛劑，此時(shí)用止痛藥最好，不要在嚴(yán)重疼痛時(shí)再處理。指導(dǎo)病人咳嗽和活動(dòng)時(shí)用枕頭或手護(hù)住引流口處的傷口，以減輕疼痛。教會(huì)病人自我放松的技巧以減少止痛藥物的用量。因中心靜脈導(dǎo)管穿刺引流部位皮膚創(chuàng)口較常規(guī)引流部位皮膚創(chuàng)口小，往往患者的疼痛程度較輕。

5．引流管滑脫的處理 若引流管意外滑脫，應(yīng)立即用手捏閉傷口皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉導(dǎo)管，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置。

討 論 中心靜脈導(dǎo)管在臨床應(yīng)用了30 余年，給臨床工作帶來(lái)許多便利，其常規(guī)用途為中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，輸血補(bǔ)液，各種治療用藥以及胃腸外營(yíng)養(yǎng)的通道[9]。目前已廣泛應(yīng)用于危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域、血液凈化、自體干細(xì)胞移植及營(yíng)養(yǎng)支持治療[10]。隨著微創(chuàng)理論在外科醫(yī)學(xué)界的提出，怎樣做到有效治療的同時(shí)，盡可能的減少對(duì)病人的創(chuàng)傷打擊，也逐漸成為外科醫(yī)生所關(guān)注的問(wèn)題。我院采用中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮外引流技術(shù)治療漿膜腔及體腔內(nèi)管道積液、積氣，效果滿(mǎn)意。亦有部分報(bào)道采用中心靜脈導(dǎo)管治療心包積液[11,12]、肝膿腫[13]。筆者認(rèn)為中心靜脈導(dǎo)管在外科引流技術(shù)中的應(yīng)用有以下優(yōu)點(diǎn)：①安全性能高、組織相容性好、創(chuàng)傷小、操作可一人完成、患者易于接受；②一次置管后可反復(fù)多次引流，可多次留取標(biāo)本，提高檢查陽(yáng)性率；③易于調(diào)節(jié)引流速度[14]；④攜帶方便，固定性好，不易滑脫，不影響患者活動(dòng)，提高其生活質(zhì)量；⑤創(chuàng)傷小，可重復(fù)操作；⑥組織相容性好，排異反應(yīng)小，可長(zhǎng)期帶管；⑦拔管后創(chuàng)口愈合迅速，疤痕??；⑧導(dǎo)管外接口與多種給藥裝置匹配，易于局部藥物給入。缺點(diǎn)：因該管內(nèi)徑為1.7mm，故引流液粘稠者引流效果差，不宜采用此法。置管前需與患者及家屬深入溝通，存在導(dǎo)管堵塞有再次置管可能?？尚袑?dǎo)管內(nèi)肝素化，可防止含大量纖維蛋白的滲出液黏附及高凝血、脫落細(xì)胞等物質(zhì)堵管[15]，可行定時(shí)引流管沖洗預(yù)防導(dǎo)管阻塞。亦有部分作者認(rèn)為可用加熱后圓孔針頭在中心靜脈導(dǎo)管前端各相距1cm 左右不同側(cè)面造孔來(lái)預(yù)防導(dǎo)管堵塞。

對(duì)于置管時(shí)間較長(zhǎng)的患者, 如癌性胸腔積液、膿胸病人帶管時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)天甚至數(shù)月，期間病人情緒波動(dòng)較大，需要做耐心細(xì)致的解釋工作，心理護(hù)理尤為重要。通過(guò)對(duì)病人術(shù)前、術(shù)后、拔管后的護(hù)理，病人及家屬均能很好的配合。

只要我們對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)性，實(shí)用性，針對(duì)性，系統(tǒng)化標(biāo)準(zhǔn)化整體護(hù)理，就能有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到最佳的治療效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)。因此采用中心靜脈導(dǎo)管在外科引流治療領(lǐng)域前景廣闊，值得推廣。

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