術(shù)后急性下肢深靜脈血栓形成溶栓治療及護(hù)理

常永瓊，李抒明

（1．云南省第一人民醫(yī)院 普二科，云南 昆明 650031；2．昆明市西山區(qū)人民醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650100）

急性下肢深靜脈血栓形成是繼發(fā)于外科手術(shù)后常見的下肢急性血管病變。我國近十年發(fā)病例在逐漸增加，如何能及時發(fā)現(xiàn)和治療病人，避免肢體殘廢值得探討。從2010 年5 月－2015 年5月，我們共診治30 例外科手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的病人，通過規(guī)范的專業(yè)護(hù)理，在最佳溶栓時限內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變，及時溶栓治療，獲得較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 一、一般資料 本組30 例，女21 例，男9 例，年齡29～68 歲，普外術(shù)后9 例，骨科術(shù)后7 例，婦產(chǎn)科術(shù)后12 例，泌尿外科術(shù)后2 例。多數(shù)病人能在術(shù)后48h 以內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變，通過物理檢查、生化檢驗及彩色Doppler 超聲診斷予以確診。左下肢19 例，右下肢11 例。病理分類：中央型14 例，周圍型6 例，混合型10 例。

二、方法 1．術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)病變：外科手術(shù)病人常因合并高血壓、高血脂癥、糖尿病等，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)使其處于高凝狀態(tài)，加之術(shù)后長時間臥床，肢體禁止不動，極易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。臨床醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)對下肢深靜脈血栓形成有較高的警惕性。護(hù)士每6～8h 一次檢查雙下肢有無腫脹、疼痛、色澤、皮溫，特別是注意有無單側(cè)肢體紅斑或淺靜脈怒張。重視病人的主訴，如下肢脹痛、沉重、麻木感。檢查紐霍夫（Neuhof）氏 征 是 否 陽 性（腓 腸 肌 壓 痛），霍 曼（Homan）氏征是否陽性（足背屈時牽拉腓腸肌疼痛）。用軟尺測量兩下肢對應(yīng)平面的周徑，若發(fā)現(xiàn)相差0.5cm 以上，應(yīng)及時報告主管醫(yī)生。若相差大于2cm，則應(yīng)高度懷疑有下肢深靜脈血栓形成的可能?？勺餮獫{tPA，PAl 或D- 二聚體等的測定以協(xié)助診斷，最后通過彩色Doppler 檢查確診。

2．溶栓治療方案：溶栓治療，尿激酶（UK）5 000 IU/kg 體重，溶于5% 葡萄糖250ml 中靜脈滴注，30min 內(nèi)滴完。重癥患者在12h 后再給予4 000IU/kg，以后1 次/d，共5～7d，直到血管再通，癥狀體征完全消失。

抗凝治療，低分子肝素鈣（速碧林）每次0.3ml/ 支（含3075AXaIU），皮 下 注 射，1 次/d，直到血栓消失。

祛聚治療，低分子右旋糖酐500ml，靜滴，1次/d。復(fù)方丹參注射液60ml，用5%葡萄糖250ml稀釋，靜滴，1 次/d。患者能進(jìn)食后口服阿司匹林或邁之靈，每日0.2g。

3．護(hù)理及監(jiān)測：溶栓治療期間，應(yīng)加強專業(yè)護(hù)理管理，抬高患肢45°。認(rèn)真觀察患肢的腫脹程度、疼痛、色澤、皮溫的變化。每天測量患肢周經(jīng)并記錄。定時做下肢的主動或被動活動，以促進(jìn)血液回流、腫脹消退。嚴(yán)密監(jiān)測患者的凝血功能，每日必查，若發(fā)現(xiàn)異常超過允許范圍，立即通知醫(yī)生處理，以避免出血性并發(fā)癥的發(fā)生。同時觀察病人有無肺栓塞的癥狀和體征，如呼吸困難、咳嗽、血痰、胸痛、心動過速、出汗、血氧飽和度下降等。

結(jié) 果 本組術(shù)后下肢深靜脈血栓形成30例，溶栓治療后達(dá)到癥狀體征完全消失，血管多普勒超聲復(fù)查明確栓子消失，深靜脈再通共29例，治愈率達(dá)96.6%。另1 例由于發(fā)現(xiàn)較晚，溶栓效果不滿意。僅部分再通，改用取栓管手術(shù)取栓，近期效果尚好。本組無1 例出現(xiàn)肺栓塞、出血性并發(fā)癥、下肢深靜脈形成后綜合征等并發(fā)癥。

討 論 一、把握好溶栓治療的最佳時間有學(xué)者認(rèn)為，溶栓治療的最大時限為5d 以內(nèi)[1]。我們的經(jīng)驗是，溶栓治療的最佳時間應(yīng)在48h 以內(nèi)，若能在72h 內(nèi)發(fā)現(xiàn)并及時溶栓，效果會很好，如超過4d，效果就不肯定了。應(yīng)該說，溶栓愈早，效果愈好。問題的關(guān)鍵是能否早期發(fā)現(xiàn)病人。[2]術(shù)后加強護(hù)理管理，對下肢深靜脈血栓的形成有較高的警惕性，定時檢查肢體，并對患者進(jìn)行預(yù)防血栓形成的指導(dǎo)。臨床實踐表明，發(fā)現(xiàn)太晚，不僅溶栓效果差，介入治療和手術(shù)效果都不會好，會有較多并發(fā)癥發(fā)生[3,4]。

二、溶栓治療前放置下腔靜脈濾器的問題一般認(rèn)為，為預(yù)防肺動脈栓塞（PE）的發(fā)生，溶栓前應(yīng)事先在下腔靜脈置入濾器。近年來有學(xué)者提出了不同的觀點，認(rèn)為可以不放，尤其是在沒有血管腔內(nèi)介入設(shè)備的基層醫(yī)院。美國著名血管外科專家康多巴（K·Kandarpa）新近著有《 Peripheral Vascular Interventions》 一書，認(rèn)為PE 本身就是溶栓治療的適應(yīng)癥，大樣本下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行溶栓治療極少發(fā)現(xiàn)PE 病人。同時指出，下腔靜脈濾器有其并發(fā)癥，包括置入相關(guān)并發(fā)癥、濾器移位、血栓直接經(jīng)濾器蔓延和新的深靜脈血栓形成。盡管濾器可以有效地降低PE 的風(fēng)險，但卻增加了深靜脈血栓形成的遠(yuǎn)期風(fēng)險[5]。當(dāng)前，愈來愈多的學(xué)者認(rèn)同了這一觀點，作為廣大的基層醫(yī)院，在沒有血管介入的條件下，應(yīng)在患者簽字同意后抓緊時間進(jìn)行緊急溶栓，治療效果好，且安全實用。

［1］段志泉，張強，主編．實用血管外科[M]．沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1999：546－561.

［2］董國祥，主編．實用血管外科學(xué)及護(hù)理學(xué)[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1995：201-208.

［3］WELLS PS, HIRSH J, ANDERSON DR. et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet 1995,345：1326-30.

［4］胡海地，主譯．血管外科要點與盲點[M]．沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2006：103-118.

［5］王深明，主譯．周圍血管介入治療[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：37-44.