蘇美蘭
(永仁縣人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科,云南 楚雄 651400)
暈厥是普通人群的一種常見癥狀,是指一過性自限性的意識喪失,伴有肌張力消失,不能保持正常姿勢。暈厥的發(fā)作較快,且發(fā)作后的意識自行恢復完全而迅速。其機制是一過性的大腦低灌注。暈厥事件平均年齡大約在(10~30)歲,而15歲左右暈厥發(fā)生報道率最高,有調(diào)查表明,暈厥事件發(fā)生率為每年18.1~39.7/1 000人,但急診室就診者僅占每年0.7/1 000人[1]。有學者認為40%人群在一生中至少發(fā)生一次暈厥,但是,僅有少數(shù)患者尋求治療;其中,神經(jīng)介導暈厥為最常見類型,相對預后較好。因此,暈厥病因的診斷極為重要。直立傾斜試驗是診斷神經(jīng)介導的暈厥非常有效而簡便的方法,該試驗有一定的危險性。本文探討在基層醫(yī)院門診開展直立傾斜試驗的安全性。
對象與方法 選擇在我院門診就診,診斷為“暈厥原因待查”的患者38例,其中男性16例,最大年齡52歲,最小年齡15歲,平均年齡38.6歲,平均暈厥發(fā)作次數(shù)2.3次;女性22例,最大年齡56歲,最小13歲,平均年齡36.2歲,平均暈厥發(fā)作次數(shù)2.8次。門診詳細詢問病史,根據(jù)病情完善心電圖、心臟超聲、胸片、頭顱CT及腦電圖等檢查,排除心源性暈厥和腦源性暈厥,然后在門診心電圖室行直立傾斜試驗。
試驗方法:實驗室設置在安靜的房間中,醫(yī)護人員先給患者行心理疏導,講明試驗的目的、意義和安全性。試驗前3d停用影響心血管、自主神經(jīng)系統(tǒng)藥物。禁食4h。簽知情同意書。建立靜脈通路。連接心電血壓監(jiān)護。準備急救藥品和除顫儀。
1.基礎傾斜試驗 首先進行基礎傾斜試驗,受試者仰臥于電動傾斜床上,先平臥休息10min,觀察患者癥狀,測定和記錄患者的血壓、心率,然后在15s內(nèi)將電動傾斜床傾斜70度,持續(xù)45min。再次記錄患者血壓和心率。
2.藥物傾斜試驗 基礎傾斜試驗陰性患者再平臥休息10min后舌下含化硝酸甘油0.5mg,再次將傾斜床傾斜70度,仔細觀察患者癥狀、心率和血壓變化[2]。
3.試驗完畢后,陽性患者平臥休息30min,待患者癥狀消失、血壓、心率恢復正常后,再離院或者收患者住院進一步治療;試驗陰性者,在實驗室觀察15min后離院。
試驗結(jié)果判定標準:當出現(xiàn)以下結(jié)果可判斷為陽性[1]:①患者在傾斜過程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆(發(fā)作性頭暈伴惡心、面色蒼白、出汗、視聽覺障礙等)。②舒張壓≤50 mmHg和(或)收縮壓≤80 mmHg或平均動脈壓下降25%以上。③出現(xiàn)以下心律失常伴暈厥或先兆暈厥者:竇性心動過緩,心率<50次/min或心率突然下降20%以上;竇性停搏,停搏時間>3s;一過性Ⅱ度房室傳導阻滯;交界性逸搏心律或加速性自主心律。
結(jié) 果 1.陽性率:25例患者直立傾斜試驗陽性(占65.8%),明確診斷神經(jīng)介導性暈厥。其中基礎傾斜試驗陽性15例(占39.5%),藥物傾斜試驗陽性10例(占26.3%)。
2.并發(fā)癥:所有患者均順利完成試驗。試驗過程中有3例患者因為舌下含化硝酸甘油出現(xiàn)頭痛,經(jīng)給予顱痛定或者布洛芬口服后癥狀逐漸消失。1例患者試驗過程中出現(xiàn)11.4s的心臟停博,血壓下降至60/40mmHg,出現(xiàn)阿斯綜合征,經(jīng)立即靜脈推注阿托品1.0mg,多巴胺3mg,并小劑量多巴胺靜脈滴注維持,10min后,患者血壓、心率恢復正常,在醫(yī)護人員護送下收住院,3d后,植入永久性心臟起搏器,出院后多次回訪,患者未再發(fā)生暈厥。無其它嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。
討 論 神經(jīng)介導的血管迷走性暈厥發(fā)病迅速,持續(xù)時間短,盡管可完全自行恢復,但如果不能及時診治,仍然不能有效地維護患者的生命安全,給患者帶來不必要的心理負擔,造成社會醫(yī)療經(jīng)費的不必要開銷。直立傾斜試驗是診斷神經(jīng)介導的暈厥非常有效而簡便的方法。目前,已經(jīng)在三級綜合醫(yī)院廣泛開展,但基層醫(yī)院開展得相對較少。直立傾斜試驗相對安全,但由于要重現(xiàn)暈厥過程,仍然有一定的危險性。故試驗前一定要做好醫(yī)護人員、急救藥品和設備準備。同時,行直立傾斜試驗前一定要結(jié)合病史和必要的輔助檢查排除器質(zhì)性疾病造成的暈厥。本研究在做好充分的準備下,全部患者在門診順利安全的完成了直立傾斜試驗,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。提示在基層醫(yī)院門診開展直立傾斜試驗是安全、可行的??梢怨?jié)約醫(yī)保費用,同時減輕病人的經(jīng)濟負擔。
直立傾斜試驗雖然簡單易行,但是患者往往有非常緊張的心理,害怕再次出現(xiàn)暈厥,對試驗有抵觸情緒,所以加強心理疏導非常重要:①首先對患者進行人文關(guān)懷,耐心、細致的向患者講明檢查的目的、意義、試驗具體過程,使患者有充分的思想準備,消除緊張、恐懼的心理,向患者說明試驗的安全性,即便出現(xiàn)暈厥,也有非常安全的搶救措施;②盡量將試驗環(huán)境布置的溫馨,安靜,受試前讓病人安靜平臥20min,以避免環(huán)境及情緒對患者的影響,讓患者心情平靜,醫(yī)護人員在和患者交流的時候,以一個朋友的身份出現(xiàn)在患者面前,一定要從容,面帶微笑,給患者信心。③詳細向患者說明試驗中有可能出現(xiàn)的情況和反應,如頭暈、惡心、嘔吐、站立不穩(wěn)的暈厥或暈厥先兆癥狀,以便及時與醫(yī)護人員溝通,出現(xiàn)不適及早告知醫(yī)護人員,避免不必要的損傷;④告知患者舌下含化硝酸甘油可能出現(xiàn)輕微頭痛,防止藥物副作用對患者的干擾。
試驗過程中必須有一名專業(yè)醫(yī)生和兩名護士在場,一名護士負責準備好試驗所需的設備和藥品,液體輸入,建立靜脈通路,接生理鹽水緩慢滴注,保持靜脈通道和隨時用藥,便于搶救病人。另一名護士負責床的傾斜和監(jiān)測,胸和膝關(guān)節(jié)給予堅固的護帶圍護,以防止暈厥摔倒損傷,仔細觀察患者的血壓和心率,如患者出現(xiàn)不適,盡快終止試驗,并記錄試驗數(shù)據(jù),出現(xiàn)嚴重反應時,應立即給予吸氧,根據(jù)血壓心率的情況,針對性靜推推注阿托品、多巴胺等藥物,及時搶救,防止發(fā)生嚴重后果,每次試驗之前,常規(guī)將阿托品和多巴胺配制好,以防發(fā)生緊急情況時,出現(xiàn)忙亂。
試驗完畢后,讓患者平臥休息15~30min,觀察血壓、心率情況,患者無反應后,再離開實驗室;如果患者出現(xiàn)頭痛者,告知為含化硝酸甘油導致腦血管擴張所致,對癥給予止痛藥處理。對于試驗結(jié)果為陽性的患者,在生活上給予一定指導,告誡病人今后在體位變換時動作宜緩[3],避免勞累,注意休息。提醒患者避免誘發(fā)因素(如過熱環(huán)境,脫水,勞累后突然直立等,避免或停止使用可以引起低血壓或脫水的藥物(如酒精,擴血管藥物或利尿劑),保證患者日常生活的安全。
[1]MOYA A,SUTTON R,AMMIRATIF,et al.Guidelines for the diagnosis and management of syncope(version 2009)[J].Eur Heart J,2009,30(21):2631-2671.
[2]MATYSZCZAK-TONIAK L,KARGUL W.Vasovagal syncope-standards of management,clinical and diagnostic problems[J].Wiad Lek,2007,60(3-4):162-166.
[3]沈瑩.不明原因暈厥病人行直立傾斜試驗的護理[J].中華護理雜志,1999,34(7):401-402.