超聲輔助法置入經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管在急性重癥胰腺炎中的應(yīng)用與護(hù)理

冷英杰，丁 婷，繆 羽，肖雪蓮，林平冬

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)約占急性胰腺炎中的10% ～20%，是一種發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率高的急腹癥，是急性胰腺炎中病情危重的一種，常見的病因包括膽道結(jié)石、酗酒、暴飲暴食、高脂血癥等［1-3］。近年來，隨著對(duì)SAP病理生理過程的理解加深及重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，該疾病治愈率有所提高，但總體死亡率仍高達(dá)17%左右［4-5］。SAP的治療除常規(guī)制酸、抑酶、控制補(bǔ)液量及糾正電解質(zhì)紊亂外，近年來有學(xué)者主張?jiān)缙谶M(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。研究報(bào)道，SAP患者在發(fā)病48～72 h內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)不僅安全可行，而且能降低膿毒血癥的發(fā)生以及患者的病死率［6-8］。尋找一種方便可靠的空腸營養(yǎng)管置入的方法是給予腸內(nèi)營養(yǎng)的關(guān)鍵。我們?cè)诔曒o助下置入新型的美國庫派公司20-95 51型經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管，并在置管過程中監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)呼吸及循環(huán)指標(biāo)，評(píng)價(jià)該方法的安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2013年3月－2014年5月，我院普外科ICU對(duì)18例SAP患者于超聲輔助下將庫派20-95 51型經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管置入患者空腸，本組患者均未經(jīng)手術(shù)治療，診斷標(biāo)準(zhǔn)［1，9］:均出現(xiàn)不同程度急性，持續(xù)性上腹疼痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶水平升高達(dá)正常上限3倍以上;CT或磁共振MR提示胰腺或無形態(tài)的改變，同時(shí)胰腺周圍有廣泛滲出和(或)胰腺壞死，及(或)胰腺膿腫等改變，排除其他疾病者;可有或無器官功能衰竭;腹內(nèi)壓明顯升高(膀胱內(nèi)壓＞15 mmHg)，腸鳴音減弱(＜2次/min)，CT提示胰腺水腫及滲出明顯。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有嚴(yán)重心肺功能衰竭、門靜脈高壓、食管及胃出血、機(jī)械性腸梗阻、胃腸道手術(shù)后解剖位置改變者。其中男12例，女6例;年齡27～76歲;清醒患者13例，鎮(zhèn)靜狀態(tài)患者3例，昏迷患者2例;其中人工氣道患者5例，有創(chuàng)機(jī)械通氣者3例。操作前由ICU主治醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，考慮患者1周內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食者予以及早置入空腸營養(yǎng)管。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬簽署置管高風(fēng)險(xiǎn)知情同意書。

2 方法

2.1 置管材料 采用美國庫派公司20-95 51型經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管，該管道是淡黃色惰性聚氨酯材料，前端為手槍彈頭形狀，易于通過幽門且不易被胃腸道黏膜阻擋，具有抗酸抗氧化特性，內(nèi)外壁均附有水溶性潤(rùn)滑劑，X射線可探測(cè)。隨管配有1根導(dǎo)絲，尾端為Y型，營養(yǎng)和藥物可以分別進(jìn)入，必要時(shí)可聯(lián)用雙導(dǎo)絲置管以增加管道的硬度。管道長(zhǎng)度150 cm，內(nèi)徑2.45 mm，外徑 3.50 mm，內(nèi)膜有專利涂層，可減少營養(yǎng)液掛壁，防止堵塞。置經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管時(shí)均采用經(jīng)口氣管插管(直徑7.5mm，美國史密斯公司)，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征(CG-9A100674型監(jiān)護(hù)儀，邁瑞公司)。

2.2 操作方法 由在ICU工作5年以上經(jīng)過培訓(xùn)的1名護(hù)師置管，1名醫(yī)師協(xié)助?；颊咧霉芮熬云胀ㄎ腹苓M(jìn)行胃腸減壓12 h以上。向清醒患者及家屬解釋置管目的、配合方法以及置管時(shí)和置管后可能出現(xiàn)的不適。人工氣道患者置管前要充分清理呼吸道，“卡弗”不予放氣，置管時(shí)將頭部后仰，過會(huì)咽時(shí)感覺阻力大小予以及時(shí)調(diào)整。操作過程分兩步:第1步置入胃內(nèi)，置管深度為測(cè)量鼻尖至耳垂至胸骨劍突的距離，約50 cm，由醫(yī)師聽診法確認(rèn);第2步置管至空腸上段，置管深度110～125 cm。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者置管前、置管中及置管后1 h心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)以及血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)的變化。根據(jù)危重患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)安全范圍＜20%的臨床經(jīng)驗(yàn)，制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，即置管中心率、呼吸、MAP波動(dòng)范圍≥20%，脈搏血氧飽和度下降≥5%時(shí)，應(yīng)暫緩或停止置管。

2.2.1 置入胃內(nèi) 患者取半臥位。將經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管經(jīng)一側(cè)鼻腔緩慢置入胃內(nèi)，清醒患者囑其完成吞咽動(dòng)作，避免插入氣管，利用超聲探頭于體表探查胃腔內(nèi)快速移動(dòng)的線性強(qiáng)回聲，提示經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管已經(jīng)進(jìn)入胃腔，再用20 mL空針筒注入空氣后以聽診器再次證實(shí)管端在胃內(nèi)，本組患者均一次性置入胃內(nèi)。

2.2.2 置入空腸 將患者調(diào)整至右側(cè)臥位，床頭搖高≥30°，保持患者頭頸軀干在同一縱軸上。利用床旁彩超由腹部探查胃腔，明確胃體(胃大彎及胃小彎)、胃竇以及幽門位置。如遇胃氣回聲較強(qiáng)干擾，可在置入導(dǎo)管時(shí)由普通胃管向胃內(nèi)注入300～500 mL生理鹽水，再行體表超聲探查，由助手用床旁彩超由劍突下向胃大彎側(cè)觀察導(dǎo)絲在胃內(nèi)是否盤曲，置管者將經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管緩慢向前推進(jìn)。注意超聲探查幽門管位置，如見導(dǎo)管呈伸直位進(jìn)入，且手中感覺稍有阻力而阻力感持續(xù)保持，即表示導(dǎo)管已通過幽門。如超聲探查未見導(dǎo)管進(jìn)入幽門管且手中阻力感突然落空，繼續(xù)置入阻力消失，提示可能在胃內(nèi)盤曲，需撤回至賁門處并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或少許抽出導(dǎo)絲(增加頭端曲度)繼續(xù)推送完成過幽門前導(dǎo)管姿態(tài)調(diào)整，超聲協(xié)助確認(rèn)將鼻空腸管退至無盤曲后，再重新置管。進(jìn)入幽門后，當(dāng)超聲可見導(dǎo)管順利前移(無折返)的同時(shí)手感落空，則明確提示導(dǎo)管通過幽門進(jìn)入十二指腸。繼續(xù)緩慢推進(jìn)至鼻空腸管外露刻度110～125 cm處，固定經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管。經(jīng)床旁X線腹部平片檢查證實(shí)經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管位于空腸上段后，緩慢退出導(dǎo)絲。以普通胃管接胃腸減壓吸出胃內(nèi)殘余鹽水，記錄每名患者管道尖端位置、置管深度和置管時(shí)間。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)進(jìn)行差異比較，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

18例SAP患者置管后經(jīng)床邊X線腹部平片確認(rèn)管端位于空腸段17例;其中1例未能成功，考慮胃大彎下垂致營養(yǎng)管經(jīng)大彎側(cè)進(jìn)入幽門的角度太大，難以通過，后經(jīng)胃鏡引導(dǎo)成功置管(圖1A);所有患者均符合臨床重癥胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)支持要求，超聲輔助法置管成功率94.4%。平均置管深度(115.6 ±6.4)cm，操作時(shí)間(14.8 ±2.8)min。本組另有3例患者使用單導(dǎo)絲法置管失敗，其中2例因賁門進(jìn)入大彎時(shí)銳角角度太小，單導(dǎo)絲時(shí)當(dāng)營養(yǎng)管前端頂住幽門遇到阻力后在胃內(nèi)盤繞，見圖1B;另1例于十二指腸降段與水平段交界處遇阻后調(diào)頭回到胃內(nèi)，見圖1C，上述3例均經(jīng)改雙導(dǎo)絲法后置管成功。本組置管過程未發(fā)生心肺功能異常、消化道出血或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管在位后12 h均開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，無反流、嘔吐等并發(fā)癥。

圖1 經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管置入中幾種常見置管失敗原因

置管中患者出現(xiàn)心率、呼吸加快、MAP升高，與置管前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，但均在20%的安全范圍之內(nèi)，CVP和SpO2的變化與置管前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);置管后1 h上述指標(biāo)與置管前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 18例急性重癥胰腺炎患者置管前、中、后患者心率、呼吸、MAP、CVP及SpO2的比較(±s)

表1 18例急性重癥胰腺炎患者置管前、中、后患者心率、呼吸、MAP、CVP及SpO2的比較(±s)

注:與置管前比較，*P＜0.01;與置管后1 h比較，#P＜0.01

1 h心率(次/分)98.940 ±7.180 109.590 ±5.760*#指標(biāo) 置管前 置管中 置管后99.350 ±3.690呼吸(次/分)17.530 ±1.120 21.410 ±0.280*#17.350 ±1.170 MAP(mmHg)87.820 ±3.660 94.820 ±2.670*#87.710 ±3.370 CVP(cmH2O)9.450 ±0.660 9.565 ±0.829 9.471 ±0.415 SpO2(%)97.824 ±1.074 97.706 ±0.849 97.941 ±0.899

4 討論

目前國內(nèi)研究普遍認(rèn)為，在置入經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管的方法中以內(nèi)鏡輔助置管法成功率最高［10-11］，具有快速、直觀和確定等優(yōu)點(diǎn)，并不需要X線最后確定是否置入空腸，但該法經(jīng)口氣管插管患者無法實(shí)施，胃鏡通常達(dá)不到滅菌的要求，而重癥患者免疫功能低下，存在交叉感染的可能性［12］;許多ICU也缺乏床旁內(nèi)鏡設(shè)備，如我科ICU必要時(shí)需請(qǐng)消化內(nèi)科配合，休息日及夜間不易實(shí)施;清醒患者對(duì)胃鏡反應(yīng)強(qiáng)烈，必要時(shí)需鎮(zhèn)靜方可耐受［13］。而X線透視下置管法，雖有報(bào)道成功率達(dá) 97.96%［14］，但 ICU 通常無床邊X線透視設(shè)備，重癥患者難以耐受搬動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員需放射防護(hù)也是該方法難以作為常規(guī)方法的原因之一［15-16］。螺旋型經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管手法盲插成功率較低，僅為74.1%。被動(dòng)等待法床邊放置螺旋型經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管，對(duì)于重癥胰腺炎胃腸道動(dòng)力減弱甚至消失的患者，該法成功率亦較低，置管12 h空腸段成功率僅12%，置管24 h空腸段成功率為27%［17］。此前還有報(bào)道在13例患者中采取三導(dǎo)絲盲視法將經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管置入患者空腸成功率達(dá)100%［18］，取得了很好的效果，但本文考慮三導(dǎo)絲強(qiáng)度太大，對(duì)于患者可能存在的應(yīng)激性潰瘍或十二指腸息室，該方法存在穿孔和出血的風(fēng)險(xiǎn)。由于患者的胃內(nèi)盤曲是手法置管容易失敗的主要原因，而床邊彩超則是外科ICU的常規(guī)設(shè)備，適應(yīng)于床邊操作，因此我們采用了超聲輔助法置入庫派經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管，成功率高、可達(dá)到預(yù)定置管深度，操作時(shí)間較短，且簡(jiǎn)單易行、安全，侵襲性較小。本法不受胃腸功能障礙影響，清醒患者容易配合，且無并發(fā)癥。

在置管過程中床旁彩超的作用不是引導(dǎo)營養(yǎng)管的前端，而僅是觀察營養(yǎng)管有無在胃內(nèi)盤曲。置管前充分胃腸減壓的作用是為了盡量使上消化道內(nèi)空氣排空，以避免氣體對(duì)超聲的影響。通常認(rèn)為的胰腺炎患者需要禁食水，是因?yàn)檫M(jìn)食水時(shí)主動(dòng)的經(jīng)口吞咽動(dòng)作可以增加胰腺的活動(dòng)，但如經(jīng)胃管被動(dòng)注入生理鹽水一般對(duì)胰腺分泌沒有影響，而且置管成功后重新進(jìn)行胃腸減壓，整個(gè)操作過程是安全的［19］。注入生理鹽水后，在劍突下胃小彎向大彎側(cè)以平行于胃的扇面進(jìn)行觀察，可見導(dǎo)絲的強(qiáng)回聲，如出現(xiàn)多個(gè)回聲，即代表空腸營養(yǎng)管在胃內(nèi)盤曲。插管的手感與文獻(xiàn)報(bào)道的類似，庫派公司20-95 51型經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管是前端膨起的子彈形管道，進(jìn)入胃后容易貼于胃大彎側(cè)順行進(jìn)入幽門，通過幽門時(shí)有阻力最大感，通過后感覺阻力減小，但持續(xù)存在，如突然感覺阻力消失，最有可能是發(fā)生了賁門與胃大彎側(cè)夾角處的管道打折后直接進(jìn)入胃內(nèi)盤曲，一旦發(fā)生盤曲，力量將不再傳導(dǎo)至管道前端，此時(shí)即使前端已通過幽門進(jìn)入十二指腸，也不會(huì)再前進(jìn)，我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，推進(jìn)速度過快是發(fā)生此類現(xiàn)象的重要原因，進(jìn)入十二指腸出現(xiàn)持續(xù)阻力時(shí)，足夠緩慢地進(jìn)入并感受該阻力是置管成功的關(guān)鍵。如遇到賁門與胃大彎側(cè)夾角過小的患者，使用雙導(dǎo)絲法增加空腸管的硬度是較好的選擇。為提高重癥患者操作安全性，置管過程須由醫(yī)師在旁嚴(yán)密觀察患者病情與血流動(dòng)力學(xué)變化，注意監(jiān)測(cè)心率、呼吸、MAP、CVP及SpO2變化。如遇到置管中心率、呼吸、MAP、CVP波動(dòng)范圍≥20%，脈搏血氧飽和度下降≥5%時(shí)，應(yīng)暫緩或中止置管操作。

SAP具有發(fā)病急、病情重、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，空腸內(nèi)營養(yǎng)支持是治療的關(guān)鍵措施之一，我們利用超聲輔助監(jiān)控下置入庫派經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管取得了較好的效果，具有簡(jiǎn)單易行、安全、成功率高，患者耐受好等優(yōu)點(diǎn)，且不需要搬動(dòng)患者，可作為SAP患者營養(yǎng)支持治療的常用置管方法之一。

［1］ 萬水治，胡敢峰，李 琳等.CT檢查急性胰腺炎25例［J］.東南國防醫(yī)藥，2009，11(3):205-208.

［2］ 黃義球.急性重癥胰腺炎早期并發(fā)癥的觀察與護(hù)理研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(34):519-520.

［3］ Jain V，Gupta O，Rao T，et al.Acute pancreatitis complicating severe dengue［J］.J Glob Infect Dis，2014，6(2):76-78.

［4］ 段志榮，郭 妮，黃紅霞.急性重癥胰腺炎應(yīng)用烏司他丁聯(lián)合奧曲肽治療的效果觀察［J］.中外醫(yī)療，2013，(36):112-114.

［5］ Kumaravel A，Zelisko A，Schauer P，et al.Acute pancreatitis in patients after bariatric surgery:incidence，outcomes，and risk factors［J］.Obes Surg，2014，24(12)，2025-2030.

［6］ 江 帆，黎建軍，吳國俊，等.急性重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持的效果評(píng)價(jià)［J］.臨床急診雜志，2013，14(12):578-580.

［7］ 黃 淳，羅寶英.急性重癥胰腺炎胃腸功能衰竭防治體會(huì)［J］.中外醫(yī)療，2012，(4):15-17.

［8］ 孫 備，蘇維宏.2013年美國胃腸病學(xué)會(huì)《急性胰腺炎治療指南》解讀［J］.中國實(shí)用外科雜志，2013，13(9):768-772.

［9］ 王興鵬.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》［J］.中華消化雜志［J］.2004，24(3):190-192.

［10］薛洪范，公維鵬，燕 博，等.無痛胃鏡下鼻空腸營養(yǎng)管置入12例［J］.山東大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2014，52(3):1671-1675.

［11］王 莎，袁 剛.胃鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸營養(yǎng)管臨床分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.，2013，22(35):3922-3923.

［12］聶 川，李政文，何俊堂，等.重型顱腦損傷患者床旁經(jīng)鼻胃鏡直視下放置空腸營養(yǎng)管的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(2):334-335.

［13］張 慧，沈 翔，蔡世飛，等.改良內(nèi)鏡下胃空腸營養(yǎng)管放置的效果評(píng)價(jià)［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(7):1073-1074.

［14］曹建華，鄧 剛，納 濤，等.X線透視下放置鼻空腸營養(yǎng)管的操作技術(shù)及應(yīng)用價(jià)值［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2014，(6).(網(wǎng)絡(luò)優(yōu)先出版)

［15］王建忠，任建安，王革非，等.X線透視下超滑導(dǎo)絲輔助放置鼻空腸營養(yǎng)管的操作技術(shù)［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013，20(2):107-110.

［16］武振明，劉 琪，齊秀恒.數(shù)字減影下經(jīng)鼻胃管及空腸營養(yǎng)管聯(lián)合置入及臨床應(yīng)用［J］.華西醫(yī)學(xué)，2010，25(2):298-300.

［17］孫 利，夏炳濤，蘇向紅.放置螺旋型鼻空腸營養(yǎng)管方法的探討［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2012，44(11):1356-1357.

［18］楊 梅，李丹卉，宋 意，等.三導(dǎo)絲盲視法置入鼻空腸管在重癥胰腺炎患者中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(12):1074-1076.

［19］羅 亮，屠 蘇，張振偉，等.超聲引導(dǎo)下床旁鼻空腸管置入術(shù)在危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(11):1845-1846.